Problem Oriented Medical Record

Nishfullaili Nurun Nisa

201510330311101

Nama : Ny. Painem

Jenis Kelamin : Perempuan
Usia : 54 tahun
Alamat : Dampit
Pekerjaan : Ibu rumah tangga
Tanggal periksa : 13-05-2019

CLUE AND CUE PROBLEM LIST PLANNING

DATA BASE INITIAL DIAGNOSIS THERAPY MONITORING EDUCATION
DX
Ny. Painem, 54 tahun  Ny. Painem 54  Dyspnea  Ca - - MRS - TTV  Menjelaskan kondisi penyakit
tahun  Ca Mammae - Pasang O2 - Saturasi oksigen kepada px dan keluarga
Keluhan utama : sesak nafas.  Dyspnea Mammae nasal canul - GDS  Menjelaskan kepada px dan
 Ca Mammae  Hiperglike 2liter/pemenit keluarga tentang pemeriksaan
Anamnesis :  Leukositosis mia - IVFD NS 20 yang akan dilakukan
RPS :  Trombositosis tpm  Menjelaskan kepada px
Pasien mengeluh sesak nafas.  Hiperglikemia - Rujuk dankeluarga tentang terapi yang
Terdapat kanker di payudara sebelah spesialis beah akan diberikan
kiri sejak 2 tahun yang lalu. Terasa  Menjelaskan kepada px dan
nyeri cekot-cekot di dada hilang keluarganya tentang komplikasi
timbul. Batu berdahak (+), kaki dan prognosis penyakit
kanan dan kiri tidak bisa digerakkan
sejak 2 minggu yang lalu. Kemudian
di bawa ke RS Ibnu Sina, dirawat 2
hari lalu dirujuk ke RSUD  DM - Insulin
Kanjuruhan. IHT : 22.5 unit

RPD: Hipertensi Insulin Prandial

Total :
RPK: - 13.5 unit
Status Umum : Menggunakan
- KU : Baik insulin short
- Kesadaran : CM, GCS : 456. acting.
- TD : 130/90 mmHg
- N : 110 x/menit Dosis sarapan,
- RR : 23 x/menit makan siang,
- t : 35oC (rectal) makan malam :
- TB : - 4.5 unit
- BB : 45 kg
- kepala : Insulin Basal
a/i/c/d : -/-/-/- Total :
- thoraks : 9 unit dengan
cor : S1 S2 tunggal, murmur (-) insulin long
pulmo : rh (-) wh (-) acting sebelum
- ekstremitas : tidur.
Dbn
-Abdomen : BU (+), soepel (+)
-Genetalia –

Pemeriksaan Laboratorium
Hb : 12,5 g/dl
HCT : 38,0%
Leukosit : 21.200
Trombosit : 782.000
Eritrosit: 4.074.000
GDS : 223 mg/dl
SGOT : 35 U/L
SGPT : 14 U/L
Ureum : 39 mg/dl
Kreatinin : 0,60 ng/dl
GDP : 163 mg/dl
GD2JPP : 260 mg/dl