FORMULIR ISIAN IZIN PEMBUANGAN

LIMBAH CAIR KE LAUT

1.1 INFORMASI UMUM PT PANCA MITRA MULTI PERDANA

1.1.2 Pemohon

1. Nama Pemohon : .............................................................................

2. Jabatan : .............................................................................

3. Alamat : .............................................................................

4. Nomor Telepon/Fax. : .............................................................................

5. Nama Perusahaan : .............................................................................

6. Nama Penanggung Jawab Usaha

dan/atau Kegiatan : .............................................................................

7. Alamat : .............................................................................

8. Nomor Telepon/Fax. : .............................................................................

9. Bidang Usaha : .............................................................................

10. Akte Pendirian : .............................................................................

11. Nomor Persetujuan Prinsip : .............................................................................

12. NPWP : .............................................................................

13. Jenis Produksi : .............................................................................

14. Kapasitas Produksi : .............................................................................

1
1.1.2 Izin dan Dokumen Lingkungan yang telah diperoleh:

Tabel 1
Instansi
No. Nama Izin dan Dokumen Nomor Tanggal Berlaku
Pemberi Izin
1. Dokumen AMDAL/UKL/UPL
2. Izin yang berkaitan dengan
pengelolaan limbah lainnya

1.2 Sumber Air Baku

Tabel 2
No. Nama Sumber Kapasitas Pengambilan Keterangan

1.2.1 Intake
Tabel 3
KOORDINAT
Nomor/
Lintang Bujur Sumber Air Baku
Nama Intake
Derajat Menit Detik Derajat Menit Detik

2. Lampirkan gambar desain struktur fasilitas intake.

1.3 Deskripsi Pengolahan Air Limbah

1.4 Produksi
Untuk menghitung beban air limbah, berdasarkan produk yang dihasilkan
cantumkan data sebagai berikut:
Tabel 4
No. Rata-rata produksi harian
Nama saluran pembuangan/Outfall 1
Nama produk Jumlah Satuan

1.4.1 Lokasi Titik Pembuangan

Terdapat satu titik pembuangan akhir limbah cair PT. PMMP yang dialirkan menuju
badan perairan yang berada sebelah barat industri tepatnya di perairan Selat
Balingau. Letak titik pembuangan limbah cair PT PMMP seperti yag ditampilkan pada
Tabel 5

2
 Tabel 5. Informasi Titik Lokasi Pembuangan (Outfall)

No. Titik Lintang Bujur Kedalaman Badan Air

Pembuangan Derajat Menit Detik Derajat Menit Detik (m) Penerima
Selat
1 3 26 4.03 117 32 21.59 0.5 Balingau

Sumber Limbah
Saluran
Nama proses/ Debit Deskripsi Pengolahan Air Limbah
Pembuangan/Outfall
kegiatan rata-rata

PT PMMP Outfall 1 mᵌ/ jam

3. Jelaskan sistem pembuangan air limbah, apakah bersifat intermiten atau musiman,
dengan mengisi tabel berikut:

Frekuensi Aliran
Nama hari per bulan Debit Total volume
Sumber
Saluran minggu per rata-
Limbah rata maksimum maksimum
Pembuangan tahun bulanan
bulanan harian harian

4. Jangka waktu pembuangan limbah dari : tgl...../bl...../thn....... sampai dengan

tgl...../bln....../thn............
5. Lampirkan gambar desain struktur fasilitas saluran pembuangan (outfall).

1.5 Lokasi Badan Air Penerima (Laut/Estuari)

1. Jelaskan jarak badan air penerima dengan titik pembuangan air limbah
sesuai dengan tabel berikut:

Jarak dari Titik

Pembuangan
No. Peruntukan Laut Limbah Cair (km) Keterangan

1. Kawasan suaka alam laut - -

2. Kawasan konservasi laut - -

3. Taman nasional laut - -

4. Taman wisata alam - -

5. Sempadan pantai - -

3
 6. Kawasan terumbu karang -

7. Kawasan mangrove ~ 15 Kawasan Konservasi

Mangrove dan Bekantan
8. Kawasan padang lamun - -

9. Kawasan budidaya perikanan - -

10. Kawasan pembuatan garam Rakyat - -

- -
11. Kawasan pemijahan dan pembiakan
(Spawning and Nursery)

2. Jika memungkinkan, lampirkan peta yang menggambarkan lokasi saluran

pembuangan (outfall) terhadap peruntukan diatas.

1.6 Karakteristik Air Limbah

1. Untuk kegiatan yang sudah berjalan, lengkapi data karakterisitik air limbah yang
dibuang. Data yang digunakan harus dapat menggambarkan karakteristik fluktuasi
air limbah yang dibuang sesuai dengan tabel berikut:

4
No. Parameter Satuan Minimum Maksimum Rata-rata
FISIK
1. Temperatur oC

2. TDS mg/L
3. TSS mg/L 4 20 16
KIMIA
1. Salinitas PSU
2. pH 6.35 6.79 6.62
3. Besi (Fe) mg/L
4. Mangan (Mn) mg/L
5. Barium (Ba) mg/L
6. Tembaga (Cu) mg/L
7. Seng (Zn) mg/L
8. Krom Heksavalen (Cr6+) mg/L
9. Krom total (Cr) mg/L
10. Kadmium (Cd) mg/L
11. Raksa (Hg) mg/L
12. Timbal (Pb) mg/L
13. Stanum (Sn) mg/L
14. Arsen (As) mg/L
15. Selenium (Se) mg/L
16. Nikel (Ni) mg/L
17. Kobalt (Co) mg/L
18. Sulfida (H2S) mg/L
19. Fluorida (F) mg/L
20. KlorinBebas (Cl2) mg/L 0.001 0.001 0.002
21. Amonia Bebas (NH3-N) mg/L 0.001 5.81 2.92
22. Nitrat (NO3-N) mg/L
23. Nitrit (NO2-N) mg/L
24. BOD 5 mg/L 10.03 94.08 67.00
25. COD mg/L
26. Fenol mg/L
27. Minyak Nabati mg/L
28. Minyak Mineral mg/L
29. Radioaktivitas

2. Jika terdapat parameter-parameter lain yang dapat mempengaruhi secara

signifikan kualitas air, flora, fauna laut serta kesehatan manusia yang tidak diatur
pada tabel tersebut, sebutkan parameter-parameter tersebut, jelaskan
kuantitasnya dalam air limbah dan dampak yang dapat ditimbulkannya.

5
 3. Untuk unit pengolahan yang pada saat proses perizinan masih dalam tahap
konstruksi, jelaskan karakteristik air limbah yang akan dibuang berdasarkan
spesifikasi alat yang digunakan atau informasi lain yang relevan dan dapat
dipercaya.

1.7 RONA AWAL BADAN AIR (LAUT/ESTUARI)

Jelaskan dan lengkapi informasi tentang kondisi lingkungan perairan tempat pengambilan
dan pembuangan limbah.

A. Karakteristik Kimia

Lampirkan data kualitas air laut dengan parameter seperti tercantum pada tabel di
bawah ini. Data yang disampaikan harus dapat memberikan gambaran tentang kualitas
air laut disekitar intake, outlet dan satu titik kontrol. Titik kontrol adalah titik
pemantauan yang mewakili kondisi kualitas air laut yang tidak terpengaruh oleh
aktifitas kegiatan dari perusahaan yang mengajukan ijin. Data kualitas air tambahan
juga dapat diambil pada titik-titik yang potensial untuk digunakan sebagai titik
pemantauan pada saat dilakukan pembuangan air limbah.

Hasil
Baku
No Parameter Satuan
Mutu
ST 1 ST 2 ST 3

Parameter Fisika
1 Kecerahan m >5 - - -
Tidak Tidak Tidak
2 Bau - Alami
Berbau Berbau Berbau
3 TSS mg/l <80 25 2 2
4 Sampah - - - - -
5 Suhu 0 C 28-32 27,6 29.0 29.4
6 Lapisan Minyak - - - - -
Parameter Kimia
1 pH - 7,0-8.5 7.87 7.93 8.06
2 Salinitas ‰ Alami 25 24 24
3 Dissolved Oxygen (DO) mg/l - 4.0 4.6 4.2
Biochemical Oxygen Demand
4 mg/l 20 6.0 5.0 5.0
(BOD5)
5 Total Amonium (NH3-N) mg/l 0,3 <0.01 <0.01 <0.01
6 Fosfat (PO4-P) mg/l 0,015 <0.01 <0.01 <0.01
7 Nitrat (NO3-N) mg/l 0,008 0.5 0.4 0.4
8 Sulfida (H2S) mg/l 0,01 0.02 <0.02 <0.02
9 Total Fenol Solution mg/l 0,002 <0.001 <0.001 <0.001
10 Surfaktan detergen (MBAS) mg/l 1 <0.03 <0.03 <0.03
11 Minyak dan Lemak mg/l 1 <1.8 <1.8 <1.8
12 Air Raksa (Hg) mg/l 0.001 <0.0005 <0.0005 <0.0005
13 Kadmium (Cd) mg/l 0.001 <0.0005 <0.0005 <0.0005
14 Tembaga (Cu) mg/l 0,008 <0.0005 <0.0005 <0.0005
15 Timbal (Pb) mg/l 0,008 <0.005 <0.005 <0.005
Seng (Zn) <0.0005 <0.0005
16 mg/l 0,05 <0.0005

1
 Hasil
Baku
No Parameter Satuan
Mutu
ST 1 ST 2 ST 3

Parameter Biologi
Jml/100
1 Total Coliform 1000 910 840 910
ml