DATA SASARAN PROGRAM KB

TAHUN : 2016
DESA :
PUSKESMAS : PANGGUL
KECAMATAN : PANGGUL N
KABUPATEN : TRENGGALEK o
.

JUMLAH SASARAN
No DESA PENDUDUK
PUS BULIN

01 GAYAM
02 PANGGUL
03 WONOCOYO
04 NGLEBENG
05 NGRENCAK
06 BANJAR
07 NGRAMBINGAN
08 BESUKI
09 TERBIS
10 KARANGTENGAH

PUSKESMAS PANGGUL 0 0 0
 DATA SASARAN PROGRAM KB

TAHUN : 2016
DESA :
PUSKESMAS : PANGGUL
KECAMATAN : PANGGUL N
KABUPATEN : TRENGGALEK o
.

JUMLAH SASARAN
No DESA PENDUDUK
PUS BULIN PUS GAKIN

01 GAYAM
02 PANGGUL
03 WONOCOYO
04 NGLEBENG
05 NGRENCAK
06 BANJAR
07 NGRAMBINGAN
08 BESUKI
09 TERBIS
10 KARANGTENGAH

PUSKESMAS PANGGUL 0 0 0 0
 DATA SASARAN PROGRAM
DATA SASARAN
KB PROGRAM KB

TAHUN : 2016
DESA :
PUSKESMAS : PANGGUL
KECAMATAN : PANGGUL N
KABUPATEN : TRENGGALEK o
.

JUMLAH SASARAN SASARAN

No DESA PENDUDUK
PUS BULIN PUS 4T

01 GAYAM
02 PANGGUL
03 WONOCOYO
04 NGLEBENG
05 NGRENCAK
06 BANJAR
07 NGRAMBINGAN
08 BESUKI
09 TERBIS
10 KARANGTENGAH

PUSKESMAS PANGGUL 0 0 0 0
 DATA SASARAN PROGRAM KB DATA SASARAN PROGRAM KB

TAHUN : 2016
DESA :
USKESMAS : PANGGUL
KECAMATAN : PANGGUL N
KABUPATEN : TRENGGALEK o
.

JUMLAH SASARAN SASARAN

No DESA PENDUDUK PUS ALKI (Anemia/LILA <23,5
PUS BULIN
cm/Peny.Kronis/IMS)
01 GAYAM
02 PANGGUL
03 WONOCOYO
04 NGLEBENG
05 NGRENCAK
06 BANJAR
07 NGRAMBINGAN
08 BESUKI
09 TERBIS
10 KARANGTENGAH

PUSKESMAS PANGGUL 0 0 0 0
 LAPORAN BULANAN KB

Bulan : JANUARI Tahun : 2016 DSOG :

Polindes : Jml Penduduk : 0 Dokter :
Desa : JMl PUS : 0 Bidan :
Puskesmas : PANGGUL Jml Kader : Perawat :
Kabupaten : TRENGGALEK Jumlah Posyandu : 53
Jumlah Pustu : PUS dengan istri ( yang belum ber KB )
Jumlah DPS : - Umur < 20 tahun : - Anak terkecil < 2 tahun :
Jumlah BPS : - Umur > 35 tahun : - Anak > 3 orang :

I. HASIL KEGIATAN PELAYANAN KB

GAYAM PANGGUL WONOCOYO NGLEBENG NGRENCAK BANJAR NGRAMBINGAN BESUKI TERBIS KARANGTENGAH
NO KEGIATAN unit unit unit unit unit unit unit unit unit unit unit unit unit unit unit unit unit unit unit unit
Pmth Swst Pmth Swst Pmth Swst Pmth Swst Pmth Swst Pmth Swst Pmth Swst Pmth Swst Pmth Swst Pmth Swst
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22
1 Pelayanan Akseptor KB Baru
IUD
MOP
MOW
INPLANT
SUNTIK
PIL
KONDOM
Jumlah 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2 Peserta KB Aktif
IUD
MOP
MOW
INPLANT
SUNTIK
PIL
KONDOM
Jumlah 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
3 Peserta KB aktif di bina
( sesuai regester medis KB )
IUD
MOP
MOW
INPLANT
SUNTIK
PIL
 KONDOM
Jumlah 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
4 Pelayanan Aks. KB Baru GAKIN
IUD
MOP
MOW
INPLANT
SUNTIK
PIL
KONDOM
Jumlah 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
5 Peserta KB aktif GAKIN
IUD
MOP
MOW
INPLANT
SUNTIK
PIL
KONDOM
Jumlah 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
6 Peserta KB Drop Out GAKIN
IUD
MOP
MOW
INPLANT
SUNTIK
PIL
KONDOM
Jumlah 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
7 Pelayanan Aks. KB Baru 4T
IUD
MOP
MOW
INPLANT
SUNTIK
PIL
KONDOM
Jumlah 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
8 Peserta KB aktif 4T
IUD
MOP
MOW
INPLANT
SUNTIK
PIL
KONDOM
Jumlah 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
9 Peserta KB Drop Out 4T
IUD
MOP
MOW
INPLANT
SUNTIK
PIL
 KONDOM
Jumlah 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
10 Peserta KB Baru Peny. Kronis
IUD
MOP
MOW
INPLANT
SUNTIK
PIL
KONDOM
Jumlah 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
11 Peserta KB aktif Peny. Kronis
IUD
MOP
MOW
INPLANT
SUNTIK
PIL
KONDOM
Jumlah 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
12 Peserta KB Drop Out Peny. Kronis
IUD
MOP
MOW
INPLANT
SUNTIK
PIL
KONDOM
Jumlah 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
13 Peserta KB Pasca Persalinan
IUD
MOP
MOW
INPLANT
SUNTIK
PIL
KONDOM
Jumlah 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
14 PESERTA KB DROP OUT
KARENA
A..IUD
a. Ingin hamil
b. Medis
c. Menopause
d. Mati
e. Cerai
f. Pindah
Jml D.O metode IUD 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
B.MOP
a. Ingin punya anak lagi
b. Medis
c. Cerai
d. Pindah
e. Mati
Jml D.O metode MOP 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
C.MOW
a. Ingin hamil
b. Medis
c. Menopause
d. Mati
e. Cerai
f. Pindah
Jml D.O metode MOW 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
D.IMPLANT
a. Ingin hamil
b. Medis
c. Menopause
d. Mati
e. Cerai
f. Pindah
Jml D.O metode Implant 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
E.SUNTIK
 a. Ingin hamil
b. Medis
c. Menopause
d. Mati
e. Cerai
f. Pindah
Jml D.O metode Suntik 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
F.PIL
a. Ingin hamil
b. Medis
c. Menopause
d. Mati
e. Cerai
f. Pindah
Jml D.O metode PIL 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
 G.KONDOM
a. Ingin hamil
b. Medis
c. Menopause
d. Mati
e. Cerai
f. Pindah
JUMLAH D.O Metode Kondo 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
15 GANTI CARA / METODE
IUD
MOP
MOW
INPLANT
SUNTIK
PIL
KONDOM
Jml Ganti Cara IUD 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
INPLANT
IUD
MOP
MOW
SUNTIK
PIL
KONDOM
Jml Ganti Cara INPLANT 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
SUNTIK
IUD
MOP
MOW
INPLANT
PIL
KONDOM
Jml Ganti Cara SUNTIK 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
PIL
IUD
MOP
MOW
INPLANT
SUNTIK
KONDOM
Jml Ganti Cara PIL 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
KONDOM
IUD
MOP
MOW
INPLANT
SUNTIK
PIL
Jml Ganti Cara KONDOM 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
16 JUMLAH KASUS KEGAGALAN
a. IUD
b. MOP
c. MOW
d. Implant
e. Suntik
f. Pil
g. Kondom
JUMLAH KEGAGALAN 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
17 JUMLAH KASUS EFEK SAMPING DARI
A.IUD
a. Perdarahan
b. Infeksi
c. fluor albus
d. Nyeri perut
e. Erosi
f. Expulsi
JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
B.MOP
a. Nyeri tempat insisi
b. reaksi alergi anestesi
JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
C..MOW
a.. Nyeri tempat insisi
b. reaksi alergi anestesi
JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
D.IMPLAN
a. Spooting
b. Amenorhe
c. Pusing sakit kepala
d. Mual / muntah
e. Perubahan BB
f. Tekanan darah meningkat
g. Nyeri tempat insisi
JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
E.SUNTIK
a. Spooting
b. Amenorhe
c. Pusing sakit kepala
d. Mual / muntah
e. Perubahan BB
f. Tekanan darah meningkat
JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
F.PIL
a. Spooting
b. Amenorhe
c. Pusing sakit kepala
d. Mual / muntah
e. Perubahan BB
f. Jerawat
g. Cloasma
f. Tekanan darah meningkat
JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
G.KONDOM
a.Kondom rusak/robek/ bocor
b. Iritasi lokal pada penis/
reaksi alergi
c. Mengurangi kenikmatan
bersanggama
d. Iritasi vagina
JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
18 JUMLAH KASUS KOMPLIKASI DARI
A.IUD
a. Perdarahan
b. Infeksi
c. Fluor Albus
d. Perforasi
e. Ekspulsi
JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
B.MOP
a. Perdarahan
b. Hematoma
c.Infeksi
d. granuloma sperma
e. gangguan psikis
JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
C.MOW
a. Infeksi pada luka
b. Perforasi rahim
c. Perlukaan kandung kencing
d.perdarahan mesosalping
e.perlukaan usus
JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
D.IMPLAN
a. Perdarahan
b. Infeksi / Abses
c. Ekspulsi
JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
E.SUNTIK
a. Perdarahan
b. Infeksi / Abses
JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
F.PIL
a. Perdarahan
JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
TOTAL KOMPLIKASI 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
19 JML KASUS KOMPLIKASI DIRUJUK
20 JUMLAH ORANG YANG MENGALAMI
a. Efek samping 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
b. Komplikasi 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
21 Jumlah Kasus yang di AMP KB
A. Puskesmas :
- Kegagalan
 - Komplikasi
B. RUMAH SAKIT
- Kegagalan
- Komplikasi
C. KABUPATEN
- Kegagalan
- Komplikasi
22 Jumlah Tempat pelayanan yang
melaksanakan pelayanan
kontrasepsi darurat
- Jumlah yang melapor
- Jumlah kasus yang diberi
pelayanan Kontrasepsi Darurat
a. Kasus perkosaan
 b. Kasus karena kesalahan dlm
pemakaian kontrasepsi ( mis :
kondom bocor, terlambat suntik,
lupa minum pil dll )
c. Tdk menggunakan kontrasepsi
23 Jumlah & Jenis Kontrasepsi Darurat
- Pil
- IUD
24 Jumlah Infertil yang ada
- Jumlah Infertil yang ditangani
- Jumlah Infertil yang dirujuk

II. HASIL KEGIATAN DETEKSI DINI KANKER SERVIKS DAN PAYUDARA

A. Hasil Kegiatan Deteksi Dini Kanker Serviks
GAYAM PANGGUL WONOCOYO NGLEBENG NGRENCAK BANJAR NGRAMBINGAN BESUKI TERBIS KARANGTENGAH
NO KEGIATAN unit unit unit unit unit unit unit unit unit unit unit unit unit unit unit unit unit unit unit unit
Pmth Swst Pmth Swst Pmth Swst Pmth Swst Pmth Swst Pmth Swst Pmth Swst Pmth Swst Pmth Swst Pmth Swst
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22
1
1 Jumlah Kasus yang diambil sediaan
PAP SMEAR
2 Jumlah kasus yang dirujuk
3 Jumlah Kasus ( dirinci per umur )
a. < 35 tahun
b.35 - 49 tahun
c.> 49 tahun
d.Umur kawin <20 tahun
e.Jumlah anak >3 tahun
4 Hasil pemeriksaan inspekulo
a.Normal
b.Keganasan
c.Keputihan
d.Erosi
5 Hasil pemeriksaan Mikroskopis
Sesuai dengan hasil klasifikasi Lab :
a.Klas I
b.Klas II
c.Klas III
d.Klas IV
6 Hasil Pemeriksaan IVA
a. IVA Negatif
b. IVA Positif
c. IVA Positif dan kanker invasif
B. Hasil Kegiatan Deteksi Dini Kanker Payudara
GAYAM PANGGUL WONOCOYO NGLEBENG NGRENCAK BANJAR NGRAMBINGAN BESUKI TERBIS KARANGTENGAH
NO KEGIATAN unit unit unit unit unit unit unit unit unit unit unit unit unit unit unit unit unit unit unit unit
Pmth Swst Pmth Swst Pmth Swst Pmth Swst Pmth Swst Pmth Swst Pmth Swst Pmth Swst Pmth Swst Pmth Swst
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22
1 Jumlah kasus Payudara yang
ditangani
2
Jumlah kasus Payudara yang dirujuk
3 Jumlah Kasus ( dirinci per umur )
a. < 35 tahun
b.35 - 49 tahun
c.> 49 tahun
4 Hasil Pemeriksaan Fisik
a. Normal
b. Kemungkinan kelainan jinak
b. Kemungkinan kelainan ganas
Bulan
Polindes
Desa
Puskesmas
Kabupaten
Jumlah Pustu
Jumlah DPS
Jumlah BPS

I. HASIL KEGIATAN PELAYANAN KB

PANGGUL
NO KEGIATAN unit unit unit unit unit unit
Pmth Swst Pmth Swst Pmth Swst
1 2 23 24 25 26 27 28
1 Pelayanan Akseptor KB Baru
IUD 0 0
MOP 0 0
MOW 0 0
INPLANT 0 0
SUNTIK 0 0
PIL 0 0
KONDOM 0 0
Jumlah 0 0
2 Peserta KB Aktif
IUD 0 0
MOP 0 0
MOW 0 0
INPLANT 0 0
SUNTIK 0 0
PIL 0 0
KONDOM 0 0
Jumlah 0 0
3 Peserta KB aktif di bina
( sesuai regester medis KB )
IUD 0 0
MOP 0 0
MOW 0 0
INPLANT 0 0
SUNTIK 0 0
PIL 0 0
 KONDOM 0 0
Jumlah 0 0
4 Pelayanan Aks. KB Baru GAKIN
IUD 0 0
MOP 0 0
MOW 0 0
INPLANT 0 0
SUNTIK 0 0
PIL 0 0
KONDOM 0 0
Jumlah 0 0
5 Peserta KB aktif GAKIN
IUD 0 0
MOP 0 0
MOW 0 0
INPLANT 0 0
SUNTIK 0 0
PIL 0 0
KONDOM 0 0
Jumlah 0 0
6 Peserta KB Drop Out GAKIN
IUD 0 0
MOP 0 0
MOW 0 0
INPLANT 0 0
SUNTIK 0 0
PIL 0 0
KONDOM 0 0
Jumlah 0 0
7 Pelayanan Aks. KB Baru 4T
IUD 0 0
MOP 0 0
MOW 0 0
INPLANT 0 0
SUNTIK 0 0
PIL 0 0
KONDOM 0 0
Jumlah 0 0
8 Peserta KB aktif 4T
IUD 0 0
MOP 0 0
MOW 0 0
INPLANT 0 0
SUNTIK 0 0
PIL 0 0
KONDOM 0 0
Jumlah 0 0
9 Peserta KB Drop Out 4T
IUD 0 0
MOP 0 0
MOW 0 0
INPLANT 0 0
SUNTIK 0 0
PIL 0 0
 KONDOM 0 0
Jumlah 0 0
10 Peserta KB Baru Peny. Kronis
IUD 0 0
MOP 0 0
MOW 0 0
INPLANT 0 0
SUNTIK 0 0
PIL 0 0
KONDOM 0 0
Jumlah 0 0
11 Peserta KB aktif Peny. Kronis
IUD 0 0
MOP 0 0
MOW 0 0
INPLANT 0 0
SUNTIK 0 0
PIL 0 0
KONDOM 0 0
Jumlah 0 0
12 Peserta KB Drop Out Peny. Kronis
IUD 0 0
MOP 0 0
MOW 0 0
INPLANT 0 0
SUNTIK 0 0
PIL 0 0
KONDOM 0 0
Jumlah 0 0
13 Peserta KB Pasca Persalinan
IUD 0 0
MOP 0 0
MOW 0 0
INPLANT 0 0
SUNTIK 0 0
PIL 0 0
KONDOM 0 0
Jumlah 0 0
14 PESERTA KB DROP OUT
KARENA
A..IUD
a. Ingin hamil 0 0
b. Medis 0 0
c. Menopause 0 0
d. Mati 0 0
e. Cerai 0 0
f. Pindah 0 0
Jml D.O metode IUD 0 0
B.MOP
a. Ingin punya anak lagi 0 0
b. Medis 0 0
c. Cerai 0 0
d. Pindah 0 0
e. Mati 0 0
Jml D.O metode MOP 0 0
C.MOW
a. Ingin hamil 0 0
b. Medis 0 0
c. Menopause 0 0
d. Mati 0 0
e. Cerai 0 0
f. Pindah 0 0
Jml D.O metode MOW 0 0
D.IMPLANT
a. Ingin hamil 0 0
b. Medis 0 0
c. Menopause 0 0
d. Mati 0 0
e. Cerai 0 0
f. Pindah 0 0
Jml D.O metode Implant 0 0
E.SUNTIK
 a. Ingin hamil 0 0
b. Medis 0 0
c. Menopause 0 0
d. Mati 0 0
e. Cerai 0 0
f. Pindah 0 0
Jml D.O metode Suntik 0 0
F.PIL
a. Ingin hamil 0 0
b. Medis 0 0
c. Menopause 0 0
d. Mati 0 0
e. Cerai 0 0
f. Pindah 0 0
Jml D.O metode PIL 0 0
 G.KONDOM
a. Ingin hamil 0 0
b. Medis 0 0
c. Menopause 0 0
d. Mati 0 0
e. Cerai 0 0
f. Pindah 0 0
JUMLAH D.O Metode Kondo 0 0
15 GANTI CARA / METODE
IUD
MOP 0 0
MOW 0 0
INPLANT 0 0
SUNTIK 0 0
PIL 0 0
KONDOM 0 0
Jml Ganti Cara IUD 0 0
INPLANT
IUD 0 0
MOP 0 0
MOW 0 0
SUNTIK 0 0
PIL 0 0
KONDOM 0 0
Jml Ganti Cara INPLANT 0 0
SUNTIK
IUD 0 0
MOP 0 0
MOW 0 0
INPLANT 0 0
PIL 0 0
KONDOM 0 0
Jml Ganti Cara SUNTIK 0 0
PIL
IUD 0 0
MOP 0 0
MOW 0 0
INPLANT 0 0
SUNTIK 0 0
KONDOM 0 0
Jml Ganti Cara PIL 0 0
KONDOM
IUD 0 0
MOP 0 0
MOW 0 0
INPLANT 0 0
SUNTIK 0 0
PIL 0 0
Jml Ganti Cara KONDOM 0 0
16 JUMLAH KASUS KEGAGALAN
a. IUD 0 0
b. MOP 0 0
c. MOW 0 0
d. Implant 0 0
e. Suntik 0 0
f. Pil 0 0
g. Kondom 0 0
JUMLAH KEGAGALAN 0 0
17 JUMLAH KASUS EFEK SAMPING DARI
A.IUD
a. Perdarahan 0 0
b. Infeksi 0 0
c. fluor albus 0 0
d. Nyeri perut 0 0
e. Erosi 0 0
f. Expulsi 0 0
JUMLAH 0 0
B.MOP
a. Nyeri tempat insisi 0 0
b. reaksi alergi anestesi 0 0
JUMLAH 0 0
C..MOW
a.. Nyeri tempat insisi 0 0
b. reaksi alergi anestesi 0 0
JUMLAH 0 0
D.IMPLAN
a. Spooting 0 0
b. Amenorhe 0 0
c. Pusing sakit kepala 0 0
d. Mual / muntah 0 0
e. Perubahan BB 0 0
f. Tekanan darah meningkat 0 0
g. Nyeri tempat insisi 0 0
JUMLAH 0 0
E.SUNTIK
a. Spooting 0 0
b. Amenorhe 0 0
c. Pusing sakit kepala 0 0
d. Mual / muntah 0 0
e. Perubahan BB 0 0
f. Tekanan darah meningkat 0 0
JUMLAH 0 0
F.PIL
a. Spooting 0 0
b. Amenorhe 0 0
c. Pusing sakit kepala 0 0
d. Mual / muntah 0 0
e. Perubahan BB 0 0
f. Jerawat 0 0
g. Cloasma 0 0
f. Tekanan darah meningkat 0 0
JUMLAH 0 0
G.KONDOM
a.Kondom rusak/robek/ bocor 0 0
b. Iritasi lokal pada penis/ 0 0
reaksi alergi
c. Mengurangi kenikmatan 0 0
bersanggama
d. Iritasi vagina 0 0
JUMLAH 0 0
18 JUMLAH KASUS KOMPLIKASI DARI
A.IUD
a. Perdarahan 0 0
b. Infeksi 0 0
c. Fluor Albus 0 0
d. Perforasi 0 0
e. Ekspulsi 0 0
JUMLAH 0 0
B.MOP
a. Perdarahan 0 0
b. Hematoma 0 0
c.Infeksi 0 0
d. granuloma sperma 0 0
e. gangguan psikis 0 0
JUMLAH 0 0
C.MOW
a. Infeksi pada luka 0 0
b. Perforasi rahim 0 0
c. Perlukaan kandung kencing 0 0
d.perdarahan mesosalping 0 0
e.perlukaan usus 0 0
JUMLAH 0 0
D.IMPLAN
a. Perdarahan 0 0
b. Infeksi / Abses 0 0
c. Ekspulsi 0 0
JUMLAH 0 0
E.SUNTIK
a. Perdarahan 0 0
b. Infeksi / Abses 0 0
JUMLAH 0 0
F.PIL
a. Perdarahan 0 0
JUMLAH 0 0
TOTAL KOMPLIKASI 0 0
19 JML KASUS KOMPLIKASI DIRUJUK 0 0
20 JUMLAH ORANG YANG MENGALAMI
a. Efek samping 0 0
b. Komplikasi 0 0
JUMLAH 0 0
21 Jumlah Kasus yang di AMP KB
A. Puskesmas : 0 0
- Kegagalan 0 0
 - Komplikasi 0 0
B. RUMAH SAKIT
- Kegagalan 0 0
- Komplikasi 0 0
C. KABUPATEN
- Kegagalan 0 0
- Komplikasi 0 0
22 Jumlah Tempat pelayanan yang
melaksanakan pelayanan
kontrasepsi darurat
- Jumlah yang melapor 0 0
- Jumlah kasus yang diberi
pelayanan Kontrasepsi Darurat
a. Kasus perkosaan 0 0
 b. Kasus karena kesalahan dlm 0 0
pemakaian kontrasepsi ( mis :
kondom bocor, terlambat suntik,
lupa minum pil dll )
c. Tdk menggunakan kontrasepsi 0 0
23 Jumlah & Jenis Kontrasepsi Darurat
- Pil 0 0
- IUD 0 0
24 Jumlah Infertil yang ada
- Jumlah Infertil yang ditangani 0 0
- Jumlah Infertil yang dirujuk 0 0

II. HASIL KEGIATAN DETEKSI DINI KANKER SERVIKS DAN PAYUDARA

A. Hasil Kegiatan Deteksi Dini Kanker Serviks
TOTAL
NO KEGIATAN unit unit unit unit unit unit
Pmth Swst Pmth Swst Pmth Swst
1 2 23 24 25 26 27 28
1
1 Jumlah Kasus yang diambil sediaan 0 0
PAP SMEAR
2 Jumlah kasus yang dirujuk 0 0
3 Jumlah Kasus ( dirinci per umur )
a. < 35 tahun 0 0
b.35 - 49 tahun 0 0
c.> 49 tahun 0 0
d.Umur kawin <20 tahun 0 0
e.Jumlah anak >3 tahun 0 0
4 Hasil pemeriksaan inspekulo
a.Normal 0 0
b.Keganasan 0 0
c.Keputihan 0 0
d.Erosi 0 0
5 Hasil pemeriksaan Mikroskopis
Sesuai dengan hasil klasifikasi Lab :
a.Klas I 0 0
b.Klas II 0 0
c.Klas III 0 0
d.Klas IV 0 0
6 Hasil Pemeriksaan IVA
a. IVA Negatif 0 0
b. IVA Positif 0 0
c. IVA Positif dan kanker invasif 0 0
B. Hasil Kegiatan Deteksi Dini Kanker Payudara
TOTAL
NO KEGIATAN unit unit unit unit unit unit
Pmth Swst Pmth Swst Pmth Swst
1 2 23 24 25 26 27 28
1 Jumlah kasus Payudara yang 0 0
ditangani
2 0 0
Jumlah kasus Payudara yang dirujuk
3 Jumlah Kasus ( dirinci per umur )
a. < 35 tahun 0 0
b.35 - 49 tahun 0 0
c.> 49 tahun 0 0
4 Hasil Pemeriksaan Fisik
a. Normal 0 0
b. Kemungkinan kelainan jinak 0 0
b. Kemungkinan kelainan ganas 0 0
III. PERSEDIAAN ALAT KONTRASEPSI

GAYAM PANGGUL WONOCOYO NGLEBENG NGRENCAK

NO PERSEDIAAN ALOKON stok Pene Penggu Sisa stok Pene Penggu Sisa stok Pene Penggu Sisa stok Pene Penggu Sisa stok Pene
awal rimaan naan awal rimaan naan awal rimaan naan awal rimaan naan awal rimaan
OBAT
1 Suntikan (Vial) 3 bulanan 0 0 0 0
2 Suntikan ( Vial ) 1 bulanan 0 0 0 0
3 Pil (strip) 0 0 0 0
4 Obat Vaginal (biji) 0 0 0 0
ALAT
1 IUD (biji) 0 0 0 0
2 Implan (Set) 0 0 0 0
3 Implanon (set) 0 0 0 0
4 Indoplan (set) 0 0 0 0
5 Kondom (lusin) 0 0 0 0
III. PERSEDIAAN ALAT KONTRASEPSI
NGRENCAK
NO PERSEDIAAN ALOKON
OBAT
1 Suntikan (Vial) 3 bulanan
2 Suntikan ( Vial ) 1 bulanan
3 Pil (strip)
4 Obat Vaginal (biji)
ALAT
1 IUD (biji)
2 Implan (Set)
3 Implanon (set)
4 Indoplan (set)
5 Kondom (lusin)
BANJAR
Penggu Sisa stok Pene Penggu Sisa
naan awal rimaan naan
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
III. PERSEDIAAN ALAT KONTRASEPSI

NGRAMBINGAN BESUKI TERBIS KARANGTENGAH

NO PERSEDIAAN ALOKON stok Pene Penggu Sisa stok Pene Penggu Sisa stok Pene Penggu Sisa stok Pene Penggu Sisa stok Pene Penggu Sisa stok
awal rimaan naan awal rimaan naan awal rimaan naan awal rimaan naan awal rimaan naan awal
OBAT
1 Suntikan (Vial) 3 bulanan 0 0 0 0 0
2 Suntikan ( Vial ) 1 bulanan 0 0 0 0 0
3 Pil (strip) 0 0 0 0 0
4 Obat Vaginal (biji) 0 0 0 0 0
ALAT
1 IUD (biji) 0 0 0 0 0
2 Implan (Set) 0 0 0 0 0
3 Implanon (set) 0 0 0 0 0
4 Indoplan (set) 0 0 0 0 0
5 Kondom (lusin) 0 0 0 0 0
III. PERSEDIAAN ALAT KONTRASEPSI

Total
NO PERSEDIAAN ALOKON Pene Penggu Sisa stok Pene Penggu Sisa
rimaan naan awal rimaan naan
OBAT
1 Suntikan (Vial) 3 bulanan 0 0 0 0 0
2 Suntikan ( Vial ) 1 bulanan 0 0 0 0 0
3 Pil (strip) 0 0 0 0 0
4 Obat Vaginal (biji) 0 0 0 0 0
ALAT
1 IUD (biji) 0 0 0 0 0
2 Implan (Set) 0 0 0 0 0
3 Implanon (set) 0 0 0 0 0
4 Indoplan (set) 0 0 0 0 0
5 Kondom (lusin) 0 0 0 0 0
 LAPORAN BULANAN KB

Bulan : PEBRUARI Tahun : 2016 DSOG :

Polindes : Jml Penduduk : 0 Dokter :
Desa : JMl PUS : 0 Bidan :
Puskesmas : PANGGUL Jml Kader : Perawat :
Kabupaten : TRENGGALEK Jumlah Posyandu : 53
Jumlah Pustu : PUS dengan istri ( yang belum ber KB )
Jumlah DPS : - Umur < 20 tahun : - Anak terkecil < 2 tahun :
Jumlah BPS : - Umur > 35 tahun : - Anak > 3 orang :

I. HASIL KEGIATAN PELAYANAN KB

GAYAM PANGGUL WONOCOYO NGLEBENG NGRENCAK BANJAR NGRAMBINGAN BESUKI TERBIS KARANGTENGAH
NO KEGIATAN unit unit unit unit unit unit unit unit unit unit unit unit unit unit unit unit unit unit unit unit
Pmth Swst Pmth Swst Pmth Swst Pmth Swst Pmth Swst Pmth Swst Pmth Swst Pmth Swst Pmth Swst Pmth Swst
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22
1 Pelayanan Akseptor KB Baru
IUD
MOP
MOW
INPLANT
SUNTIK
PIL
KONDOM
Jumlah 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2 Peserta KB Aktif
IUD 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
MOP 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
MOW 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
INPLANT 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
SUNTIK 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
PIL 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
KONDOM 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Jumlah 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
3 Peserta KB aktif di bina
( sesuai regester medis KB )
IUD
MOP
MOW
INPLANT
SUNTIK
PIL
 KONDOM
Jumlah 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
4 Pelayanan Aks. KB Baru GAKIN
IUD
MOP
MOW
INPLANT
SUNTIK
PIL
KONDOM
Jumlah 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
5 Peserta KB aktif GAKIN
IUD 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
MOP 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
MOW 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
INPLANT 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
SUNTIK 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
PIL 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
KONDOM 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Jumlah 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
6 Peserta KB Drop Out GAKIN
IUD
MOP
MOW
INPLANT
SUNTIK
PIL
KONDOM
Jumlah 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
7 Pelayanan Aks. KB Baru 4T
IUD
MOP
MOW
INPLANT
SUNTIK
PIL
KONDOM
Jumlah 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
8 Peserta KB aktif 4T
IUD 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
MOP 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
MOW 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
INPLANT 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
SUNTIK 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
PIL 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
KONDOM 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Jumlah 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
9 Peserta KB Drop Out 4T
IUD
MOP
MOW
INPLANT
SUNTIK
PIL
 KONDOM
Jumlah 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
10 Peserta KB Baru Peny. Kronis
IUD
MOP
MOW
INPLANT
SUNTIK
PIL
KONDOM
Jumlah 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
11 Peserta KB aktif Peny. Kronis
IUD 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
MOP 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
MOW 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
INPLANT 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
SUNTIK 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
PIL 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
KONDOM 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Jumlah 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
12 Peserta KB Drop Out Peny. Kronis
IUD
MOP
MOW
INPLANT
SUNTIK
PIL
KONDOM
Jumlah 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
13 Peserta KB Pasca Persalinan
IUD
MOP
MOW
INPLANT
SUNTIK
PIL
KONDOM
Jumlah 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
14 PESERTA KB DROP OUT
KARENA
A..IUD
a. Ingin hamil
b. Medis
c. Menopause
d. Mati
e. Cerai
f. Pindah
Jml D.O metode IUD 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
B.MOP
a. Ingin punya anak lagi
b. Medis
c. Cerai
d. Pindah
e. Mati
Jml D.O metode MOP 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
C.MOW
a. Ingin hamil
b. Medis
c. Menopause
d. Mati
e. Cerai
f. Pindah
Jml D.O metode MOW 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
D.IMPLANT
a. Ingin hamil
b. Medis
c. Menopause
d. Mati
e. Cerai
f. Pindah
Jml D.O metode Implant 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
E.SUNTIK
 a. Ingin hamil
b. Medis
c. Menopause
d. Mati
e. Cerai
f. Pindah
Jml D.O metode Suntik 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
F.PIL
a. Ingin hamil
b. Medis
c. Menopause
d. Mati
e. Cerai
f. Pindah
Jml D.O metode PIL 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
 G.KONDOM
a. Ingin hamil
b. Medis
c. Menopause
d. Mati
e. Cerai
f. Pindah
JUMLAH D.O Metode Kondo 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
15 GANTI CARA / METODE
IUD
MOP
MOW
INPLANT
SUNTIK
PIL
KONDOM
Jml Ganti Cara IUD 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
INPLANT
IUD
MOP
MOW
SUNTIK
PIL
KONDOM
Jml Ganti Cara INPLANT 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
SUNTIK
IUD
MOP
MOW
INPLANT
PIL
KONDOM
Jml Ganti Cara SUNTIK 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
PIL
IUD
MOP
MOW
INPLANT
SUNTIK
KONDOM
Jml Ganti Cara PIL 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
KONDOM
IUD
MOP
MOW
INPLANT
SUNTIK
PIL
Jml Ganti Cara KONDOM 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
16 JUMLAH KASUS KEGAGALAN
a. IUD
b. MOP
c. MOW
d. Implant
e. Suntik
f. Pil
g. Kondom
JUMLAH KEGAGALAN 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
17 JUMLAH KASUS EFEK SAMPING DARI
A.IUD
a. Perdarahan
b. Infeksi
c. fluor albus
d. Nyeri perut
e. Erosi
f. Expulsi
JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
B.MOP
a. Nyeri tempat insisi
b. reaksi alergi anestesi
JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
C..MOW
a.. Nyeri tempat insisi
b. reaksi alergi anestesi
JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
D.IMPLAN
a. Spooting
b. Amenorhe
c. Pusing sakit kepala
d. Mual / muntah
e. Perubahan BB
f. Tekanan darah meningkat
g. Nyeri tempat insisi
JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
E.SUNTIK
a. Spooting
b. Amenorhe
c. Pusing sakit kepala
d. Mual / muntah
e. Perubahan BB
f. Tekanan darah meningkat
JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
F.PIL
a. Spooting
b. Amenorhe
c. Pusing sakit kepala
d. Mual / muntah
e. Perubahan BB
f. Jerawat
g. Cloasma
f. Tekanan darah meningkat
JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
G.KONDOM
a.Kondom rusak/robek/ bocor
b. Iritasi lokal pada penis/
reaksi alergi
c. Mengurangi kenikmatan
bersanggama
d. Iritasi vagina
JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
18 JUMLAH KASUS KOMPLIKASI DARI
A.IUD
a. Perdarahan
b. Infeksi
c. Fluor Albus
d. Perforasi
e. Ekspulsi
JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
B.MOP
a. Perdarahan
b. Hematoma
c.Infeksi
d. granuloma sperma
e. gangguan psikis
JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
C.MOW
a. Infeksi pada luka
b. Perforasi rahim
c. Perlukaan kandung kencing
d.perdarahan mesosalping
e.perlukaan usus
JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
D.IMPLAN
a. Perdarahan
b. Infeksi / Abses
c. Ekspulsi
JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
E.SUNTIK
a. Perdarahan
b. Infeksi / Abses
JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
F.PIL
a. Perdarahan
JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
TOTAL KOMPLIKASI 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
19 JML KASUS KOMPLIKASI DIRUJUK
20 JUMLAH ORANG YANG MENGALAMI
a. Efek samping 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
b. Komplikasi 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
21 Jumlah Kasus yang di AMP KB
A. Puskesmas :
- Kegagalan
 - Komplikasi
B. RUMAH SAKIT
- Kegagalan
- Komplikasi
C. KABUPATEN
- Kegagalan
- Komplikasi
22 Jumlah Tempat pelayanan yang
melaksanakan pelayanan
kontrasepsi darurat
- Jumlah yang melapor
- Jumlah kasus yang diberi
pelayanan Kontrasepsi Darurat
a. Kasus perkosaan
 b. Kasus karena kesalahan dlm
pemakaian kontrasepsi ( mis :
kondom bocor, terlambat suntik,
lupa minum pil dll )
c. Tdk menggunakan kontrasepsi
23 Jumlah & Jenis Kontrasepsi Darurat
- Pil
- IUD
24 Jumlah Infertil yang ada
- Jumlah Infertil yang ditangani
- Jumlah Infertil yang dirujuk

II. HASIL KEGIATAN DETEKSI DINI KANKER SERVIKS DAN PAYUDARA

A. Hasil Kegiatan Deteksi Dini Kanker Serviks
GAYAM PANGGUL WONOCOYO NGLEBENG NGRENCAK BANJAR NGRAMBINGAN BESUKI TERBIS KARANGTENGAH
NO KEGIATAN unit unit unit unit unit unit unit unit unit unit unit unit unit unit unit unit unit unit unit unit
Pmth Swst Pmth Swst Pmth Swst Pmth Swst Pmth Swst Pmth Swst Pmth Swst Pmth Swst Pmth Swst Pmth Swst
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22
1
1 Jumlah Kasus yang diambil sediaan
PAP SMEAR
2 Jumlah kasus yang dirujuk
3 Jumlah Kasus ( dirinci per umur )
a. < 35 tahun
b.35 - 49 tahun
c.> 49 tahun
d.Umur kawin <20 tahun
e.Jumlah anak >3 tahun
4 Hasil pemeriksaan inspekulo
a.Normal
b.Keganasan
c.Keputihan
d.Erosi
5 Hasil pemeriksaan Mikroskopis
Sesuai dengan hasil klasifikasi Lab :
a.Klas I
b.Klas II
c.Klas III
d.Klas IV
6 Hasil Pemeriksaan IVA
a. IVA Negatif
b. IVA Positif
c. IVA Positif dan kanker invasif
B. Hasil Kegiatan Deteksi Dini Kanker Payudara
GAYAM PANGGUL WONOCOYO NGLEBENG NGRENCAK BANJAR NGRAMBINGAN BESUKI TERBIS KARANGTENGAH
NO KEGIATAN unit unit unit unit unit unit unit unit unit unit unit unit unit unit unit unit unit unit unit unit
Pmth Swst Pmth Swst Pmth Swst Pmth Swst Pmth Swst Pmth Swst Pmth Swst Pmth Swst Pmth Swst Pmth Swst
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22
1 Jumlah kasus Payudara yang
ditangani
2
Jumlah kasus Payudara yang dirujuk
3 Jumlah Kasus ( dirinci per umur )
a. < 35 tahun
b.35 - 49 tahun
c.> 49 tahun
4 Hasil Pemeriksaan Fisik
a. Normal
b. Kemungkinan kelainan jinak
b. Kemungkinan kelainan ganas
 TOTAL
unit unit unit unit unit unit
Pmth Swst Pmth Swst Pmth Swst
23 24 25 26 27 28

0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0

0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0

0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0

0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0

0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0

0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0

0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0

0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0

0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0

0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0

0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0

0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0

0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0

0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0

0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0

0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0

0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0

0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0

0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0

0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0

0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0

0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0

0 0
0 0
0 0

0 0
0 0
0 0

0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0

0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0

0 0
0 0

0 0

0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0

0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0

0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0

0 0
0 0
0 0
0 0

0 0
0 0
0 0

0 0
0 0
0 0
0 0

0 0
0 0
0 0

0 0
0 0
0 0

0 0
0 0

0 0
0 0

0 0

0 0
 0 0

0 0

0 0
0 0

0 0
0 0

TOTAL
unit unit unit unit unit unit
Pmth Swst Pmth Swst Pmth Swst
23 24 25 26 27 28

0 0

0 0

0 0
0 0
0 0
0 0
0 0

0 0
0 0
0 0
0 0

0 0
0 0
0 0
0 0

0 0
0 0
0 0
 TOTAL
unit unit unit unit unit unit
Pmth Swst Pmth Swst Pmth Swst
23 24 25 26 27 28
0 0

0 0

0 0
0 0
0 0

0 0
0 0
0 0
III. PERSEDIAAN ALAT KONTRASEPSI

GAYAM PANGGUL WONOCOYO NGLEBENG NGRENCAK

NO PERSEDIAAN ALOKON
OBAT
1 Suntikan (Vial) 3 bulanan
2 Suntikan ( Vial ) 1 bulanan
3 Pil (strip)
4 Obat Vaginal (biji)
ALAT
1 IUD (biji)
2 Implan (Set)
3 Implanon (set)
4 Indoplan (set)
5 Kondom (lusin)
stok Pene Penggu Sisa stok
awal rimaan naan awal
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
Pene Penggu Sisa stok Pene Penggu Sisa stok Pene Penggu Sisa stok Pene
rimaan naan awal rimaan naan awal rimaan naan awal rimaan
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
GRENCAK BANJAR NGRAMBINGAN
Penggu Sisa stok Pene Penggu Sisa stok Pene Penggu Sisa
naan awal rimaan naan awal rimaan naan

0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0

0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
 BESUKI TERBIS KARANGTENGAH TOTAL
stok Pene Penggu Sisa stok Pene Penggu Sisa stok Pene Penggu Sisa stok Pene Penggu Sisa stok Pene Penggu Sisa stok Pene Penggu Sisa
awal rimaan naan awal rimaan naan awal rimaan naan awal rimaan naan awal rimaan naan awal rimaan naan

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
 LAPORAN BULANAN KB

Bulan : MARET Tahun : 2016 DSOG :

Polindes : Jml Penduduk : 0 Dokter :
Desa : JMl PUS : 0 Bidan :
Puskesmas : PANGGUL Jml Kader : Perawat :
Kabupaten : TRENGGALEK Jumlah Posyandu : 53
Jumlah Pustu : PUS dengan istri ( yang belum ber KB )
Jumlah DPS : - Umur < 20 tahun : - Anak terkecil < 2 tahun :
Jumlah BPS : - Umur > 35 tahun : - Anak > 3 orang :

I. HASIL KEGIATAN PELAYANAN KB

GAYAM PANGGUL WONOCOYO NGLEBENG NGRENCAK BANJAR NGRAMBINGAN BESUKI TERBIS KARANGTENGAH
NO KEGIATAN unit unit unit unit unit unit unit unit unit unit unit unit unit unit unit unit unit unit unit unit
Pmth Swst Pmth Swst Pmth Swst Pmth Swst Pmth Swst Pmth Swst Pmth Swst Pmth Swst Pmth Swst Pmth Swst
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22
1 Pelayanan Akseptor KB Baru
IUD
MOP
MOW
INPLANT
SUNTIK
PIL
KONDOM
Jumlah 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2 Peserta KB Aktif
IUD 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
MOP 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
MOW 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
INPLANT 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
SUNTIK 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
PIL 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
KONDOM 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Jumlah 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
3 Peserta KB aktif di bina
( sesuai regester medis KB )
IUD
MOP
MOW
INPLANT
SUNTIK
PIL
 KONDOM
Jumlah 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
4 Pelayanan Aks. KB Baru GAKIN
IUD
MOP
MOW
INPLANT
SUNTIK
PIL
KONDOM
Jumlah 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
5 Peserta KB aktif GAKIN
IUD 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
MOP 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
MOW 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
INPLANT 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
SUNTIK 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
PIL 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
KONDOM 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Jumlah 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
6 Peserta KB Drop Out GAKIN
IUD
MOP
MOW
INPLANT
SUNTIK
PIL
KONDOM
Jumlah 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
7 Pelayanan Aks. KB Baru 4T
IUD
MOP
MOW
INPLANT
SUNTIK
PIL
KONDOM
Jumlah 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
8 Peserta KB aktif 4T
IUD 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
MOP 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
MOW 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
INPLANT 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
SUNTIK 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
PIL 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
KONDOM 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Jumlah 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
9 Peserta KB Drop Out 4T
IUD
MOP
MOW
INPLANT
SUNTIK
PIL
 KONDOM
Jumlah 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
10 Peserta KB Baru Peny. Kronis
IUD
MOP
MOW
INPLANT
SUNTIK
PIL
KONDOM
Jumlah 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
11 Peserta KB aktif Peny. Kronis
IUD 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
MOP 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
MOW 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
INPLANT 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
SUNTIK 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
PIL 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
KONDOM 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Jumlah 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
12 Peserta KB Drop Out Peny. Kronis
IUD
MOP
MOW
INPLANT
SUNTIK
PIL
KONDOM
Jumlah 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
13 Peserta KB Pasca Persalinan
IUD
MOP
MOW
INPLANT
SUNTIK
PIL
KONDOM
Jumlah 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
14 PESERTA KB DROP OUT
KARENA
A..IUD
a. Ingin hamil
b. Medis
c. Menopause
d. Mati
e. Cerai
f. Pindah
Jml D.O metode IUD 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
B.MOP
a. Ingin punya anak lagi
b. Medis
c. Cerai
d. Pindah
e. Mati
Jml D.O metode MOP 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
C.MOW
a. Ingin hamil
b. Medis
c. Menopause
d. Mati
e. Cerai
f. Pindah
Jml D.O metode MOW 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
D.IMPLANT
a. Ingin hamil
b. Medis
c. Menopause
d. Mati
e. Cerai
f. Pindah
Jml D.O metode Implant 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
E.SUNTIK
 a. Ingin hamil
b. Medis
c. Menopause
d. Mati
e. Cerai
f. Pindah
Jml D.O metode Suntik 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
F.PIL
a. Ingin hamil
b. Medis
c. Menopause
d. Mati
e. Cerai
f. Pindah
Jml D.O metode PIL 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
 G.KONDOM
a. Ingin hamil
b. Medis
c. Menopause
d. Mati
e. Cerai
f. Pindah
JUMLAH D.O Metode Kondo 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
15 GANTI CARA / METODE
IUD
MOP
MOW
INPLANT
SUNTIK
PIL
KONDOM
Jml Ganti Cara IUD 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
INPLANT
IUD
MOP
MOW
SUNTIK
PIL
KONDOM
Jml Ganti Cara INPLANT 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
SUNTIK
IUD
MOP
MOW
INPLANT
PIL
KONDOM
Jml Ganti Cara SUNTIK 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
PIL
IUD
MOP
MOW
INPLANT
SUNTIK
KONDOM
Jml Ganti Cara PIL 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
KONDOM
IUD
MOP
MOW
INPLANT
SUNTIK
PIL
Jml Ganti Cara KONDOM 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
16 JUMLAH KASUS KEGAGALAN
a. IUD
b. MOP
c. MOW
d. Implant
e. Suntik
f. Pil
g. Kondom
JUMLAH KEGAGALAN 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
17 JUMLAH KASUS EFEK SAMPING DARI
A.IUD
a. Perdarahan
b. Infeksi
c. fluor albus
d. Nyeri perut
e. Erosi
f. Expulsi
JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
B.MOP
a. Nyeri tempat insisi
b. reaksi alergi anestesi
JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
C..MOW
a.. Nyeri tempat insisi
b. reaksi alergi anestesi
JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
D.IMPLAN
a. Spooting
b. Amenorhe
c. Pusing sakit kepala
d. Mual / muntah
e. Perubahan BB
f. Tekanan darah meningkat
g. Nyeri tempat insisi
JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
E.SUNTIK
a. Spooting
b. Amenorhe
c. Pusing sakit kepala
d. Mual / muntah
e. Perubahan BB
f. Tekanan darah meningkat
JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
F.PIL
a. Spooting
b. Amenorhe
c. Pusing sakit kepala
d. Mual / muntah
e. Perubahan BB
f. Jerawat
g. Cloasma
f. Tekanan darah meningkat
JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
G.KONDOM
a.Kondom rusak/robek/ bocor
b. Iritasi lokal pada penis/
reaksi alergi
c. Mengurangi kenikmatan
bersanggama
d. Iritasi vagina
JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
18 JUMLAH KASUS KOMPLIKASI DARI
A.IUD
a. Perdarahan
b. Infeksi
c. Fluor Albus
d. Perforasi
e. Ekspulsi
JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
B.MOP
a. Perdarahan
b. Hematoma
c.Infeksi
d. granuloma sperma
e. gangguan psikis
JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
C.MOW
a. Infeksi pada luka
b. Perforasi rahim
c. Perlukaan kandung kencing
d.perdarahan mesosalping
e.perlukaan usus
JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
D.IMPLAN
a. Perdarahan
b. Infeksi / Abses
c. Ekspulsi
JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
E.SUNTIK
a. Perdarahan
b. Infeksi / Abses
JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
F.PIL
a. Perdarahan
JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
TOTAL KOMPLIKASI 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
19 JML KASUS KOMPLIKASI DIRUJUK
20 JUMLAH ORANG YANG MENGALAMI
a. Efek samping 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
b. Komplikasi 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
21 Jumlah Kasus yang di AMP KB
A. Puskesmas :
- Kegagalan
 - Komplikasi
B. RUMAH SAKIT
- Kegagalan
- Komplikasi
C. KABUPATEN
- Kegagalan
- Komplikasi
22 Jumlah Tempat pelayanan yang
melaksanakan pelayanan
kontrasepsi darurat
- Jumlah yang melapor
- Jumlah kasus yang diberi
pelayanan Kontrasepsi Darurat
a. Kasus perkosaan
 b. Kasus karena kesalahan dlm
pemakaian kontrasepsi ( mis :
kondom bocor, terlambat suntik,
lupa minum pil dll )
c. Tdk menggunakan kontrasepsi
23 Jumlah & Jenis Kontrasepsi Darurat
- Pil
- IUD
24 Jumlah Infertil yang ada
- Jumlah Infertil yang ditangani
- Jumlah Infertil yang dirujuk

II. HASIL KEGIATAN DETEKSI DINI KANKER SERVIKS DAN PAYUDARA

A. Hasil Kegiatan Deteksi Dini Kanker Serviks
GAYAM PANGGUL WONOCOYO NGLEBENG NGRENCAK BANJAR NGRAMBINGAN BESUKI TERBIS KARANGTENGAH
NO KEGIATAN unit unit unit unit unit unit unit unit unit unit unit unit unit unit unit unit unit unit unit unit
Pmth Swst Pmth Swst Pmth Swst Pmth Swst Pmth Swst Pmth Swst Pmth Swst Pmth Swst Pmth Swst Pmth Swst
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22
1
1 Jumlah Kasus yang diambil sediaan
PAP SMEAR
2 Jumlah kasus yang dirujuk
3 Jumlah Kasus ( dirinci per umur )
a. < 35 tahun
b.35 - 49 tahun
c.> 49 tahun
d.Umur kawin <20 tahun
e.Jumlah anak >3 tahun
4 Hasil pemeriksaan inspekulo
a.Normal
b.Keganasan
c.Keputihan
d.Erosi
5 Hasil pemeriksaan Mikroskopis
Sesuai dengan hasil klasifikasi Lab :
a.Klas I
b.Klas II
c.Klas III
d.Klas IV
6 Hasil Pemeriksaan IVA
a. IVA Negatif
b. IVA Positif
c. IVA Positif dan kanker invasif
B. Hasil Kegiatan Deteksi Dini Kanker Payudara
GAYAM PANGGUL WONOCOYO NGLEBENG NGRENCAK BANJAR NGRAMBINGAN BESUKI TERBIS KARANGTENGAH
NO KEGIATAN unit unit unit unit unit unit unit unit unit unit unit unit unit unit unit unit unit unit unit unit
Pmth Swst Pmth Swst Pmth Swst Pmth Swst Pmth Swst Pmth Swst Pmth Swst Pmth Swst Pmth Swst Pmth Swst
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22
1 Jumlah kasus Payudara yang
ditangani
2
Jumlah kasus Payudara yang dirujuk
3 Jumlah Kasus ( dirinci per umur )
a. < 35 tahun
b.35 - 49 tahun
c.> 49 tahun
4 Hasil Pemeriksaan Fisik
a. Normal
b. Kemungkinan kelainan jinak
b. Kemungkinan kelainan ganas
 TOTAL
unit unit unit unit unit unit
Pmth Swst Pmth Swst Pmth Swst
23 24 25 26 27 28

0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0

0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0

0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0

0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0

0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0

0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0

0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0

0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0

0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0

0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0

0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0

0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0

0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0

0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0

0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0

0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0

0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0

0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0

0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0

0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0

0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0

0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0

0 0
0 0
0 0

0 0
0 0
0 0

0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0

0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0

0 0
0 0

0 0

0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0

0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0

0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0

0 0
0 0
0 0
0 0

0 0
0 0
0 0

0 0
0 0
0 0
0 0

0 0
0 0
0 0

0 0
0 0
0 0

0 0
0 0

0 0
0 0

0 0

0 0
 0 0

0 0

0 0
0 0

0 0
0 0

TOTAL
unit unit unit unit unit unit
Pmth Swst Pmth Swst Pmth Swst
23 24 25 26 27 28

0 0

0 0

0 0
0 0
0 0
0 0
0 0

0 0
0 0
0 0
0 0

0 0
0 0
0 0
0 0

0 0
0 0
0 0
 TOTAL
unit unit unit unit unit unit
Pmth Swst Pmth Swst Pmth Swst
23 24 25 26 27 28
0 0

0 0

0 0
0 0
0 0

0 0
0 0
0 0
III. PERSEDIAAN ALAT KONTRASEPSI

GAYAM PANGGUL WONOCOYO NGLEBENG NGRENCAK

NO PERSEDIAAN ALOKON
OBAT
1 Suntikan (Vial) 3 bulanan
2 Suntikan ( Vial ) 1 bulanan
3 Pil (strip)
4 Obat Vaginal (biji)
ALAT
1 IUD (biji)
2 Implan (Set)
3 Implanon (set)
4 Indoplan (set)
5 Kondom (lusin)
stok Pene Penggu Sisa stok
awal rimaan naan awal
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
Pene Penggu Sisa stok Pene Penggu Sisa stok Pene Penggu Sisa stok Pene
rimaan naan awal rimaan naan awal rimaan naan awal rimaan
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
GRENCAK BANJAR NGRAMBINGAN
Penggu Sisa stok Pene Penggu Sisa stok Pene Penggu Sisa
naan awal rimaan naan awal rimaan naan

0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0

0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
 BESUKI TERBIS KARANGTENGAH Total
stok Pene Penggu Sisa stok Pene Penggu Sisa stok Pene Penggu Sisa stok Pene Penggu Sisa stok Pene Penggu Sisa stok Pene Penggu Sisa
awal rimaan naan awal rimaan naan awal rimaan naan awal rimaan naan awal rimaan naan awal rimaan naan

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
 LAPORAN BULANAN KB

Bulan : APRIL Tahun : 2016 DSOG :

Polindes : Jml Penduduk : 0 Dokter :
Desa : JMl PUS : 0 Bidan :
Puskesmas : PANGGUL Jml Kader : Perawat :
Kabupaten : TRENGGALEK Jumlah Posyandu : 53
Jumlah Pustu : PUS dengan istri ( yang belum ber KB )
Jumlah DPS : - Umur < 20 tahun : - Anak terkecil < 2 tahun :
Jumlah BPS : - Umur > 35 tahun : - Anak > 3 orang :

I. HASIL KEGIATAN PELAYANAN KB

GAYAM PANGGUL WONOCOYO NGLEBENG NGRENCAK BANJAR NGRAMBINGAN BESUKI TERBIS KARANGTENGAH
NO KEGIATAN unit unit unit unit unit unit unit unit unit unit unit unit unit unit unit unit unit unit unit unit
Pmth Swst Pmth Swst Pmth Swst Pmth Swst Pmth Swst Pmth Swst Pmth Swst Pmth Swst Pmth Swst Pmth Swst
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22
1 Pelayanan Akseptor KB Baru
IUD
MOP
MOW
INPLANT
SUNTIK
PIL
KONDOM
Jumlah 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2 Peserta KB Aktif
IUD 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
MOP 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
MOW 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
INPLANT 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
SUNTIK 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
PIL 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
KONDOM 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Jumlah 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
3 Peserta KB aktif di bina
( sesuai regester medis KB )
IUD
MOP
MOW
INPLANT
SUNTIK
PIL
 KONDOM
Jumlah 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
4 Pelayanan Aks. KB Baru GAKIN
IUD
MOP
MOW
INPLANT
SUNTIK
PIL
KONDOM
Jumlah 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
5 Peserta KB aktif GAKIN
IUD 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
MOP 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
MOW 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
INPLANT 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
SUNTIK 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
PIL 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
KONDOM 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Jumlah 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
6 Peserta KB Drop Out GAKIN
IUD
MOP
MOW
INPLANT
SUNTIK
PIL
KONDOM
Jumlah 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
7 Pelayanan Aks. KB Baru 4T
IUD
MOP
MOW
INPLANT
SUNTIK
PIL
KONDOM
Jumlah 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
8 Peserta KB aktif 4T
IUD 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
MOP 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
MOW 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
INPLANT 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
SUNTIK 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
PIL 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
KONDOM 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Jumlah 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
9 Peserta KB Drop Out 4T
IUD
MOP
MOW
INPLANT
SUNTIK
PIL
 KONDOM
Jumlah 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
10 Peserta KB Baru Peny. Kronis
IUD
MOP
MOW
INPLANT
SUNTIK
PIL
KONDOM
Jumlah 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
11 Peserta KB aktif Peny. Kronis
IUD 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
MOP 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
MOW 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
INPLANT 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
SUNTIK 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
PIL 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
KONDOM 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Jumlah 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
12 Peserta KB Drop Out Peny. Kronis
IUD
MOP
MOW
INPLANT
SUNTIK
PIL
KONDOM
Jumlah 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
13 Peserta KB Pasca Persalinan
IUD
MOP
MOW
INPLANT
SUNTIK
PIL
KONDOM
Jumlah 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
14 PESERTA KB DROP OUT
KARENA
A..IUD
a. Ingin hamil
b. Medis
c. Menopause
d. Mati
e. Cerai
f. Pindah
Jml D.O metode IUD 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
B.MOP
a. Ingin punya anak lagi
b. Medis
c. Cerai
d. Pindah
e. Mati
Jml D.O metode MOP 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
C.MOW
a. Ingin hamil
b. Medis
c. Menopause
d. Mati
e. Cerai
f. Pindah
Jml D.O metode MOW 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
D.IMPLANT
a. Ingin hamil
b. Medis
c. Menopause
d. Mati
e. Cerai
f. Pindah
Jml D.O metode Implant 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
E.SUNTIK
 a. Ingin hamil
b. Medis
c. Menopause
d. Mati
e. Cerai
f. Pindah
Jml D.O metode Suntik 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
F.PIL
a. Ingin hamil
b. Medis
c. Menopause
d. Mati
e. Cerai
f. Pindah
Jml D.O metode PIL 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
 G.KONDOM
a. Ingin hamil
b. Medis
c. Menopause
d. Mati
e. Cerai
f. Pindah
JUMLAH D.O Metode Kondo 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
15 GANTI CARA / METODE
IUD
MOP
MOW
INPLANT
SUNTIK
PIL
KONDOM
Jml Ganti Cara IUD 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
INPLANT
IUD
MOP
MOW
SUNTIK
PIL
KONDOM
Jml Ganti Cara INPLANT 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
SUNTIK
IUD
MOP
MOW
INPLANT
PIL
KONDOM
Jml Ganti Cara SUNTIK 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
PIL
IUD
MOP
MOW
INPLANT
SUNTIK
KONDOM
Jml Ganti Cara PIL 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
KONDOM
IUD
MOP
MOW
INPLANT
SUNTIK
PIL
Jml Ganti Cara KONDOM 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
16 JUMLAH KASUS KEGAGALAN
a. IUD
b. MOP
c. MOW
d. Implant
e. Suntik
f. Pil
g. Kondom
JUMLAH KEGAGALAN 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
17 JUMLAH KASUS EFEK SAMPING DARI
A.IUD
a. Perdarahan
b. Infeksi
c. fluor albus
d. Nyeri perut
e. Erosi
f. Expulsi
JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
B.MOP
a. Nyeri tempat insisi
b. reaksi alergi anestesi
JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
C..MOW
a.. Nyeri tempat insisi
b. reaksi alergi anestesi
JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
D.IMPLAN
a. Spooting
b. Amenorhe
c. Pusing sakit kepala
d. Mual / muntah
e. Perubahan BB
f. Tekanan darah meningkat
g. Nyeri tempat insisi
JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
E.SUNTIK
a. Spooting
b. Amenorhe
c. Pusing sakit kepala
d. Mual / muntah
e. Perubahan BB
f. Tekanan darah meningkat
JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
F.PIL
a. Spooting
b. Amenorhe
c. Pusing sakit kepala
d. Mual / muntah
e. Perubahan BB
f. Jerawat
g. Cloasma
f. Tekanan darah meningkat
JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
G.KONDOM
a.Kondom rusak/robek/ bocor
b. Iritasi lokal pada penis/
reaksi alergi
c. Mengurangi kenikmatan
bersanggama
d. Iritasi vagina
JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
18 JUMLAH KASUS KOMPLIKASI DARI
A.IUD
a. Perdarahan
b. Infeksi
c. Fluor Albus
d. Perforasi
e. Ekspulsi
JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
B.MOP
a. Perdarahan
b. Hematoma
c.Infeksi
d. granuloma sperma
e. gangguan psikis
JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
C.MOW
a. Infeksi pada luka
b. Perforasi rahim
c. Perlukaan kandung kencing
d.perdarahan mesosalping
e.perlukaan usus
JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
D.IMPLAN
a. Perdarahan
b. Infeksi / Abses
c. Ekspulsi
JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
E.SUNTIK
a. Perdarahan
b. Infeksi / Abses
JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
F.PIL
a. Perdarahan
JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
TOTAL KOMPLIKASI 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
19 JML KASUS KOMPLIKASI DIRUJUK
20 JUMLAH ORANG YANG MENGALAMI
a. Efek samping 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
b. Komplikasi 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
21 Jumlah Kasus yang di AMP KB
A. Puskesmas :
- Kegagalan
 - Komplikasi
B. RUMAH SAKIT
- Kegagalan
- Komplikasi
C. KABUPATEN
- Kegagalan
- Komplikasi
22 Jumlah Tempat pelayanan yang
melaksanakan pelayanan
kontrasepsi darurat
- Jumlah yang melapor
- Jumlah kasus yang diberi
pelayanan Kontrasepsi Darurat
a. Kasus perkosaan
 b. Kasus karena kesalahan dlm
pemakaian kontrasepsi ( mis :
kondom bocor, terlambat suntik,
lupa minum pil dll )
c. Tdk menggunakan kontrasepsi
23 Jumlah & Jenis Kontrasepsi Darurat
- Pil
- IUD
24 Jumlah Infertil yang ada
- Jumlah Infertil yang ditangani
- Jumlah Infertil yang dirujuk

II. HASIL KEGIATAN DETEKSI DINI KANKER SERVIKS DAN PAYUDARA

A. Hasil Kegiatan Deteksi Dini Kanker Serviks
GAYAM PANGGUL WONOCOYO NGLEBENG NGRENCAK BANJAR NGRAMBINGAN BESUKI TERBIS KARANGTENGAH
NO KEGIATAN unit unit unit unit unit unit unit unit unit unit unit unit unit unit unit unit unit unit unit unit
Pmth Swst Pmth Swst Pmth Swst Pmth Swst Pmth Swst Pmth Swst Pmth Swst Pmth Swst Pmth Swst Pmth Swst
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22
1
1 Jumlah Kasus yang diambil sediaan
PAP SMEAR
2 Jumlah kasus yang dirujuk
3 Jumlah Kasus ( dirinci per umur )
a. < 35 tahun
b.35 - 49 tahun
c.> 49 tahun
d.Umur kawin <20 tahun
e.Jumlah anak >3 tahun
4 Hasil pemeriksaan inspekulo
a.Normal
b.Keganasan
c.Keputihan
d.Erosi
5 Hasil pemeriksaan Mikroskopis
Sesuai dengan hasil klasifikasi Lab :
a.Klas I
b.Klas II
c.Klas III
d.Klas IV
6 Hasil Pemeriksaan IVA
a. IVA Negatif
b. IVA Positif
c. IVA Positif dan kanker invasif
B. Hasil Kegiatan Deteksi Dini Kanker Payudara
GAYAM PANGGUL WONOCOYO NGLEBENG NGRENCAK BANJAR NGRAMBINGAN BESUKI TERBIS KARANGTENGAH
NO KEGIATAN unit unit unit unit unit unit unit unit unit unit unit unit unit unit unit unit unit unit unit unit
Pmth Swst Pmth Swst Pmth Swst Pmth Swst Pmth Swst Pmth Swst Pmth Swst Pmth Swst Pmth Swst Pmth Swst
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22
1 Jumlah kasus Payudara yang
ditangani
2
Jumlah kasus Payudara yang dirujuk
3 Jumlah Kasus ( dirinci per umur )
a. < 35 tahun
b.35 - 49 tahun
c.> 49 tahun
4 Hasil Pemeriksaan Fisik
a. Normal
b. Kemungkinan kelainan jinak
b. Kemungkinan kelainan ganas
 TOTAL
unit unit unit unit unit unit
Pmth Swst Pmth Swst Pmth Swst
23 24 25 26 27 28

0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0

0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0

0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0

0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0

0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0

0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0

0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0

0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0

0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0

0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0

0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0

0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0

0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0

0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0

0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0

0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0

0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0

0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0

0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0

0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0

0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0

0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0

0 0
0 0
0 0

0 0
0 0
0 0

0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0

0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0

0 0
0 0

0 0

0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0

0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0

0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0

0 0
0 0
0 0
0 0

0 0
0 0
0 0

0 0
0 0
0 0
0 0

0 0
0 0
0 0

0 0
0 0
0 0

0 0
0 0

0 0
0 0

0 0

0 0
 0 0

0 0

0 0
0 0

0 0
0 0

TOTAL
unit unit unit unit unit unit
Pmth Swst Pmth Swst Pmth Swst
23 24 25 26 27 28

0 0

0 0

0 0
0 0
0 0
0 0
0 0

0 0
0 0
0 0
0 0

0 0
0 0
0 0
0 0

0 0
0 0
0 0
 TOTAL
unit unit unit unit unit unit
Pmth Swst Pmth Swst Pmth Swst
23 24 25 26 27 28
0 0

0 0

0 0
0 0
0 0

0 0
0 0
0 0
III. PERSEDIAAN ALAT KONTRASEPSI

GAYAM PANGGUL WONOCOYO NGLEBENG NGRENCAK

NO PERSEDIAAN ALOKON
OBAT
1 Suntikan (Vial) 3 bulanan
2 Suntikan ( Vial ) 1 bulanan
3 Pil (strip)
4 Obat Vaginal (biji)
ALAT
1 IUD (biji)
2 Implan (Set)
3 Implanon (set)
4 Indoplan (set)
5 Kondom (lusin)
stok Pene Penggu Sisa stok
awal rimaan naan awal
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
Pene Penggu Sisa stok Pene Penggu Sisa stok Pene Penggu Sisa stok Pene
rimaan naan awal rimaan naan awal rimaan naan awal rimaan
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
GRENCAK BANJAR NGRAMBINGAN
Penggu Sisa stok Pene Penggu Sisa stok Pene Penggu Sisa
naan awal rimaan naan awal rimaan naan

0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0

0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
 BESUKI TERBIS KARANGTENGAH Total
stok Pene Penggu Sisa stok Pene Penggu Sisa stok Pene Penggu Sisa stok Pene Penggu Sisa stok Pene Penggu Sisa stok Pene Penggu Sisa
awal rimaan naan awal rimaan naan awal rimaan naan awal rimaan naan awal rimaan naan awal rimaan naan

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
 LAPORAN BULANAN KB

Bulan : MEI Tahun : 2016 DSOG :

Polindes : Jml Penduduk : 0 Dokter :
Desa : JMl PUS : 0 Bidan :
Puskesmas : PANGGUL Jml Kader : Perawat :
Kabupaten : TRENGGALEK Jumlah Posyandu : 53
Jumlah Pustu : PUS dengan istri ( yang belum ber KB )
Jumlah DPS : - Umur < 20 tahun : - Anak terkecil < 2 tahun :
Jumlah BPS : - Umur > 35 tahun : - Anak > 3 orang :

I. HASIL KEGIATAN PELAYANAN KB

GAYAM PANGGUL WONOCOYO NGLEBENG NGRENCAK BANJAR NGRAMBINGAN BESUKI TERBIS KARANGTENGAH
NO KEGIATAN unit unit unit unit unit unit unit unit unit unit unit unit unit unit unit unit unit unit unit unit
Pmth Swst Pmth Swst Pmth Swst Pmth Swst Pmth Swst Pmth Swst Pmth Swst Pmth Swst Pmth Swst Pmth Swst
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22
1 Pelayanan Akseptor KB Baru
IUD
MOP
MOW
INPLANT
SUNTIK
PIL
KONDOM
Jumlah 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2 Peserta KB Aktif
IUD 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
MOP 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
MOW 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
INPLANT 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
SUNTIK 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
PIL 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
KONDOM 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Jumlah 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
3 Peserta KB aktif di bina
( sesuai regester medis KB )
IUD
MOP
MOW
INPLANT
SUNTIK
PIL
 KONDOM
Jumlah 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
4 Pelayanan Aks. KB Baru GAKIN
IUD
MOP
MOW
INPLANT
SUNTIK
PIL
KONDOM
Jumlah 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
5 Peserta KB aktif GAKIN
IUD 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
MOP 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
MOW 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
INPLANT 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
SUNTIK 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
PIL 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
KONDOM 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Jumlah 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
6 Peserta KB Drop Out GAKIN
IUD
MOP
MOW
INPLANT
SUNTIK
PIL
KONDOM
Jumlah 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
7 Pelayanan Aks. KB Baru 4T
IUD
MOP
MOW
INPLANT
SUNTIK
PIL
KONDOM
Jumlah 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
8 Peserta KB aktif 4T
IUD 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
MOP 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
MOW 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
INPLANT 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
SUNTIK 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
PIL 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
KONDOM 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Jumlah 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
9 Peserta KB Drop Out 4T
IUD
MOP
MOW
INPLANT
SUNTIK
PIL
 KONDOM
Jumlah 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
10 Peserta KB Baru Peny. Kronis
IUD
MOP
MOW
INPLANT
SUNTIK
PIL
KONDOM
Jumlah 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
11 Peserta KB aktif Peny. Kronis
IUD 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
MOP 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
MOW 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
INPLANT 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
SUNTIK 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
PIL 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
KONDOM 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Jumlah 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
12 Peserta KB Drop Out Peny. Kronis
IUD
MOP
MOW
INPLANT
SUNTIK
PIL
KONDOM
Jumlah 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
13 Peserta KB Pasca Persalinan
IUD
MOP
MOW
INPLANT
SUNTIK
PIL
KONDOM
Jumlah 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
14 PESERTA KB DROP OUT
KARENA
A..IUD
a. Ingin hamil
b. Medis
c. Menopause
d. Mati
e. Cerai
f. Pindah
Jml D.O metode IUD 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
B.MOP
a. Ingin punya anak lagi
b. Medis
c. Cerai
d. Pindah
e. Mati
Jml D.O metode MOP 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
C.MOW
a. Ingin hamil
b. Medis
c. Menopause
d. Mati
e. Cerai
f. Pindah
Jml D.O metode MOW 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
D.IMPLANT
a. Ingin hamil
b. Medis
c. Menopause
d. Mati
e. Cerai
f. Pindah
Jml D.O metode Implant 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
E.SUNTIK
 a. Ingin hamil
b. Medis
c. Menopause
d. Mati
e. Cerai
f. Pindah
Jml D.O metode Suntik 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
F.PIL
a. Ingin hamil
b. Medis
c. Menopause
d. Mati
e. Cerai
f. Pindah
Jml D.O metode PIL 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
 G.KONDOM
a. Ingin hamil
b. Medis
c. Menopause
d. Mati
e. Cerai
f. Pindah
JUMLAH D.O Metode Kondo 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
15 GANTI CARA / METODE
IUD
MOP
MOW
INPLANT
SUNTIK
PIL
KONDOM
Jml Ganti Cara IUD 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
INPLANT
IUD
MOP
MOW
SUNTIK
PIL
KONDOM
Jml Ganti Cara INPLANT 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
SUNTIK
IUD
MOP
MOW
INPLANT
PIL
KONDOM
Jml Ganti Cara SUNTIK 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
PIL
IUD
MOP
MOW
INPLANT
SUNTIK
KONDOM
Jml Ganti Cara PIL 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
KONDOM
IUD
MOP
MOW
INPLANT
SUNTIK
PIL
Jml Ganti Cara KONDOM 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
16 JUMLAH KASUS KEGAGALAN
a. IUD
b. MOP
c. MOW
d. Implant
e. Suntik
f. Pil
g. Kondom
JUMLAH KEGAGALAN 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
17 JUMLAH KASUS EFEK SAMPING DARI
A.IUD
a. Perdarahan
b. Infeksi
c. fluor albus
d. Nyeri perut
e. Erosi
f. Expulsi
JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
B.MOP
a. Nyeri tempat insisi
b. reaksi alergi anestesi
JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
C..MOW
a.. Nyeri tempat insisi
b. reaksi alergi anestesi
JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
D.IMPLAN
a. Spooting
b. Amenorhe
c. Pusing sakit kepala
d. Mual / muntah
e. Perubahan BB
f. Tekanan darah meningkat
g. Nyeri tempat insisi
JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
E.SUNTIK
a. Spooting
b. Amenorhe
c. Pusing sakit kepala
d. Mual / muntah
e. Perubahan BB
f. Tekanan darah meningkat
JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
F.PIL
a. Spooting
b. Amenorhe
c. Pusing sakit kepala
d. Mual / muntah
e. Perubahan BB
f. Jerawat
g. Cloasma
f. Tekanan darah meningkat
JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
G.KONDOM
a.Kondom rusak/robek/ bocor
b. Iritasi lokal pada penis/
reaksi alergi
c. Mengurangi kenikmatan
bersanggama
d. Iritasi vagina
JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
18 JUMLAH KASUS KOMPLIKASI DARI
A.IUD
a. Perdarahan
b. Infeksi
c. Fluor Albus
d. Perforasi
e. Ekspulsi
JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
B.MOP
a. Perdarahan
b. Hematoma
c.Infeksi
d. granuloma sperma
e. gangguan psikis
JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
C.MOW
a. Infeksi pada luka
b. Perforasi rahim
c. Perlukaan kandung kencing
d.perdarahan mesosalping
e.perlukaan usus
JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
D.IMPLAN
a. Perdarahan
b. Infeksi / Abses
c. Ekspulsi
JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
E.SUNTIK
a. Perdarahan
b. Infeksi / Abses
JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
F.PIL
a. Perdarahan
JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
TOTAL KOMPLIKASI 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
19 JML KASUS KOMPLIKASI DIRUJUK
20 JUMLAH ORANG YANG MENGALAMI
a. Efek samping 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
b. Komplikasi 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
21 Jumlah Kasus yang di AMP KB
A. Puskesmas :
- Kegagalan
 - Komplikasi
B. RUMAH SAKIT
- Kegagalan
- Komplikasi
C. KABUPATEN
- Kegagalan
- Komplikasi
22 Jumlah Tempat pelayanan yang
melaksanakan pelayanan
kontrasepsi darurat
- Jumlah yang melapor
- Jumlah kasus yang diberi
pelayanan Kontrasepsi Darurat
a. Kasus perkosaan
 b. Kasus karena kesalahan dlm
pemakaian kontrasepsi ( mis :
kondom bocor, terlambat suntik,
lupa minum pil dll )
c. Tdk menggunakan kontrasepsi
23 Jumlah & Jenis Kontrasepsi Darurat
- Pil
- IUD
24 Jumlah Infertil yang ada
- Jumlah Infertil yang ditangani
- Jumlah Infertil yang dirujuk

II. HASIL KEGIATAN DETEKSI DINI KANKER SERVIKS DAN PAYUDARA

A. Hasil Kegiatan Deteksi Dini Kanker Serviks
GAYAM PANGGUL WONOCOYO NGLEBENG NGRENCAK BANJAR NGRAMBINGAN BESUKI TERBIS KARANGTENGAH
NO KEGIATAN unit unit unit unit unit unit unit unit unit unit unit unit unit unit unit unit unit unit unit unit
Pmth Swst Pmth Swst Pmth Swst Pmth Swst Pmth Swst Pmth Swst Pmth Swst Pmth Swst Pmth Swst Pmth Swst
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22
1
1 Jumlah Kasus yang diambil sediaan
PAP SMEAR
2 Jumlah kasus yang dirujuk
3 Jumlah Kasus ( dirinci per umur )
a. < 35 tahun
b.35 - 49 tahun
c.> 49 tahun
d.Umur kawin <20 tahun
e.Jumlah anak >3 tahun
4 Hasil pemeriksaan inspekulo
a.Normal
b.Keganasan
c.Keputihan
d.Erosi
5 Hasil pemeriksaan Mikroskopis
Sesuai dengan hasil klasifikasi Lab :
a.Klas I
b.Klas II
c.Klas III
d.Klas IV
6 Hasil Pemeriksaan IVA
a. IVA Negatif
b. IVA Positif
c. IVA Positif dan kanker invasif
B. Hasil Kegiatan Deteksi Dini Kanker Payudara
GAYAM PANGGUL WONOCOYO NGLEBENG NGRENCAK BANJAR NGRAMBINGAN BESUKI TERBIS KARANGTENGAH
NO KEGIATAN unit unit unit unit unit unit unit unit unit unit unit unit unit unit unit unit unit unit unit unit
Pmth Swst Pmth Swst Pmth Swst Pmth Swst Pmth Swst Pmth Swst Pmth Swst Pmth Swst Pmth Swst Pmth Swst
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22
1 Jumlah kasus Payudara yang
ditangani
2
Jumlah kasus Payudara yang dirujuk
3 Jumlah Kasus ( dirinci per umur )
a. < 35 tahun
b.35 - 49 tahun
c.> 49 tahun
4 Hasil Pemeriksaan Fisik
a. Normal
b. Kemungkinan kelainan jinak
b. Kemungkinan kelainan ganas
 TOTAL
unit unit unit unit unit unit
Pmth Swst Pmth Swst Pmth Swst
23 24 25 26 27 28

0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0

0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0

0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0

0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0

0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0

0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0

0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0

0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0

0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0

0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0

0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0

0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0

0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0

0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0

0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0

0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0

0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0

0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0

0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0

0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0

0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0

0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0

0 0
0 0
0 0

0 0
0 0
0 0

0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0

0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0

0 0
0 0

0 0

0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0

0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0

0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0

0 0
0 0
0 0
0 0

0 0
0 0
0 0

0 0
0 0
0 0
0 0

0 0
0 0
0 0

0 0
0 0
0 0

0 0
0 0

0 0
0 0

0 0

0 0
 0 0

0 0

0 0
0 0

0 0
0 0

TOTAL
unit unit unit unit unit unit
Pmth Swst Pmth Swst Pmth Swst
23 24 25 26 27 28

0 0

0 0

0 0
0 0
0 0
0 0
0 0

0 0
0 0
0 0
0 0

0 0
0 0
0 0
0 0

0 0
0 0
0 0
 TOTAL
unit unit unit unit unit unit
Pmth Swst Pmth Swst Pmth Swst
23 24 25 26 27 28
0 0

0 0

0 0
0 0
0 0

0 0
0 0
0 0
III. PERSEDIAAN ALAT KONTRASEPSI

GAYAM PANGGUL WONOCOYO NGLEBENG NGRENCAK

NO PERSEDIAAN ALOKON
OBAT
1 Suntikan (Vial) 3 bulanan
2 Suntikan ( Vial ) 1 bulanan
3 Pil (strip)
4 Obat Vaginal (biji)
ALAT
1 IUD (biji)
2 Implan (Set)
3 Implanon (set)
4 Indoplan (set)
5 Kondom (lusin)
stok Pene Penggu Sisa stok
awal rimaan naan awal
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
Pene Penggu Sisa stok Pene Penggu Sisa stok Pene Penggu Sisa stok Pene
rimaan naan awal rimaan naan awal rimaan naan awal rimaan
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
GRENCAK BANJAR NGRAMBINGAN
Penggu Sisa stok Pene Penggu Sisa stok Pene Penggu Sisa
naan awal rimaan naan awal rimaan naan

0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0

0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
 BESUKI TERBIS KARANGTENGAH TOTAL
stok Pene Penggu Sisa stok Pene Penggu Sisa stok Pene Penggu Sisa stok Pene Penggu Sisa stok Pene Penggu Sisa stok Pene Penggu Sisa
awal rimaan naan awal rimaan naan awal rimaan naan awal rimaan naan awal rimaan naan awal rimaan naan

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
 LAPORAN BULANAN KB

Bulan : JUNI Tahun : 2016 DSOG :

Polindes : Jml Penduduk : 0 Dokter :
Desa : JMl PUS : 0 Bidan :
Puskesmas : PANGGUL Jml Kader : Perawat :
Kabupaten : TRENGGALEK Jumlah Posyandu : 53
Jumlah Pustu : PUS dengan istri ( yang belum ber KB )
Jumlah DPS : - Umur < 20 tahun : - Anak terkecil < 2 tahun :
Jumlah BPS : - Umur > 35 tahun : - Anak > 3 orang :

I. HASIL KEGIATAN PELAYANAN KB

GAYAM PANGGUL WONOCOYO NGLEBENG NGRENCAK BANJAR NGRAMBINGAN BESUKI TERBIS KARANGTENGAH
NO KEGIATAN unit unit unit unit unit unit unit unit unit unit unit unit unit unit unit unit unit unit unit unit
Pmth Swst Pmth Swst Pmth Swst Pmth Swst Pmth Swst Pmth Swst Pmth Swst Pmth Swst Pmth Swst Pmth Swst
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22
1 Pelayanan Akseptor KB Baru
IUD
MOP
MOW
INPLANT
SUNTIK
PIL
KONDOM
Jumlah 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2 Peserta KB Aktif
IUD 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
MOP 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
MOW 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
INPLANT 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
SUNTIK 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
PIL 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
KONDOM 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Jumlah 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
3 Peserta KB aktif di bina
( sesuai regester medis KB )
IUD
MOP
MOW
INPLANT
SUNTIK
PIL
 KONDOM
Jumlah 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
4 Pelayanan Aks. KB Baru GAKIN
IUD
MOP
MOW
INPLANT
SUNTIK
PIL
KONDOM
Jumlah 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
5 Peserta KB aktif GAKIN
IUD 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
MOP 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
MOW 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
INPLANT 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
SUNTIK 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
PIL 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
KONDOM 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Jumlah 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
6 Peserta KB Drop Out GAKIN
IUD
MOP
MOW
INPLANT
SUNTIK
PIL
KONDOM
Jumlah 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
7 Pelayanan Aks. KB Baru 4T
IUD
MOP
MOW
INPLANT
SUNTIK
PIL
KONDOM
Jumlah 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
8 Peserta KB aktif 4T
IUD 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
MOP 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
MOW 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
INPLANT 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
SUNTIK 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
PIL 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
KONDOM 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Jumlah 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
9 Peserta KB Drop Out 4T
IUD
MOP
MOW
INPLANT
SUNTIK
PIL
 KONDOM
Jumlah 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
10 Peserta KB Baru Peny. Kronis
IUD
MOP
MOW
INPLANT
SUNTIK
PIL
KONDOM
Jumlah 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
11 Peserta KB aktif Peny. Kronis
IUD 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
MOP 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
MOW 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
INPLANT 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
SUNTIK 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
PIL 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
KONDOM 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Jumlah 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
12 Peserta KB Drop Out Peny. Kronis
IUD
MOP
MOW
INPLANT
SUNTIK
PIL
KONDOM
Jumlah 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
13 Peserta KB Pasca Persalinan
IUD
MOP
MOW
INPLANT
SUNTIK
PIL
KONDOM
Jumlah 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
14 PESERTA KB DROP OUT
KARENA
A..IUD
a. Ingin hamil
b. Medis
c. Menopause
d. Mati
e. Cerai
f. Pindah
Jml D.O metode IUD 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
B.MOP
a. Ingin punya anak lagi
b. Medis
c. Cerai
d. Pindah
e. Mati
Jml D.O metode MOP 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
C.MOW
a. Ingin hamil
b. Medis
c. Menopause
d. Mati
e. Cerai
f. Pindah
Jml D.O metode MOW 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
D.IMPLANT
a. Ingin hamil
b. Medis
c. Menopause
d. Mati
e. Cerai
f. Pindah
Jml D.O metode Implant 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
E.SUNTIK
 a. Ingin hamil
b. Medis
c. Menopause
d. Mati
e. Cerai
f. Pindah
Jml D.O metode Suntik 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
F.PIL
a. Ingin hamil
b. Medis
c. Menopause
d. Mati
e. Cerai
f. Pindah
Jml D.O metode PIL 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
 G.KONDOM
a. Ingin hamil
b. Medis
c. Menopause
d. Mati
e. Cerai
f. Pindah
JUMLAH D.O Metode Kondo 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
15 GANTI CARA / METODE
IUD
MOP
MOW
INPLANT
SUNTIK
PIL
KONDOM
Jml Ganti Cara IUD 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
INPLANT
IUD
MOP
MOW
SUNTIK
PIL
KONDOM
Jml Ganti Cara INPLANT 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
SUNTIK
IUD
MOP
MOW
INPLANT
PIL
KONDOM
Jml Ganti Cara SUNTIK 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
PIL
IUD
MOP
MOW
INPLANT
SUNTIK
KONDOM
Jml Ganti Cara PIL 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
KONDOM
IUD
MOP
MOW
INPLANT
SUNTIK
PIL
Jml Ganti Cara KONDOM 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
16 JUMLAH KASUS KEGAGALAN
a. IUD
b. MOP
c. MOW
d. Implant
e. Suntik
f. Pil
g. Kondom
JUMLAH KEGAGALAN 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
17 JUMLAH KASUS EFEK SAMPING DARI
A.IUD
a. Perdarahan
b. Infeksi
c. fluor albus
d. Nyeri perut
e. Erosi
f. Expulsi
JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
B.MOP
a. Nyeri tempat insisi
b. reaksi alergi anestesi
JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
C..MOW
a.. Nyeri tempat insisi
b. reaksi alergi anestesi
JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
D.IMPLAN
a. Spooting
b. Amenorhe
c. Pusing sakit kepala
d. Mual / muntah
e. Perubahan BB
f. Tekanan darah meningkat
g. Nyeri tempat insisi
JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
E.SUNTIK
a. Spooting
b. Amenorhe
c. Pusing sakit kepala
d. Mual / muntah
e. Perubahan BB
f. Tekanan darah meningkat
JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
F.PIL
a. Spooting
b. Amenorhe
c. Pusing sakit kepala
d. Mual / muntah
e. Perubahan BB
f. Jerawat
g. Cloasma
f. Tekanan darah meningkat
JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
G.KONDOM
a.Kondom rusak/robek/ bocor
b. Iritasi lokal pada penis/
reaksi alergi
c. Mengurangi kenikmatan
bersanggama
d. Iritasi vagina
JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
18 JUMLAH KASUS KOMPLIKASI DARI
A.IUD
a. Perdarahan
b. Infeksi
c. Fluor Albus
d. Perforasi
e. Ekspulsi
JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
B.MOP
a. Perdarahan
b. Hematoma
c.Infeksi
d. granuloma sperma
e. gangguan psikis
JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
C.MOW
a. Infeksi pada luka
b. Perforasi rahim
c. Perlukaan kandung kencing
d.perdarahan mesosalping
e.perlukaan usus
JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
D.IMPLAN
a. Perdarahan
b. Infeksi / Abses
c. Ekspulsi
JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
E.SUNTIK
a. Perdarahan
b. Infeksi / Abses
JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
F.PIL
a. Perdarahan
JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
TOTAL KOMPLIKASI 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
19 JML KASUS KOMPLIKASI DIRUJUK
20 JUMLAH ORANG YANG MENGALAMI
a. Efek samping 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
b. Komplikasi 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
21 Jumlah Kasus yang di AMP KB
A. Puskesmas :
- Kegagalan
 - Komplikasi
B. RUMAH SAKIT
- Kegagalan
- Komplikasi
C. KABUPATEN
- Kegagalan
- Komplikasi
22 Jumlah Tempat pelayanan yang
melaksanakan pelayanan
kontrasepsi darurat
- Jumlah yang melapor
- Jumlah kasus yang diberi
pelayanan Kontrasepsi Darurat
a. Kasus perkosaan
 b. Kasus karena kesalahan dlm
pemakaian kontrasepsi ( mis :
kondom bocor, terlambat suntik,
lupa minum pil dll )
c. Tdk menggunakan kontrasepsi
23 Jumlah & Jenis Kontrasepsi Darurat
- Pil
- IUD
24 Jumlah Infertil yang ada
- Jumlah Infertil yang ditangani
- Jumlah Infertil yang dirujuk

II. HASIL KEGIATAN DETEKSI DINI KANKER SERVIKS DAN PAYUDARA

A. Hasil Kegiatan Deteksi Dini Kanker Serviks
GAYAM PANGGUL WONOCOYO NGLEBENG NGRENCAK BANJAR NGRAMBINGAN BESUKI TERBIS KARANGTENGAH
NO KEGIATAN unit unit unit unit unit unit unit unit unit unit unit unit unit unit unit unit unit unit unit unit
Pmth Swst Pmth Swst Pmth Swst Pmth Swst Pmth Swst Pmth Swst Pmth Swst Pmth Swst Pmth Swst Pmth Swst
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22
1
1 Jumlah Kasus yang diambil sediaan
PAP SMEAR
2 Jumlah kasus yang dirujuk
3 Jumlah Kasus ( dirinci per umur )
a. < 35 tahun
b.35 - 49 tahun
c.> 49 tahun
d.Umur kawin <20 tahun
e.Jumlah anak >3 tahun
4 Hasil pemeriksaan inspekulo
a.Normal
b.Keganasan
c.Keputihan
d.Erosi
5 Hasil pemeriksaan Mikroskopis
Sesuai dengan hasil klasifikasi Lab :
a.Klas I
b.Klas II
c.Klas III
d.Klas IV
6 Hasil Pemeriksaan IVA
a. IVA Negatif
b. IVA Positif
c. IVA Positif dan kanker invasif
B. Hasil Kegiatan Deteksi Dini Kanker Payudara
GAYAM PANGGUL WONOCOYO NGLEBENG NGRENCAK BANJAR NGRAMBINGAN BESUKI TERBIS KARANGTENGAH
NO KEGIATAN unit unit unit unit unit unit unit unit unit unit unit unit unit unit unit unit unit unit unit unit
Pmth Swst Pmth Swst Pmth Swst Pmth Swst Pmth Swst Pmth Swst Pmth Swst Pmth Swst Pmth Swst Pmth Swst
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22
1 Jumlah kasus Payudara yang
ditangani
2
Jumlah kasus Payudara yang dirujuk
3 Jumlah Kasus ( dirinci per umur )
a. < 35 tahun
b.35 - 49 tahun
c.> 49 tahun
4 Hasil Pemeriksaan Fisik
a. Normal
b. Kemungkinan kelainan jinak
b. Kemungkinan kelainan ganas
 TOTAL
unit unit unit unit unit unit
Pmth Swst Pmth Swst Pmth Swst
23 24 25 26 27 28

0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0

0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0

0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0

0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0

0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0

0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0

0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0

0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0

0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0

0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0

0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0

0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0

0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0

0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0

0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0

0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0

0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0

0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0

0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0

0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0

0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0

0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0

0 0
0 0
0 0

0 0
0 0
0 0

0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0

0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0

0 0
0 0

0 0

0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0

0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0

0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0

0 0
0 0
0 0
0 0

0 0
0 0
0 0

0 0
0 0
0 0
0 0

0 0
0 0
0 0

0 0
0 0
0 0

0 0
0 0

0 0
0 0

0 0

0 0
 0 0

0 0

0 0
0 0

0 0
0 0

TOTAL
unit unit unit unit unit unit
Pmth Swst Pmth Swst Pmth Swst
23 24 25 26 27 28

0 0

0 0

0 0
0 0
0 0
0 0
0 0

0 0
0 0
0 0
0 0

0 0
0 0
0 0
0 0

0 0
0 0
0 0
 TOTAL
unit unit unit unit unit unit
Pmth Swst Pmth Swst Pmth Swst
23 24 25 26 27 28
0 0

0 0

0 0
0 0
0 0

0 0
0 0
0 0
III. PERSEDIAAN ALAT KONTRASEPSI

GAYAM PANGGUL WONOCOYO NGLEBENG NGRENCAK

NO PERSEDIAAN ALOKON
OBAT
1 Suntikan (Vial) 3 bulanan
2 Suntikan ( Vial ) 1 bulanan
3 Pil (strip)
4 Obat Vaginal (biji)
ALAT
1 IUD (biji)
2 Implan (Set)
3 Implanon (set)
4 Indoplan (set)
5 Kondom (lusin)
stok Pene Penggu Sisa stok
awal rimaan naan awal
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
Pene Penggu Sisa stok Pene Penggu Sisa stok Pene Penggu Sisa stok Pene
rimaan naan awal rimaan naan awal rimaan naan awal rimaan
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
GRENCAK BANJAR NGRAMBINGAN
Penggu Sisa stok Pene Penggu Sisa stok Pene Penggu Sisa
naan awal rimaan naan awal rimaan naan

0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0

0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
 BESUKI TERBIS KARANGTENGAH TOTAL
stok Pene Penggu Sisa stok Pene Penggu Sisa stok Pene Penggu Sisa stok Pene Penggu Sisa stok Pene Penggu Sisa stok Pene Penggu Sisa
awal rimaan naan awal rimaan naan awal rimaan naan awal rimaan naan awal rimaan naan awal rimaan naan

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
 LAPORAN BULANAN KB

Bulan : JULI Tahun : 2016 DSOG :

Polindes : Jml Penduduk : 0 Dokter :
Desa : JMl PUS : 0 Bidan :
Puskesmas : PANGGUL Jml Kader : Perawat :
Kabupaten : TRENGGALEK Jumlah Posyandu : 53
Jumlah Pustu : PUS dengan istri ( yang belum ber KB )
Jumlah DPS : - Umur < 20 tahun : - Anak terkecil < 2 tahun :
Jumlah BPS : - Umur > 35 tahun : - Anak > 3 orang :

I. HASIL KEGIATAN PELAYANAN KB

GAYAM PANGGUL WONOCOYO NGLEBENG NGRENCAK BANJAR NGRAMBINGAN BESUKI TERBIS KARANGTENGAH
NO KEGIATAN unit unit unit unit unit unit unit unit unit unit unit unit unit unit unit unit unit unit unit unit
Pmth Swst Pmth Swst Pmth Swst Pmth Swst Pmth Swst Pmth Swst Pmth Swst Pmth Swst Pmth Swst Pmth Swst
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22
1 Pelayanan Akseptor KB Baru
IUD
MOP
MOW
INPLANT
SUNTIK
PIL
KONDOM
Jumlah 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2 Peserta KB Aktif
IUD 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
MOP 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
MOW 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
INPLANT 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
SUNTIK 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
PIL 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
KONDOM 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Jumlah 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
3 Peserta KB aktif di bina
( sesuai regester medis KB )
IUD
MOP
MOW
INPLANT
SUNTIK
PIL
 KONDOM
Jumlah 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
4 Pelayanan Aks. KB Baru GAKIN
IUD
MOP
MOW
INPLANT
SUNTIK
PIL
KONDOM
Jumlah 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
5 Peserta KB aktif GAKIN
IUD 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
MOP 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
MOW 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
INPLANT 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
SUNTIK 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
PIL 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
KONDOM 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Jumlah 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
6 Peserta KB Drop Out GAKIN
IUD
MOP
MOW
INPLANT
SUNTIK
PIL
KONDOM
Jumlah 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
7 Pelayanan Aks. KB Baru 4T
IUD
MOP
MOW
INPLANT
SUNTIK
PIL
KONDOM
Jumlah 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
8 Peserta KB aktif 4T
IUD 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
MOP 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
MOW 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
INPLANT 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
SUNTIK 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
PIL 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
KONDOM 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Jumlah 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
9 Peserta KB Drop Out 4T
IUD
MOP
MOW
INPLANT
SUNTIK
PIL
 KONDOM
Jumlah 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
10 Peserta KB Baru Peny. Kronis
IUD
MOP
MOW
INPLANT
SUNTIK
PIL
KONDOM
Jumlah 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
11 Peserta KB aktif Peny. Kronis
IUD 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
MOP 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
MOW 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
INPLANT 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
SUNTIK 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
PIL 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
KONDOM 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Jumlah 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
12 Peserta KB Drop Out Peny. Kronis
IUD
MOP
MOW
INPLANT
SUNTIK
PIL
KONDOM
Jumlah 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
13 Peserta KB Pasca Persalinan
IUD
MOP
MOW
INPLANT
SUNTIK
PIL
KONDOM
Jumlah 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
14 PESERTA KB DROP OUT
KARENA
A..IUD
a. Ingin hamil
b. Medis
c. Menopause
d. Mati
e. Cerai
f. Pindah
Jml D.O metode IUD 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
B.MOP
a. Ingin punya anak lagi
b. Medis
c. Cerai
d. Pindah
e. Mati
Jml D.O metode MOP 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
C.MOW
a. Ingin hamil
b. Medis
c. Menopause
d. Mati
e. Cerai
f. Pindah
Jml D.O metode MOW 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
D.IMPLANT
a. Ingin hamil
b. Medis
c. Menopause
d. Mati
e. Cerai
f. Pindah
Jml D.O metode Implant 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
E.SUNTIK
 a. Ingin hamil
b. Medis
c. Menopause
d. Mati
e. Cerai
f. Pindah
Jml D.O metode Suntik 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
F.PIL
a. Ingin hamil
b. Medis
c. Menopause
d. Mati
e. Cerai
f. Pindah
Jml D.O metode PIL 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
 G.KONDOM
a. Ingin hamil
b. Medis
c. Menopause
d. Mati
e. Cerai
f. Pindah
JUMLAH D.O Metode Kondo 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
15 GANTI CARA / METODE
IUD
MOP
MOW
INPLANT
SUNTIK
PIL
KONDOM
Jml Ganti Cara IUD 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
INPLANT
IUD
MOP
MOW
SUNTIK
PIL
KONDOM
Jml Ganti Cara INPLANT 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
SUNTIK
IUD
MOP
MOW
INPLANT
PIL
KONDOM
Jml Ganti Cara SUNTIK 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
PIL
IUD
MOP
MOW
INPLANT
SUNTIK
KONDOM
Jml Ganti Cara PIL 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
KONDOM
IUD
MOP
MOW
INPLANT
SUNTIK
PIL
Jml Ganti Cara KONDOM 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
16 JUMLAH KASUS KEGAGALAN
a. IUD
b. MOP
c. MOW
d. Implant
e. Suntik
f. Pil
g. Kondom
JUMLAH KEGAGALAN 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
17 JUMLAH KASUS EFEK SAMPING DARI
A.IUD
a. Perdarahan
b. Infeksi
c. fluor albus
d. Nyeri perut
e. Erosi
f. Expulsi
JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
B.MOP
a. Nyeri tempat insisi
b. reaksi alergi anestesi
JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
C..MOW
a.. Nyeri tempat insisi
b. reaksi alergi anestesi
JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
D.IMPLAN
a. Spooting
b. Amenorhe
c. Pusing sakit kepala
d. Mual / muntah
e. Perubahan BB
f. Tekanan darah meningkat
g. Nyeri tempat insisi
JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
E.SUNTIK
a. Spooting
b. Amenorhe
c. Pusing sakit kepala
d. Mual / muntah
e. Perubahan BB
f. Tekanan darah meningkat
JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
F.PIL
a. Spooting
b. Amenorhe
c. Pusing sakit kepala
d. Mual / muntah
e. Perubahan BB
f. Jerawat
g. Cloasma
f. Tekanan darah meningkat
JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
G.KONDOM
a.Kondom rusak/robek/ bocor
b. Iritasi lokal pada penis/
reaksi alergi
c. Mengurangi kenikmatan
bersanggama
d. Iritasi vagina
JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
18 JUMLAH KASUS KOMPLIKASI DARI
A.IUD
a. Perdarahan
b. Infeksi
c. Fluor Albus
d. Perforasi
e. Ekspulsi
JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
B.MOP
a. Perdarahan
b. Hematoma
c.Infeksi
d. granuloma sperma
e. gangguan psikis
JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
C.MOW
a. Infeksi pada luka
b. Perforasi rahim
c. Perlukaan kandung kencing
d.perdarahan mesosalping
e.perlukaan usus
JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
D.IMPLAN
a. Perdarahan
b. Infeksi / Abses
c. Ekspulsi
JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
E.SUNTIK
a. Perdarahan
b. Infeksi / Abses
JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
F.PIL
a. Perdarahan
JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
TOTAL KOMPLIKASI 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
19 JML KASUS KOMPLIKASI DIRUJUK
20 JUMLAH ORANG YANG MENGALAMI
a. Efek samping 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
b. Komplikasi 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
21 Jumlah Kasus yang di AMP KB
A. Puskesmas :
- Kegagalan
 - Komplikasi
B. RUMAH SAKIT
- Kegagalan
- Komplikasi
C. KABUPATEN
- Kegagalan
- Komplikasi
22 Jumlah Tempat pelayanan yang
melaksanakan pelayanan
kontrasepsi darurat
- Jumlah yang melapor
- Jumlah kasus yang diberi
pelayanan Kontrasepsi Darurat
a. Kasus perkosaan
 b. Kasus karena kesalahan dlm
pemakaian kontrasepsi ( mis :
kondom bocor, terlambat suntik,
lupa minum pil dll )
c. Tdk menggunakan kontrasepsi
23 Jumlah & Jenis Kontrasepsi Darurat
- Pil
- IUD
24 Jumlah Infertil yang ada
- Jumlah Infertil yang ditangani
- Jumlah Infertil yang dirujuk

II. HASIL KEGIATAN DETEKSI DINI KANKER SERVIKS DAN PAYUDARA

A. Hasil Kegiatan Deteksi Dini Kanker Serviks
GAYAM PANGGUL WONOCOYO NGLEBENG NGRENCAK BANJAR NGRAMBINGAN BESUKI TERBIS KARANGTENGAH
NO KEGIATAN unit unit unit unit unit unit unit unit unit unit unit unit unit unit unit unit unit unit unit unit
Pmth Swst Pmth Swst Pmth Swst Pmth Swst Pmth Swst Pmth Swst Pmth Swst Pmth Swst Pmth Swst Pmth Swst
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22
1
1 Jumlah Kasus yang diambil sediaan
PAP SMEAR
2 Jumlah kasus yang dirujuk
3 Jumlah Kasus ( dirinci per umur )
a. < 35 tahun
b.35 - 49 tahun
c.> 49 tahun
d.Umur kawin <20 tahun
e.Jumlah anak >3 tahun
4 Hasil pemeriksaan inspekulo
a.Normal
b.Keganasan
c.Keputihan
d.Erosi
5 Hasil pemeriksaan Mikroskopis
Sesuai dengan hasil klasifikasi Lab :
a.Klas I
b.Klas II
c.Klas III
d.Klas IV
6 Hasil Pemeriksaan IVA
a. IVA Negatif
b. IVA Positif
c. IVA Positif dan kanker invasif
B. Hasil Kegiatan Deteksi Dini Kanker Payudara
GAYAM PANGGUL WONOCOYO NGLEBENG NGRENCAK BANJAR NGRAMBINGAN BESUKI TERBIS KARANGTENGAH
NO KEGIATAN unit unit unit unit unit unit unit unit unit unit unit unit unit unit unit unit unit unit unit unit
Pmth Swst Pmth Swst Pmth Swst Pmth Swst Pmth Swst Pmth Swst Pmth Swst Pmth Swst Pmth Swst Pmth Swst
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22
1 Jumlah kasus Payudara yang
ditangani
2
Jumlah kasus Payudara yang dirujuk
3 Jumlah Kasus ( dirinci per umur )
a. < 35 tahun
b.35 - 49 tahun
c.> 49 tahun
4 Hasil Pemeriksaan Fisik
a. Normal
b. Kemungkinan kelainan jinak
b. Kemungkinan kelainan ganas
 TOTAL
unit unit unit unit unit unit
Pmth Swst Pmth Swst Pmth Swst
23 24 25 26 27 28

0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0

0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0

0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0

0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0

0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0

0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0

0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0

0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0

0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0

0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0

0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0

0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0

0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0

0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0

0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0

0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0

0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0

0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0

0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0

0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0

0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0

0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0

0 0
0 0
0 0

0 0
0 0
0 0

0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0

0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0

0 0
0 0

0 0

0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0

0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0

0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0

0 0
0 0
0 0
0 0

0 0
0 0
0 0

0 0
0 0
0 0
0 0

0 0
0 0
0 0

0 0
0 0
0 0

0 0
0 0

0 0
0 0

0 0

0 0
 0 0

0 0

0 0
0 0

0 0
0 0

TOTAL
unit unit unit unit unit unit
Pmth Swst Pmth Swst Pmth Swst
23 24 25 26 27 28

0 0

0 0

0 0
0 0
0 0
0 0
0 0

0 0
0 0
0 0
0 0

0 0
0 0
0 0
0 0

0 0
0 0
0 0
 TOTAL
unit unit unit unit unit unit
Pmth Swst Pmth Swst Pmth Swst
23 24 25 26 27 28
0 0

0 0

0 0
0 0
0 0

0 0
0 0
0 0
III. PERSEDIAAN ALAT KONTRASEPSI

GAYAM PANGGUL WONOCOYO NGLEBENG NGRENCAK

NO PERSEDIAAN ALOKON
OBAT
1 Suntikan (Vial) 3 bulanan
2 Suntikan ( Vial ) 1 bulanan
3 Pil (strip)
4 Obat Vaginal (biji)
ALAT
1 IUD (biji)
2 Implan (Set)
3 Implanon (set)
4 Indoplan (set)
5 Kondom (lusin)
stok Pene Penggu Sisa stok
awal rimaan naan awal
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
Pene Penggu Sisa stok Pene Penggu Sisa stok Pene Penggu Sisa stok Pene
rimaan naan awal rimaan naan awal rimaan naan awal rimaan
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
GRENCAK BANJAR NGRAMBINGAN
Penggu Sisa stok Pene Penggu Sisa stok Pene Penggu Sisa
naan awal rimaan naan awal rimaan naan

0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0

0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
 BESUKI TERBIS KARANGTENGAH TOTAL
stok Pene Penggu Sisa stok Pene Penggu Sisa stok Pene Penggu Sisa stok Pene Penggu Sisa stok Pene Penggu Sisa stok Pene Penggu Sisa
awal rimaan naan awal rimaan naan awal rimaan naan awal rimaan naan awal rimaan naan awal rimaan naan

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
 LAPORAN BULANAN KB

Bulan : AGUSTUS Tahun : 2016 DSOG :

Polindes : Jml Penduduk : 0 Dokter :
Desa : JMl PUS : 0 Bidan :
Puskesmas : PANGGUL Jml Kader : Perawat :
Kabupaten : TRENGGALEK Jumlah Posyandu : 53
Jumlah Pustu : PUS dengan istri ( yang belum ber KB )
Jumlah DPS : - Umur < 20 tahun : - Anak terkecil < 2 tahun :
Jumlah BPS : - Umur > 35 tahun : - Anak > 3 orang :

I. HASIL KEGIATAN PELAYANAN KB

GAYAM PANGGUL WONOCOYO NGLEBENG NGRENCAK BANJAR NGRAMBINGAN BESUKI TERBIS KARANGTENGAH
NO KEGIATAN unit unit unit unit unit unit unit unit unit unit unit unit unit unit unit unit unit unit unit unit
Pmth Swst Pmth Swst Pmth Swst Pmth Swst Pmth Swst Pmth Swst Pmth Swst Pmth Swst Pmth Swst Pmth Swst
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22
1 Pelayanan Akseptor KB Baru
IUD
MOP
MOW
INPLANT
SUNTIK
PIL
KONDOM
Jumlah 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2 Peserta KB Aktif
IUD 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
MOP 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
MOW 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
INPLANT 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
SUNTIK 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
PIL 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
KONDOM 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Jumlah 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
3 Peserta KB aktif di bina
( sesuai regester medis KB )
IUD
MOP
MOW
INPLANT
SUNTIK
PIL
 KONDOM
Jumlah 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
4 Pelayanan Aks. KB Baru GAKIN
IUD
MOP
MOW
INPLANT
SUNTIK
PIL
KONDOM
Jumlah 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
5 Peserta KB aktif GAKIN
IUD 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
MOP 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
MOW 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
INPLANT 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
SUNTIK 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
PIL 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
KONDOM 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Jumlah 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
6 Peserta KB Drop Out GAKIN
IUD
MOP
MOW
INPLANT
SUNTIK
PIL
KONDOM
Jumlah 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
7 Pelayanan Aks. KB Baru 4T
IUD
MOP
MOW
INPLANT
SUNTIK
PIL
KONDOM
Jumlah 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
8 Peserta KB aktif 4T
IUD 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
MOP 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
MOW 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
INPLANT 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
SUNTIK 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
PIL 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
KONDOM 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Jumlah 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
9 Peserta KB Drop Out 4T
IUD
MOP
MOW
INPLANT
SUNTIK
PIL
 KONDOM
Jumlah 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
10 Peserta KB Baru Peny. Kronis
IUD
MOP
MOW
INPLANT
SUNTIK
PIL
KONDOM
Jumlah 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
11 Peserta KB aktif Peny. Kronis
IUD 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
MOP 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
MOW 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
INPLANT 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
SUNTIK 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
PIL 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
KONDOM 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Jumlah 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
12 Peserta KB Drop Out Peny. Kronis
IUD
MOP
MOW
INPLANT
SUNTIK
PIL
KONDOM
Jumlah 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
13 Peserta KB Pasca Persalinan
IUD
MOP
MOW
INPLANT
SUNTIK
PIL
KONDOM
Jumlah 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
14 PESERTA KB DROP OUT
KARENA
A..IUD
a. Ingin hamil
b. Medis
c. Menopause
d. Mati
e. Cerai
f. Pindah
Jml D.O metode IUD 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
B.MOP
a. Ingin punya anak lagi
b. Medis
c. Cerai
d. Pindah
e. Mati
Jml D.O metode MOP 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
C.MOW
a. Ingin hamil
b. Medis
c. Menopause
d. Mati
e. Cerai
f. Pindah
Jml D.O metode MOW 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
D.IMPLANT
a. Ingin hamil
b. Medis
c. Menopause
d. Mati
e. Cerai
f. Pindah
Jml D.O metode Implant 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
E.SUNTIK
 a. Ingin hamil
b. Medis
c. Menopause
d. Mati
e. Cerai
f. Pindah
Jml D.O metode Suntik 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
F.PIL
a. Ingin hamil
b. Medis
c. Menopause
d. Mati
e. Cerai
f. Pindah
Jml D.O metode PIL 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
 G.KONDOM
a. Ingin hamil
b. Medis
c. Menopause
d. Mati
e. Cerai
f. Pindah
JUMLAH D.O Metode Kondo 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
15 GANTI CARA / METODE
IUD
MOP
MOW
INPLANT
SUNTIK
PIL
KONDOM
Jml Ganti Cara IUD 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
INPLANT
IUD
MOP
MOW
SUNTIK
PIL
KONDOM
Jml Ganti Cara INPLANT 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
SUNTIK
IUD
MOP
MOW
INPLANT
PIL
KONDOM
Jml Ganti Cara SUNTIK 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
PIL
IUD
MOP
MOW
INPLANT
SUNTIK
KONDOM
Jml Ganti Cara PIL 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
KONDOM
IUD
MOP
MOW
INPLANT
SUNTIK
PIL
Jml Ganti Cara KONDOM 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
16 JUMLAH KASUS KEGAGALAN
a. IUD
b. MOP
c. MOW
d. Implant
e. Suntik
f. Pil
g. Kondom
JUMLAH KEGAGALAN 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
17 JUMLAH KASUS EFEK SAMPING DARI
A.IUD
a. Perdarahan
b. Infeksi
c. fluor albus
d. Nyeri perut
e. Erosi
f. Expulsi
JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
B.MOP
a. Nyeri tempat insisi
b. reaksi alergi anestesi
JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
C..MOW
a.. Nyeri tempat insisi
b. reaksi alergi anestesi
JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
D.IMPLAN
a. Spooting
b. Amenorhe
c. Pusing sakit kepala
d. Mual / muntah
e. Perubahan BB
f. Tekanan darah meningkat
g. Nyeri tempat insisi
JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
E.SUNTIK
a. Spooting
b. Amenorhe
c. Pusing sakit kepala
d. Mual / muntah
e. Perubahan BB
f. Tekanan darah meningkat
JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
F.PIL
a. Spooting
b. Amenorhe
c. Pusing sakit kepala
d. Mual / muntah
e. Perubahan BB
f. Jerawat
g. Cloasma
f. Tekanan darah meningkat
JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
G.KONDOM
a.Kondom rusak/robek/ bocor
b. Iritasi lokal pada penis/
reaksi alergi
c. Mengurangi kenikmatan
bersanggama
d. Iritasi vagina
JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
18 JUMLAH KASUS KOMPLIKASI DARI
A.IUD
a. Perdarahan
b. Infeksi
c. Fluor Albus
d. Perforasi
e. Ekspulsi
JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
B.MOP
a. Perdarahan
b. Hematoma
c.Infeksi
d. granuloma sperma
e. gangguan psikis
JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
C.MOW
a. Infeksi pada luka
b. Perforasi rahim
c. Perlukaan kandung kencing
d.perdarahan mesosalping
e.perlukaan usus
JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
D.IMPLAN
a. Perdarahan
b. Infeksi / Abses
c. Ekspulsi
JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
E.SUNTIK
a. Perdarahan
b. Infeksi / Abses
JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
F.PIL
a. Perdarahan
JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
TOTAL KOMPLIKASI 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
19 JML KASUS KOMPLIKASI DIRUJUK
20 JUMLAH ORANG YANG MENGALAMI
a. Efek samping 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
b. Komplikasi 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
21 Jumlah Kasus yang di AMP KB
A. Puskesmas :
- Kegagalan
 - Komplikasi
B. RUMAH SAKIT
- Kegagalan
- Komplikasi
C. KABUPATEN
- Kegagalan
- Komplikasi
22 Jumlah Tempat pelayanan yang
melaksanakan pelayanan
kontrasepsi darurat
- Jumlah yang melapor
- Jumlah kasus yang diberi
pelayanan Kontrasepsi Darurat
a. Kasus perkosaan
 b. Kasus karena kesalahan dlm
pemakaian kontrasepsi ( mis :
kondom bocor, terlambat suntik,
lupa minum pil dll )
c. Tdk menggunakan kontrasepsi
23 Jumlah & Jenis Kontrasepsi Darurat
- Pil
- IUD
24 Jumlah Infertil yang ada
- Jumlah Infertil yang ditangani
- Jumlah Infertil yang dirujuk

II. HASIL KEGIATAN DETEKSI DINI KANKER SERVIKS DAN PAYUDARA

A. Hasil Kegiatan Deteksi Dini Kanker Serviks
GAYAM PANGGUL WONOCOYO NGLEBENG NGRENCAK BANJAR NGRAMBINGAN BESUKI TERBIS KARANGTENGAH
NO KEGIATAN unit unit unit unit unit unit unit unit unit unit unit unit unit unit unit unit unit unit unit unit
Pmth Swst Pmth Swst Pmth Swst Pmth Swst Pmth Swst Pmth Swst Pmth Swst Pmth Swst Pmth Swst Pmth Swst
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22
1
1 Jumlah Kasus yang diambil sediaan
PAP SMEAR
2 Jumlah kasus yang dirujuk
3 Jumlah Kasus ( dirinci per umur )
a. < 35 tahun
b.35 - 49 tahun
c.> 49 tahun
d.Umur kawin <20 tahun
e.Jumlah anak >3 tahun
4 Hasil pemeriksaan inspekulo
a.Normal
b.Keganasan
c.Keputihan
d.Erosi
5 Hasil pemeriksaan Mikroskopis
Sesuai dengan hasil klasifikasi Lab :
a.Klas I
b.Klas II
c.Klas III
d.Klas IV
6 Hasil Pemeriksaan IVA
a. IVA Negatif
b. IVA Positif
c. IVA Positif dan kanker invasif
B. Hasil Kegiatan Deteksi Dini Kanker Payudara
GAYAM PANGGUL WONOCOYO NGLEBENG NGRENCAK BANJAR NGRAMBINGAN BESUKI TERBIS KARANGTENGAH
NO KEGIATAN unit unit unit unit unit unit unit unit unit unit unit unit unit unit unit unit unit unit unit unit
Pmth Swst Pmth Swst Pmth Swst Pmth Swst Pmth Swst Pmth Swst Pmth Swst Pmth Swst Pmth Swst Pmth Swst
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22
1 Jumlah kasus Payudara yang
ditangani
2
Jumlah kasus Payudara yang dirujuk
3 Jumlah Kasus ( dirinci per umur )
a. < 35 tahun
b.35 - 49 tahun
c.> 49 tahun
4 Hasil Pemeriksaan Fisik
a. Normal
b. Kemungkinan kelainan jinak
b. Kemungkinan kelainan ganas
 TOTAL
unit unit unit unit unit unit
Pmth Swst Pmth Swst Pmth Swst
23 24 25 26 27 28

0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0

0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0

0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0

0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0

0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0

0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0

0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0

0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0

0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0

0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0

0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0

0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0

0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0

0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0

0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0

0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0

0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0

0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0

0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0

0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0

0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0

0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0

0 0
0 0
0 0

0 0
0 0
0 0

0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0

0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0

0 0
0 0

0 0

0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0

0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0

0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0

0 0
0 0
0 0
0 0

0 0
0 0
0 0

0 0
0 0
0 0
0 0

0 0
0 0
0 0

0 0
0 0
0 0

0 0
0 0

0 0
0 0

0 0

0 0
 0 0

0 0

0 0
0 0

0 0
0 0

TOTAL
unit unit unit unit unit unit
Pmth Swst Pmth Swst Pmth Swst
23 24 25 26 27 28

0 0

0 0

0 0
0 0
0 0
0 0
0 0

0 0
0 0
0 0
0 0

0 0
0 0
0 0
0 0

0 0
0 0
0 0
 TOTAL
unit unit unit unit unit unit
Pmth Swst Pmth Swst Pmth Swst
23 24 25 26 27 28
0 0

0 0

0 0
0 0
0 0

0 0
0 0
0 0
III. PERSEDIAAN ALAT KONTRASEPSI

GAYAM PANGGUL WONOCOYO NGLEBENG NGRENCAK

NO PERSEDIAAN ALOKON
OBAT
1 Suntikan (Vial) 3 bulanan
2 Suntikan ( Vial ) 1 bulanan
3 Pil (strip)
4 Obat Vaginal (biji)
ALAT
1 IUD (biji)
2 Implan (Set)
3 Implanon (set)
4 Indoplan (set)
5 Kondom (lusin)
stok Pene Penggu Sisa stok
awal rimaan naan awal
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
Pene Penggu Sisa stok Pene Penggu Sisa stok Pene Penggu Sisa stok Pene
rimaan naan awal rimaan naan awal rimaan naan awal rimaan
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
GRENCAK BANJAR NGRAMBINGAN
Penggu Sisa stok Pene Penggu Sisa stok Pene Penggu Sisa
naan awal rimaan naan awal rimaan naan

0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0

0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
 BESUKI TERBIS KARANGTENGAH TOTAL
stok Pene Penggu Sisa stok Pene Penggu Sisa stok Pene Penggu Sisa stok Pene Penggu Sisa stok Pene Penggu Sisa stok Pene Penggu Sisa
awal rimaan naan awal rimaan naan awal rimaan naan awal rimaan naan awal rimaan naan awal rimaan naan

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
 LAPORAN BULANAN KB

Bulan : SEPTEMBER Tahun : 2016 DSOG :

Polindes : Jml Penduduk : 0 Dokter :
Desa : JMl PUS : 0 Bidan :
Puskesmas : PANGGUL Jml Kader : Perawat :
Kabupaten : TRENGGALEK Jumlah Posyandu : 53
Jumlah Pustu : PUS dengan istri ( yang belum ber KB )
Jumlah DPS : - Umur < 20 tahun : - Anak terkecil < 2 tahun :
Jumlah BPS : - Umur > 35 tahun : - Anak > 3 orang :

I. HASIL KEGIATAN PELAYANAN KB

GAYAM PANGGUL WONOCOYO NGLEBENG NGRENCAK BANJAR NGRAMBINGAN BESUKI TERBIS KARANGTENGAH
NO KEGIATAN unit unit unit unit unit unit unit unit unit unit unit unit unit unit unit unit unit unit unit unit
Pmth Swst Pmth Swst Pmth Swst Pmth Swst Pmth Swst Pmth Swst Pmth Swst Pmth Swst Pmth Swst Pmth Swst
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22
1 Pelayanan Akseptor KB Baru
IUD
MOP
MOW
INPLANT
SUNTIK
PIL
KONDOM
Jumlah 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2 Peserta KB Aktif
IUD 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
MOP 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
MOW 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
INPLANT 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
SUNTIK 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
PIL 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
KONDOM 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Jumlah 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
3 Peserta KB aktif di bina
( sesuai regester medis KB )
IUD
MOP
MOW
INPLANT
SUNTIK
PIL
 KONDOM
Jumlah 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
4 Pelayanan Aks. KB Baru GAKIN
IUD
MOP
MOW
INPLANT
SUNTIK
PIL
KONDOM
Jumlah 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
5 Peserta KB aktif GAKIN
IUD 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
MOP 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
MOW 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
INPLANT 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
SUNTIK 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
PIL 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
KONDOM 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Jumlah 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
6 Peserta KB Drop Out GAKIN
IUD
MOP
MOW
INPLANT
SUNTIK
PIL
KONDOM
Jumlah 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
7 Pelayanan Aks. KB Baru 4T
IUD
MOP
MOW
INPLANT
SUNTIK
PIL
KONDOM
Jumlah 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
8 Peserta KB aktif 4T
IUD 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
MOP 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
MOW 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
INPLANT 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
SUNTIK 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
PIL 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
KONDOM 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Jumlah 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
9 Peserta KB Drop Out 4T
IUD
MOP
MOW
INPLANT
SUNTIK
PIL
 KONDOM
Jumlah 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
10 Peserta KB Baru Peny. Kronis
IUD
MOP
MOW
INPLANT
SUNTIK
PIL
KONDOM
Jumlah 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
11 Peserta KB aktif Peny. Kronis
IUD 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
MOP 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
MOW 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
INPLANT 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
SUNTIK 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
PIL 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
KONDOM 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Jumlah 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
12 Peserta KB Drop Out Peny. Kronis
IUD
MOP
MOW
INPLANT
SUNTIK
PIL
KONDOM
Jumlah 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
13 Peserta KB Pasca Persalinan
IUD
MOP
MOW
INPLANT
SUNTIK
PIL
KONDOM
Jumlah 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
14 PESERTA KB DROP OUT
KARENA
A..IUD
a. Ingin hamil
b. Medis
c. Menopause
d. Mati
e. Cerai
f. Pindah
Jml D.O metode IUD 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
B.MOP
a. Ingin punya anak lagi
b. Medis
c. Cerai
d. Pindah
e. Mati
Jml D.O metode MOP 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
C.MOW
a. Ingin hamil
b. Medis
c. Menopause
d. Mati
e. Cerai
f. Pindah
Jml D.O metode MOW 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
D.IMPLANT
a. Ingin hamil
b. Medis
c. Menopause
d. Mati
e. Cerai
f. Pindah
Jml D.O metode Implant 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
E.SUNTIK
 a. Ingin hamil
b. Medis
c. Menopause
d. Mati
e. Cerai
f. Pindah
Jml D.O metode Suntik 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
F.PIL
a. Ingin hamil
b. Medis
c. Menopause
d. Mati
e. Cerai
f. Pindah
Jml D.O metode PIL 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
 G.KONDOM
a. Ingin hamil
b. Medis
c. Menopause
d. Mati
e. Cerai
f. Pindah
JUMLAH D.O Metode Kondo 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
15 GANTI CARA / METODE
IUD
MOP
MOW
INPLANT
SUNTIK
PIL
KONDOM
Jml Ganti Cara IUD 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
INPLANT
IUD
MOP
MOW
SUNTIK
PIL
KONDOM
Jml Ganti Cara INPLANT 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
SUNTIK
IUD
MOP
MOW
INPLANT
PIL
KONDOM
Jml Ganti Cara SUNTIK 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
PIL
IUD
MOP
MOW
INPLANT
SUNTIK
KONDOM
Jml Ganti Cara PIL 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
KONDOM
IUD
MOP
MOW
INPLANT
SUNTIK
PIL
Jml Ganti Cara KONDOM 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
16 JUMLAH KASUS KEGAGALAN
a. IUD
b. MOP
c. MOW
d. Implant
e. Suntik
f. Pil
g. Kondom
JUMLAH KEGAGALAN 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
17 JUMLAH KASUS EFEK SAMPING DARI
A.IUD
a. Perdarahan
b. Infeksi
c. fluor albus
d. Nyeri perut
e. Erosi
f. Expulsi
JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
B.MOP
a. Nyeri tempat insisi
b. reaksi alergi anestesi
JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
C..MOW
a.. Nyeri tempat insisi
b. reaksi alergi anestesi
JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
D.IMPLAN
a. Spooting
b. Amenorhe
c. Pusing sakit kepala
d. Mual / muntah
e. Perubahan BB
f. Tekanan darah meningkat
g. Nyeri tempat insisi
JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
E.SUNTIK
a. Spooting
b. Amenorhe
c. Pusing sakit kepala
d. Mual / muntah
e. Perubahan BB
f. Tekanan darah meningkat
JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
F.PIL
a. Spooting
b. Amenorhe
c. Pusing sakit kepala
d. Mual / muntah
e. Perubahan BB
f. Jerawat
g. Cloasma
f. Tekanan darah meningkat
JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
G.KONDOM
a.Kondom rusak/robek/ bocor
b. Iritasi lokal pada penis/
reaksi alergi
c. Mengurangi kenikmatan
bersanggama
d. Iritasi vagina
JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
18 JUMLAH KASUS KOMPLIKASI DARI
A.IUD
a. Perdarahan
b. Infeksi
c. Fluor Albus
d. Perforasi
e. Ekspulsi
JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
B.MOP
a. Perdarahan
b. Hematoma
c.Infeksi
d. granuloma sperma
e. gangguan psikis
JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
C.MOW
a. Infeksi pada luka
b. Perforasi rahim
c. Perlukaan kandung kencing
d.perdarahan mesosalping
e.perlukaan usus
JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
D.IMPLAN
a. Perdarahan
b. Infeksi / Abses
c. Ekspulsi
JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
E.SUNTIK
a. Perdarahan
b. Infeksi / Abses
JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
F.PIL
a. Perdarahan
JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
TOTAL KOMPLIKASI 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
19 JML KASUS KOMPLIKASI DIRUJUK
20 JUMLAH ORANG YANG MENGALAMI
a. Efek samping 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
b. Komplikasi 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
21 Jumlah Kasus yang di AMP KB
A. Puskesmas :
- Kegagalan
 - Komplikasi
B. RUMAH SAKIT
- Kegagalan
- Komplikasi
C. KABUPATEN
- Kegagalan
- Komplikasi
22 Jumlah Tempat pelayanan yang
melaksanakan pelayanan
kontrasepsi darurat
- Jumlah yang melapor
- Jumlah kasus yang diberi
pelayanan Kontrasepsi Darurat
a. Kasus perkosaan
 b. Kasus karena kesalahan dlm
pemakaian kontrasepsi ( mis :
kondom bocor, terlambat suntik,
lupa minum pil dll )
c. Tdk menggunakan kontrasepsi
23 Jumlah & Jenis Kontrasepsi Darurat
- Pil
- IUD
24 Jumlah Infertil yang ada
- Jumlah Infertil yang ditangani
- Jumlah Infertil yang dirujuk

II. HASIL KEGIATAN DETEKSI DINI KANKER SERVIKS DAN PAYUDARA

A. Hasil Kegiatan Deteksi Dini Kanker Serviks
GAYAM PANGGUL WONOCOYO NGLEBENG NGRENCAK BANJAR NGRAMBINGAN BESUKI TERBIS KARANGTENGAH
NO KEGIATAN unit unit unit unit unit unit unit unit unit unit unit unit unit unit unit unit unit unit unit unit
Pmth Swst Pmth Swst Pmth Swst Pmth Swst Pmth Swst Pmth Swst Pmth Swst Pmth Swst Pmth Swst Pmth Swst
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22
1
1 Jumlah Kasus yang diambil sediaan
PAP SMEAR
2 Jumlah kasus yang dirujuk
3 Jumlah Kasus ( dirinci per umur )
a. < 35 tahun
b.35 - 49 tahun
c.> 49 tahun
d.Umur kawin <20 tahun
e.Jumlah anak >3 tahun
4 Hasil pemeriksaan inspekulo
a.Normal
b.Keganasan
c.Keputihan
d.Erosi
5 Hasil pemeriksaan Mikroskopis
Sesuai dengan hasil klasifikasi Lab :
a.Klas I
b.Klas II
c.Klas III
d.Klas IV
6 Hasil Pemeriksaan IVA
a. IVA Negatif
b. IVA Positif
c. IVA Positif dan kanker invasif
B. Hasil Kegiatan Deteksi Dini Kanker Payudara
GAYAM PANGGUL WONOCOYO NGLEBENG NGRENCAK BANJAR NGRAMBINGAN BESUKI TERBIS KARANGTENGAH
NO KEGIATAN unit unit unit unit unit unit unit unit unit unit unit unit unit unit unit unit unit unit unit unit
Pmth Swst Pmth Swst Pmth Swst Pmth Swst Pmth Swst Pmth Swst Pmth Swst Pmth Swst Pmth Swst Pmth Swst
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22
1 Jumlah kasus Payudara yang
ditangani
2
Jumlah kasus Payudara yang dirujuk
3 Jumlah Kasus ( dirinci per umur )
a. < 35 tahun
b.35 - 49 tahun
c.> 49 tahun
4 Hasil Pemeriksaan Fisik
a. Normal
b. Kemungkinan kelainan jinak
b. Kemungkinan kelainan ganas
 TOTAL
unit unit unit unit unit unit
Pmth Swst Pmth Swst Pmth Swst
23 24 25 26 27 28

0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0

0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0

0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0

0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0

0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0

0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0

0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0

0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0

0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0

0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0

0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0

0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0

0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0

0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0

0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0

0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0

0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0

0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0

0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0

0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0

0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0

0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0

0 0
0 0
0 0

0 0
0 0
0 0

0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0

0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0

0 0
0 0

0 0

0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0

0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0

0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0

0 0
0 0
0 0
0 0

0 0
0 0
0 0

0 0
0 0
0 0
0 0

0 0
0 0
0 0

0 0
0 0
0 0

0 0
0 0

0 0
0 0

0 0

0 0
 0 0

0 0

0 0
0 0

0 0
0 0

TOTAL
unit unit unit unit unit unit
Pmth Swst Pmth Swst Pmth Swst
23 24 25 26 27 28

0 0

0 0

0 0
0 0
0 0
0 0
0 0

0 0
0 0
0 0
0 0

0 0
0 0
0 0
0 0

0 0
0 0
0 0
 TOTAL
unit unit unit unit unit unit
Pmth Swst Pmth Swst Pmth Swst
23 24 25 26 27 28
0 0

0 0

0 0
0 0
0 0

0 0
0 0
0 0
III. PERSEDIAAN ALAT KONTRASEPSI

GAYAM PANGGUL WONOCOYO NGLEBENG NGRENCAK

NO PERSEDIAAN ALOKON
OBAT
1 Suntikan (Vial) 3 bulanan
2 Suntikan ( Vial ) 1 bulanan
3 Pil (strip)
4 Obat Vaginal (biji)
ALAT
1 IUD (biji)
2 Implan (Set)
3 Implanon (set)
4 Indoplan (set)
5 Kondom (lusin)
stok Pene Penggu Sisa stok
awal rimaan naan awal
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
Pene Penggu Sisa stok Pene Penggu Sisa stok Pene Penggu Sisa stok Pene
rimaan naan awal rimaan naan awal rimaan naan awal rimaan
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
GRENCAK BANJAR NGRAMBINGAN
Penggu Sisa stok Pene Penggu Sisa stok Pene Penggu Sisa
naan awal rimaan naan awal rimaan naan

0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0

0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
 BESUKI TERBIS KARANGTENGAH TOTAL
stok Pene Penggu Sisa stok Pene Penggu Sisa stok Pene Penggu Sisa stok Pene Penggu Sisa stok Pene Penggu Sisa stok Pene Penggu Sisa
awal rimaan naan awal rimaan naan awal rimaan naan awal rimaan naan awal rimaan naan awal rimaan naan

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
 LAPORAN BULANAN KB

Bulan : OKTOBER Tahun : 2016 DSOG :

Polindes : Jml Penduduk : 0 Dokter :
Desa : JMl PUS : 0 Bidan :
Puskesmas : PANGGUL Jml Kader : Perawat :
Kabupaten : TRENGGALEK Jumlah Posyandu : 53
Jumlah Pustu : PUS dengan istri ( yang belum ber KB )
Jumlah DPS : - Umur < 20 tahun : - Anak terkecil < 2 tahun :
Jumlah BPS : - Umur > 35 tahun : - Anak > 3 orang :

I. HASIL KEGIATAN PELAYANAN KB

GAYAM PANGGUL WONOCOYO NGLEBENG NGRENCAK BANJAR NGRAMBINGAN BESUKI TERBIS KARANGTENGAH
NO KEGIATAN unit unit unit unit unit unit unit unit unit unit unit unit unit unit unit unit unit unit unit unit
Pmth Swst Pmth Swst Pmth Swst Pmth Swst Pmth Swst Pmth Swst Pmth Swst Pmth Swst Pmth Swst Pmth Swst
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22
1 Pelayanan Akseptor KB Baru
IUD
MOP
MOW
INPLANT
SUNTIK
PIL
KONDOM
Jumlah 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2 Peserta KB Aktif
IUD 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
MOP 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
MOW 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
INPLANT 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
SUNTIK 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
PIL 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
KONDOM 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Jumlah 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
3 Peserta KB aktif di bina
( sesuai regester medis KB )
IUD
MOP
MOW
INPLANT
SUNTIK
PIL
 KONDOM
Jumlah 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
4 Pelayanan Aks. KB Baru GAKIN
IUD
MOP
MOW
INPLANT
SUNTIK
PIL
KONDOM
Jumlah 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
5 Peserta KB aktif GAKIN
IUD 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
MOP 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
MOW 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
INPLANT 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
SUNTIK 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
PIL 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
KONDOM 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Jumlah 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
6 Peserta KB Drop Out GAKIN
IUD
MOP
MOW
INPLANT
SUNTIK
PIL
KONDOM
Jumlah 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
7 Pelayanan Aks. KB Baru 4T
IUD
MOP
MOW
INPLANT
SUNTIK
PIL
KONDOM
Jumlah 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
8 Peserta KB aktif 4T
IUD 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
MOP 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
MOW 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
INPLANT 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
SUNTIK 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
PIL 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
KONDOM 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Jumlah 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
9 Peserta KB Drop Out 4T
IUD
MOP
MOW
INPLANT
SUNTIK
PIL
 KONDOM
Jumlah 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
10 Peserta KB Baru Peny. Kronis
IUD
MOP
MOW
INPLANT
SUNTIK
PIL
KONDOM
Jumlah 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
11 Peserta KB aktif Peny. Kronis
IUD 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
MOP 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
MOW 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
INPLANT 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
SUNTIK 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
PIL 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
KONDOM 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Jumlah 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
12 Peserta KB Drop Out Peny. Kronis
IUD
MOP
MOW
INPLANT
SUNTIK
PIL
KONDOM
Jumlah 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
13 Peserta KB Pasca Persalinan
IUD
MOP
MOW
INPLANT
SUNTIK
PIL
KONDOM
Jumlah 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
14 PESERTA KB DROP OUT
KARENA
A..IUD
a. Ingin hamil
b. Medis
c. Menopause
d. Mati
e. Cerai
f. Pindah
Jml D.O metode IUD 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
B.MOP
a. Ingin punya anak lagi
b. Medis
c. Cerai
d. Pindah
e. Mati
Jml D.O metode MOP 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
C.MOW
a. Ingin hamil
b. Medis
c. Menopause
d. Mati
e. Cerai
f. Pindah
Jml D.O metode MOW 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
D.IMPLANT
a. Ingin hamil
b. Medis
c. Menopause
d. Mati
e. Cerai
f. Pindah
Jml D.O metode Implant 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
E.SUNTIK
 a. Ingin hamil
b. Medis
c. Menopause
d. Mati
e. Cerai
f. Pindah
Jml D.O metode Suntik 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
F.PIL
a. Ingin hamil
b. Medis
c. Menopause
d. Mati
e. Cerai
f. Pindah
Jml D.O metode PIL 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
 G.KONDOM
a. Ingin hamil
b. Medis
c. Menopause
d. Mati
e. Cerai
f. Pindah
JUMLAH D.O Metode Kondo 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
15 GANTI CARA / METODE
IUD
MOP
MOW
INPLANT
SUNTIK
PIL
KONDOM
Jml Ganti Cara IUD 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
INPLANT
IUD
MOP
MOW
SUNTIK
PIL
KONDOM
Jml Ganti Cara INPLANT 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
SUNTIK
IUD
MOP
MOW
INPLANT
PIL
KONDOM
Jml Ganti Cara SUNTIK 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
PIL
IUD
MOP
MOW
INPLANT
SUNTIK
KONDOM
Jml Ganti Cara PIL 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
KONDOM
IUD
MOP
MOW
INPLANT
SUNTIK
PIL
Jml Ganti Cara KONDOM 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
16 JUMLAH KASUS KEGAGALAN
a. IUD
b. MOP
c. MOW
d. Implant
e. Suntik
f. Pil
g. Kondom
JUMLAH KEGAGALAN 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
17 JUMLAH KASUS EFEK SAMPING DARI
A.IUD
a. Perdarahan
b. Infeksi
c. fluor albus
d. Nyeri perut
e. Erosi
f. Expulsi
JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
B.MOP
a. Nyeri tempat insisi
b. reaksi alergi anestesi
JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
C..MOW
a.. Nyeri tempat insisi
b. reaksi alergi anestesi
JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
D.IMPLAN
a. Spooting
b. Amenorhe
c. Pusing sakit kepala
d. Mual / muntah
e. Perubahan BB
f. Tekanan darah meningkat
g. Nyeri tempat insisi
JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
E.SUNTIK
a. Spooting
b. Amenorhe
c. Pusing sakit kepala
d. Mual / muntah
e. Perubahan BB
f. Tekanan darah meningkat
JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
F.PIL
a. Spooting
b. Amenorhe
c. Pusing sakit kepala
d. Mual / muntah
e. Perubahan BB
f. Jerawat
g. Cloasma
f. Tekanan darah meningkat
JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
G.KONDOM
a.Kondom rusak/robek/ bocor
b. Iritasi lokal pada penis/
reaksi alergi
c. Mengurangi kenikmatan
bersanggama
d. Iritasi vagina
JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
18 JUMLAH KASUS KOMPLIKASI DARI
A.IUD
a. Perdarahan
b. Infeksi
c. Fluor Albus
d. Perforasi
e. Ekspulsi
JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
B.MOP
a. Perdarahan
b. Hematoma
c.Infeksi
d. granuloma sperma
e. gangguan psikis
JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
C.MOW
a. Infeksi pada luka
b. Perforasi rahim
c. Perlukaan kandung kencing
d.perdarahan mesosalping
e.perlukaan usus
JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
D.IMPLAN
a. Perdarahan
b. Infeksi / Abses
c. Ekspulsi
JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
E.SUNTIK
a. Perdarahan
b. Infeksi / Abses
JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
F.PIL
a. Perdarahan
JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
TOTAL KOMPLIKASI 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
19 JML KASUS KOMPLIKASI DIRUJUK
20 JUMLAH ORANG YANG MENGALAMI
a. Efek samping 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
b. Komplikasi 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
21 Jumlah Kasus yang di AMP KB
A. Puskesmas :
- Kegagalan
 - Komplikasi
B. RUMAH SAKIT
- Kegagalan
- Komplikasi
C. KABUPATEN
- Kegagalan
- Komplikasi
22 Jumlah Tempat pelayanan yang
melaksanakan pelayanan
kontrasepsi darurat
- Jumlah yang melapor
- Jumlah kasus yang diberi
pelayanan Kontrasepsi Darurat
a. Kasus perkosaan
 b. Kasus karena kesalahan dlm
pemakaian kontrasepsi ( mis :
kondom bocor, terlambat suntik,
lupa minum pil dll )
c. Tdk menggunakan kontrasepsi
23 Jumlah & Jenis Kontrasepsi Darurat
- Pil
- IUD
24 Jumlah Infertil yang ada
- Jumlah Infertil yang ditangani
- Jumlah Infertil yang dirujuk

II. HASIL KEGIATAN DETEKSI DINI KANKER SERVIKS DAN PAYUDARA

A. Hasil Kegiatan Deteksi Dini Kanker Serviks
GAYAM PANGGUL WONOCOYO NGLEBENG NGRENCAK BANJAR NGRAMBINGAN BESUKI TERBIS KARANGTENGAH
NO KEGIATAN unit unit unit unit unit unit unit unit unit unit unit unit unit unit unit unit unit unit unit unit
Pmth Swst Pmth Swst Pmth Swst Pmth Swst Pmth Swst Pmth Swst Pmth Swst Pmth Swst Pmth Swst Pmth Swst
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22
1
1 Jumlah Kasus yang diambil sediaan
PAP SMEAR
2 Jumlah kasus yang dirujuk
3 Jumlah Kasus ( dirinci per umur )
a. < 35 tahun
b.35 - 49 tahun
c.> 49 tahun
d.Umur kawin <20 tahun
e.Jumlah anak >3 tahun
4 Hasil pemeriksaan inspekulo
a.Normal
b.Keganasan
c.Keputihan
d.Erosi
5 Hasil pemeriksaan Mikroskopis
Sesuai dengan hasil klasifikasi Lab :
a.Klas I
b.Klas II
c.Klas III
d.Klas IV
6 Hasil Pemeriksaan IVA
a. IVA Negatif
b. IVA Positif
c. IVA Positif dan kanker invasif
B. Hasil Kegiatan Deteksi Dini Kanker Payudara
GAYAM PANGGUL WONOCOYO NGLEBENG NGRENCAK BANJAR NGRAMBINGAN BESUKI TERBIS KARANGTENGAH
NO KEGIATAN unit unit unit unit unit unit unit unit unit unit unit unit unit unit unit unit unit unit unit unit
Pmth Swst Pmth Swst Pmth Swst Pmth Swst Pmth Swst Pmth Swst Pmth Swst Pmth Swst Pmth Swst Pmth Swst
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22
1 Jumlah kasus Payudara yang
ditangani
2
Jumlah kasus Payudara yang dirujuk
3 Jumlah Kasus ( dirinci per umur )
a. < 35 tahun
b.35 - 49 tahun
c.> 49 tahun
4 Hasil Pemeriksaan Fisik
a. Normal
b. Kemungkinan kelainan jinak
b. Kemungkinan kelainan ganas
 TOTAL
unit unit unit unit unit unit
Pmth Swst Pmth Swst Pmth Swst
23 24 25 26 27 28

0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0

0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0

0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0

0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0

0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0

0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0

0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0

0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0

0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0

0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0

0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0

0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0

0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0

0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0

0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0

0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0

0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0

0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0

0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0

0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0

0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0

0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0

0 0
0 0
0 0

0 0
0 0
0 0

0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0

0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0

0 0
0 0

0 0

0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0

0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0

0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0

0 0
0 0
0 0
0 0

0 0
0 0
0 0

0 0
0 0
0 0
0 0

0 0
0 0
0 0

0 0
0 0
0 0

0 0
0 0

0 0
0 0

0 0

0 0
 0 0

0 0

0 0
0 0

0 0
0 0

TOTAL
unit unit unit unit unit unit
Pmth Swst Pmth Swst Pmth Swst
23 24 25 26 27 28

0 0

0 0

0 0
0 0
0 0
0 0
0 0

0 0
0 0
0 0
0 0

0 0
0 0
0 0
0 0

0 0
0 0
0 0
 TOTAL
unit unit unit unit unit unit
Pmth Swst Pmth Swst Pmth Swst
23 24 25 26 27 28
0 0

0 0

0 0
0 0
0 0

0 0
0 0
0 0
III. PERSEDIAAN ALAT KONTRASEPSI

GAYAM PANGGUL WONOCOYO NGLEBENG NGRENCAK

NO PERSEDIAAN ALOKON
OBAT
1 Suntikan (Vial) 3 bulanan
2 Suntikan ( Vial ) 1 bulanan
3 Pil (strip)
4 Obat Vaginal (biji)
ALAT
1 IUD (biji)
2 Implan (Set)
3 Implanon (set)
4 Indoplan (set)
5 Kondom (lusin)
stok Pene Penggu Sisa stok
awal rimaan naan awal
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
Pene Penggu Sisa stok Pene Penggu Sisa stok Pene Penggu Sisa stok Pene
rimaan naan awal rimaan naan awal rimaan naan awal rimaan
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
GRENCAK BANJAR NGRAMBINGAN
Penggu Sisa stok Pene Penggu Sisa stok Pene Penggu Sisa
naan awal rimaan naan awal rimaan naan

0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0

0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
 BESUKI TERBIS KARANGTENGAH TOTAL
stok Pene Penggu Sisa stok Pene Penggu Sisa stok Pene Penggu Sisa stok Pene Penggu Sisa stok Pene Penggu Sisa stok Pene Penggu Sisa
awal rimaan naan awal rimaan naan awal rimaan naan awal rimaan naan awal rimaan naan awal rimaan naan

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
 LAPORAN BULANAN KB

Bulan : NOPEMBER Tahun : 2016 DSOG :

Polindes : Jml Penduduk : 0 Dokter :
Desa : JMl PUS : 0 Bidan :
Puskesmas : PANGGUL Jml Kader : Perawat :
Kabupaten : TRENGGALEK Jumlah Posyandu : 53
Jumlah Pustu : PUS dengan istri ( yang belum ber KB )
Jumlah DPS : - Umur < 20 tahun : - Anak terkecil < 2 tahun :
Jumlah BPS : - Umur > 35 tahun : - Anak > 3 orang :

I. HASIL KEGIATAN PELAYANAN KB

GAYAM PANGGUL WONOCOYO NGLEBENG NGRENCAK BANJAR NGRAMBINGAN BESUKI TERBIS KARANGTENGAH
NO KEGIATAN unit unit unit unit unit unit unit unit unit unit unit unit unit unit unit unit unit unit unit unit
Pmth Swst Pmth Swst Pmth Swst Pmth Swst Pmth Swst Pmth Swst Pmth Swst Pmth Swst Pmth Swst Pmth Swst
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22
1 Pelayanan Akseptor KB Baru
IUD
MOP
MOW
INPLANT
SUNTIK
PIL
KONDOM
Jumlah 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2 Peserta KB Aktif
IUD 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
MOP 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
MOW 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
INPLANT 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
SUNTIK 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
PIL 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
KONDOM 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Jumlah 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
3 Peserta KB aktif di bina
( sesuai regester medis KB )
IUD
MOP
MOW
INPLANT
SUNTIK
PIL
 KONDOM
Jumlah 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
4 Pelayanan Aks. KB Baru GAKIN
IUD
MOP
MOW
INPLANT
SUNTIK
PIL
KONDOM
Jumlah 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
5 Peserta KB aktif GAKIN
IUD 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
MOP 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
MOW 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
INPLANT 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
SUNTIK 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
PIL 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
KONDOM 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Jumlah 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
6 Peserta KB Drop Out GAKIN
IUD
MOP
MOW
INPLANT
SUNTIK
PIL
KONDOM
Jumlah 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
7 Pelayanan Aks. KB Baru 4T
IUD
MOP
MOW
INPLANT
SUNTIK
PIL
KONDOM
Jumlah 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
8 Peserta KB aktif 4T
IUD 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
MOP 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
MOW 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
INPLANT 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
SUNTIK 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
PIL 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
KONDOM 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Jumlah 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
9 Peserta KB Drop Out 4T
IUD
MOP
MOW
INPLANT
SUNTIK
PIL
 KONDOM
Jumlah 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
10 Peserta KB Baru Peny. Kronis
IUD
MOP
MOW
INPLANT
SUNTIK
PIL
KONDOM
Jumlah 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
11 Peserta KB aktif Peny. Kronis
IUD 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
MOP 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
MOW 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
INPLANT 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
SUNTIK 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
PIL 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
KONDOM 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Jumlah 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
12 Peserta KB Drop Out Peny. Kronis
IUD
MOP
MOW
INPLANT
SUNTIK
PIL
KONDOM
Jumlah 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
13 Peserta KB Pasca Persalinan
IUD
MOP
MOW
INPLANT
SUNTIK
PIL
KONDOM
Jumlah 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
14 PESERTA KB DROP OUT
KARENA
A..IUD
a. Ingin hamil
b. Medis
c. Menopause
d. Mati
e. Cerai
f. Pindah
Jml D.O metode IUD 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
B.MOP
a. Ingin punya anak lagi
b. Medis
c. Cerai
d. Pindah
e. Mati
Jml D.O metode MOP 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
C.MOW
a. Ingin hamil
b. Medis
c. Menopause
d. Mati
e. Cerai
f. Pindah
Jml D.O metode MOW 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
D.IMPLANT
a. Ingin hamil
b. Medis
c. Menopause
d. Mati
e. Cerai
f. Pindah
Jml D.O metode Implant 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
E.SUNTIK
 a. Ingin hamil
b. Medis
c. Menopause
d. Mati
e. Cerai
f. Pindah
Jml D.O metode Suntik 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
F.PIL
a. Ingin hamil
b. Medis
c. Menopause
d. Mati
e. Cerai
f. Pindah
Jml D.O metode PIL 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
 G.KONDOM
a. Ingin hamil
b. Medis
c. Menopause
d. Mati
e. Cerai
f. Pindah
JUMLAH D.O Metode Kondo 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
15 GANTI CARA / METODE
IUD
MOP
MOW
INPLANT
SUNTIK
PIL
KONDOM
Jml Ganti Cara IUD 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
INPLANT
IUD
MOP
MOW
SUNTIK
PIL
KONDOM
Jml Ganti Cara INPLANT 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
SUNTIK
IUD
MOP
MOW
INPLANT
PIL
KONDOM
Jml Ganti Cara SUNTIK 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
PIL
IUD
MOP
MOW
INPLANT
SUNTIK
KONDOM
Jml Ganti Cara PIL 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
KONDOM
IUD
MOP
MOW
INPLANT
SUNTIK
PIL
Jml Ganti Cara KONDOM 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
16 JUMLAH KASUS KEGAGALAN
a. IUD
b. MOP
c. MOW
d. Implant
e. Suntik
f. Pil
g. Kondom
JUMLAH KEGAGALAN 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
17 JUMLAH KASUS EFEK SAMPING DARI
A.IUD
a. Perdarahan
b. Infeksi
c. fluor albus
d. Nyeri perut
e. Erosi
f. Expulsi
JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
B.MOP
a. Nyeri tempat insisi
b. reaksi alergi anestesi
JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
C..MOW
a.. Nyeri tempat insisi
b. reaksi alergi anestesi
JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
D.IMPLAN
a. Spooting
b. Amenorhe
c. Pusing sakit kepala
d. Mual / muntah
e. Perubahan BB
f. Tekanan darah meningkat
g. Nyeri tempat insisi
JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
E.SUNTIK
a. Spooting
b. Amenorhe
c. Pusing sakit kepala
d. Mual / muntah
e. Perubahan BB
f. Tekanan darah meningkat
JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
F.PIL
a. Spooting
b. Amenorhe
c. Pusing sakit kepala
d. Mual / muntah
e. Perubahan BB
f. Jerawat
g. Cloasma
f. Tekanan darah meningkat
JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
G.KONDOM
a.Kondom rusak/robek/ bocor
b. Iritasi lokal pada penis/
reaksi alergi
c. Mengurangi kenikmatan
bersanggama
d. Iritasi vagina
JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
18 JUMLAH KASUS KOMPLIKASI DARI
A.IUD
a. Perdarahan
b. Infeksi
c. Fluor Albus
d. Perforasi
e. Ekspulsi
JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
B.MOP
a. Perdarahan
b. Hematoma
c.Infeksi
d. granuloma sperma
e. gangguan psikis
JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
C.MOW
a. Infeksi pada luka
b. Perforasi rahim
c. Perlukaan kandung kencing
d.perdarahan mesosalping
e.perlukaan usus
JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
D.IMPLAN
a. Perdarahan
b. Infeksi / Abses
c. Ekspulsi
JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
E.SUNTIK
a. Perdarahan
b. Infeksi / Abses
JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
F.PIL
a. Perdarahan
JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
TOTAL KOMPLIKASI 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
19 JML KASUS KOMPLIKASI DIRUJUK
20 JUMLAH ORANG YANG MENGALAMI
a. Efek samping 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
b. Komplikasi 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
21 Jumlah Kasus yang di AMP KB
A. Puskesmas :
- Kegagalan
 - Komplikasi
B. RUMAH SAKIT
- Kegagalan
- Komplikasi
C. KABUPATEN
- Kegagalan
- Komplikasi
22 Jumlah Tempat pelayanan yang
melaksanakan pelayanan
kontrasepsi darurat
- Jumlah yang melapor
- Jumlah kasus yang diberi
pelayanan Kontrasepsi Darurat
a. Kasus perkosaan
 b. Kasus karena kesalahan dlm
pemakaian kontrasepsi ( mis :
kondom bocor, terlambat suntik,
lupa minum pil dll )
c. Tdk menggunakan kontrasepsi
23 Jumlah & Jenis Kontrasepsi Darurat
- Pil
- IUD
24 Jumlah Infertil yang ada
- Jumlah Infertil yang ditangani
- Jumlah Infertil yang dirujuk

II. HASIL KEGIATAN DETEKSI DINI KANKER SERVIKS DAN PAYUDARA

A. Hasil Kegiatan Deteksi Dini Kanker Serviks
GAYAM PANGGUL WONOCOYO NGLEBENG NGRENCAK BANJAR NGRAMBINGAN BESUKI TERBIS KARANGTENGAH
NO KEGIATAN unit unit unit unit unit unit unit unit unit unit unit unit unit unit unit unit unit unit unit unit
Pmth Swst Pmth Swst Pmth Swst Pmth Swst Pmth Swst Pmth Swst Pmth Swst Pmth Swst Pmth Swst Pmth Swst
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22
1
1 Jumlah Kasus yang diambil sediaan
PAP SMEAR
2 Jumlah kasus yang dirujuk
3 Jumlah Kasus ( dirinci per umur )
a. < 35 tahun
b.35 - 49 tahun
c.> 49 tahun
d.Umur kawin <20 tahun
e.Jumlah anak >3 tahun
4 Hasil pemeriksaan inspekulo
a.Normal
b.Keganasan
c.Keputihan
d.Erosi
5 Hasil pemeriksaan Mikroskopis
Sesuai dengan hasil klasifikasi Lab :
a.Klas I
b.Klas II
c.Klas III
d.Klas IV
6 Hasil Pemeriksaan IVA
a. IVA Negatif
b. IVA Positif
c. IVA Positif dan kanker invasif
B. Hasil Kegiatan Deteksi Dini Kanker Payudara
GAYAM PANGGUL WONOCOYO NGLEBENG NGRENCAK BANJAR NGRAMBINGAN BESUKI TERBIS KARANGTENGAH
NO KEGIATAN unit unit unit unit unit unit unit unit unit unit unit unit unit unit unit unit unit unit unit unit
Pmth Swst Pmth Swst Pmth Swst Pmth Swst Pmth Swst Pmth Swst Pmth Swst Pmth Swst Pmth Swst Pmth Swst
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22
1 Jumlah kasus Payudara yang
ditangani
2
Jumlah kasus Payudara yang dirujuk
3 Jumlah Kasus ( dirinci per umur )
a. < 35 tahun
b.35 - 49 tahun
c.> 49 tahun
4 Hasil Pemeriksaan Fisik
a. Normal
b. Kemungkinan kelainan jinak
b. Kemungkinan kelainan ganas
 TOTAL
unit unit unit unit unit unit
Pmth Swst Pmth Swst Pmth Swst
23 24 25 26 27 28

0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0

0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0

0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0

0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0

0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0

0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0

0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0

0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0

0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0

0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0

0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0

0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0

0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0

0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0

0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0

0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0

0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0

0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0

0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0

0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0

0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0

0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0

0 0
0 0
0 0

0 0
0 0
0 0

0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0

0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0

0 0
0 0

0 0

0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0

0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0

0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0

0 0
0 0
0 0
0 0

0 0
0 0
0 0

0 0
0 0
0 0
0 0

0 0
0 0
0 0

0 0
0 0
0 0

0 0
0 0

0 0
0 0

0 0

0 0
 0 0

0 0

0 0
0 0

0 0
0 0

TOTAL
unit unit unit unit unit unit
Pmth Swst Pmth Swst Pmth Swst
23 24 25 26 27 28

0 0

0 0

0 0
0 0
0 0
0 0
0 0

0 0
0 0
0 0
0 0

0 0
0 0
0 0
0 0

0 0
0 0
0 0
 TOTAL
unit unit unit unit unit unit
Pmth Swst Pmth Swst Pmth Swst
23 24 25 26 27 28
0 0

0 0

0 0
0 0
0 0

0 0
0 0
0 0
III. PERSEDIAAN ALAT KONTRASEPSI

GAYAM PANGGUL WONOCOYO NGLEBENG NGRENCAK

NO PERSEDIAAN ALOKON
OBAT
1 Suntikan (Vial) 3 bulanan
2 Suntikan ( Vial ) 1 bulanan
3 Pil (strip)
4 Obat Vaginal (biji)
ALAT
1 IUD (biji)
2 Implan (Set)
3 Implanon (set)
4 Indoplan (set)
5 Kondom (lusin)
stok Pene Penggu Sisa stok
awal rimaan naan awal
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
Pene Penggu Sisa stok Pene Penggu Sisa stok Pene Penggu Sisa stok Pene
rimaan naan awal rimaan naan awal rimaan naan awal rimaan
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
GRENCAK BANJAR NGRAMBINGAN
Penggu Sisa stok Pene Penggu Sisa stok Pene Penggu Sisa
naan awal rimaan naan awal rimaan naan

0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0

0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
 BESUKI TERBIS KARANGTENGAH TOTAL
stok Pene Penggu Sisa stok Pene Penggu Sisa stok Pene Penggu Sisa stok Pene Penggu Sisa stok Pene Penggu Sisa stok Pene Penggu Sisa
awal rimaan naan awal rimaan naan awal rimaan naan awal rimaan naan awal rimaan naan awal rimaan naan

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
 LAPORAN BULANAN KB

Bulan : DESEMBER Tahun : 2016 DSOG :

Polindes : Jml Penduduk : 0 Dokter :
Desa : JMl PUS : 0 Bidan :
Puskesmas : PANGGUL Jml Kader : Perawat :
Kabupaten : TRENGGALEK Jumlah Posyandu : 53
Jumlah Pustu : PUS dengan istri ( yang belum ber KB )
Jumlah DPS : - Umur < 20 tahun : - Anak terkecil < 2 tahun :
Jumlah BPS : - Umur > 35 tahun : - Anak > 3 orang :

I. HASIL KEGIATAN PELAYANAN KB

GAYAM PANGGUL WONOCOYO NGLEBENG NGRENCAK BANJAR NGRAMBINGAN BESUKI TERBIS KARANGTENGAH
NO KEGIATAN unit unit unit unit unit unit unit unit unit unit unit unit unit unit unit unit unit unit unit unit
Pmth Swst Pmth Swst Pmth Swst Pmth Swst Pmth Swst Pmth Swst Pmth Swst Pmth Swst Pmth Swst Pmth Swst
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22
1 Pelayanan Akseptor KB Baru
IUD
MOP
MOW
INPLANT
SUNTIK
PIL
KONDOM
Jumlah 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2 Peserta KB Aktif
IUD 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
MOP 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
MOW 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
INPLANT 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
SUNTIK 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
PIL 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
KONDOM 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Jumlah 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
3 Peserta KB aktif di bina
( sesuai regester medis KB )
IUD
MOP
MOW
INPLANT
SUNTIK
PIL
 KONDOM
Jumlah 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
4 Pelayanan Aks. KB Baru GAKIN
IUD
MOP
MOW
INPLANT
SUNTIK
PIL
KONDOM
Jumlah 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
5 Peserta KB aktif GAKIN
IUD 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
MOP 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
MOW 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
INPLANT 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
SUNTIK 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
PIL 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
KONDOM 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Jumlah 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
6 Peserta KB Drop Out GAKIN
IUD
MOP
MOW
INPLANT
SUNTIK
PIL
KONDOM
Jumlah 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
7 Pelayanan Aks. KB Baru 4T
IUD
MOP
MOW
INPLANT
SUNTIK
PIL
KONDOM
Jumlah 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
8 Peserta KB aktif 4T
IUD 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
MOP 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
MOW 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
INPLANT 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
SUNTIK 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
PIL 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
KONDOM 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Jumlah 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
9 Peserta KB Drop Out 4T
IUD
MOP
MOW
INPLANT
SUNTIK
PIL
 KONDOM
Jumlah 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
10 Peserta KB Baru Peny. Kronis
IUD
MOP
MOW
INPLANT
SUNTIK
PIL
KONDOM
Jumlah 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
11 Peserta KB aktif Peny. Kronis
IUD 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
MOP 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
MOW 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
INPLANT 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
SUNTIK 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
PIL 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
KONDOM 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Jumlah 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
12 Peserta KB Drop Out Peny. Kronis
IUD
MOP
MOW
INPLANT
SUNTIK
PIL
KONDOM
Jumlah 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
13 Peserta KB Pasca Persalinan
IUD
MOP
MOW
INPLANT
SUNTIK
PIL
KONDOM
Jumlah 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
14 PESERTA KB DROP OUT
KARENA
A..IUD
a. Ingin hamil
b. Medis
c. Menopause
d. Mati
e. Cerai
f. Pindah
Jml D.O metode IUD 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
B.MOP
a. Ingin punya anak lagi
b. Medis
c. Cerai
d. Pindah
e. Mati
Jml D.O metode MOP 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
C.MOW
a. Ingin hamil
b. Medis
c. Menopause
d. Mati
e. Cerai
f. Pindah
Jml D.O metode MOW 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
D.IMPLANT
a. Ingin hamil
b. Medis
c. Menopause
d. Mati
e. Cerai
f. Pindah
Jml D.O metode Implant 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
E.SUNTIK
 a. Ingin hamil
b. Medis
c. Menopause
d. Mati
e. Cerai
f. Pindah
Jml D.O metode Suntik 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
F.PIL
a. Ingin hamil
b. Medis
c. Menopause
d. Mati
e. Cerai
f. Pindah
Jml D.O metode PIL 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
 G.KONDOM
a. Ingin hamil
b. Medis
c. Menopause
d. Mati
e. Cerai
f. Pindah
JUMLAH D.O Metode Kondo 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
15 GANTI CARA / METODE
IUD
MOP
MOW
INPLANT
SUNTIK
PIL
KONDOM
Jml Ganti Cara IUD 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
INPLANT
IUD
MOP
MOW
SUNTIK
PIL
KONDOM
Jml Ganti Cara INPLANT 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
SUNTIK
IUD
MOP
MOW
INPLANT
PIL
KONDOM
Jml Ganti Cara SUNTIK 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
PIL
IUD
MOP
MOW
INPLANT
SUNTIK
KONDOM
Jml Ganti Cara PIL 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
KONDOM
IUD
MOP
MOW
INPLANT
SUNTIK
PIL
Jml Ganti Cara KONDOM 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
16 JUMLAH KASUS KEGAGALAN
a. IUD
b. MOP
c. MOW
d. Implant
e. Suntik
f. Pil
g. Kondom
JUMLAH KEGAGALAN 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
17 JUMLAH KASUS EFEK SAMPING DARI
A.IUD
a. Perdarahan
b. Infeksi
c. fluor albus
d. Nyeri perut
e. Erosi
f. Expulsi
JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
B.MOP
a. Nyeri tempat insisi
b. reaksi alergi anestesi
JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
C..MOW
a.. Nyeri tempat insisi
b. reaksi alergi anestesi
JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
D.IMPLAN
a. Spooting
b. Amenorhe
c. Pusing sakit kepala
d. Mual / muntah
e. Perubahan BB
f. Tekanan darah meningkat
g. Nyeri tempat insisi
JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
E.SUNTIK
a. Spooting
b. Amenorhe
c. Pusing sakit kepala
d. Mual / muntah
e. Perubahan BB
f. Tekanan darah meningkat
JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
F.PIL
a. Spooting
b. Amenorhe
c. Pusing sakit kepala
d. Mual / muntah
e. Perubahan BB
f. Jerawat
g. Cloasma
f. Tekanan darah meningkat
JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
G.KONDOM
a.Kondom rusak/robek/ bocor
b. Iritasi lokal pada penis/
reaksi alergi
c. Mengurangi kenikmatan
bersanggama
d. Iritasi vagina
JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
18 JUMLAH KASUS KOMPLIKASI DARI
A.IUD
a. Perdarahan
b. Infeksi
c. Fluor Albus
d. Perforasi
e. Ekspulsi
JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
B.MOP
a. Perdarahan
b. Hematoma
c.Infeksi
d. granuloma sperma
e. gangguan psikis
JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
C.MOW
a. Infeksi pada luka
b. Perforasi rahim
c. Perlukaan kandung kencing
d.perdarahan mesosalping
e.perlukaan usus
JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
D.IMPLAN
a. Perdarahan
b. Infeksi / Abses
c. Ekspulsi
JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
E.SUNTIK
a. Perdarahan
b. Infeksi / Abses
JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
F.PIL
a. Perdarahan
JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
TOTAL KOMPLIKASI 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
19 JML KASUS KOMPLIKASI DIRUJUK
20 JUMLAH ORANG YANG MENGALAMI
a. Efek samping 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
b. Komplikasi 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
21 Jumlah Kasus yang di AMP KB
A. Puskesmas :
- Kegagalan
 - Komplikasi
B. RUMAH SAKIT
- Kegagalan
- Komplikasi
C. KABUPATEN
- Kegagalan
- Komplikasi
22 Jumlah Tempat pelayanan yang
melaksanakan pelayanan
kontrasepsi darurat
- Jumlah yang melapor
- Jumlah kasus yang diberi
pelayanan Kontrasepsi Darurat
a. Kasus perkosaan
 b. Kasus karena kesalahan dlm
pemakaian kontrasepsi ( mis :
kondom bocor, terlambat suntik,
lupa minum pil dll )
c. Tdk menggunakan kontrasepsi
23 Jumlah & Jenis Kontrasepsi Darurat
- Pil
- IUD
24 Jumlah Infertil yang ada
- Jumlah Infertil yang ditangani
- Jumlah Infertil yang dirujuk

II. HASIL KEGIATAN DETEKSI DINI KANKER SERVIKS DAN PAYUDARA

A. Hasil Kegiatan Deteksi Dini Kanker Serviks
GAYAM PANGGUL WONOCOYO NGLEBENG NGRENCAK BANJAR NGRAMBINGAN BESUKI TERBIS KARANGTENGAH
NO KEGIATAN unit unit unit unit unit unit unit unit unit unit unit unit unit unit unit unit unit unit unit unit
Pmth Swst Pmth Swst Pmth Swst Pmth Swst Pmth Swst Pmth Swst Pmth Swst Pmth Swst Pmth Swst Pmth Swst
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22
1
1 Jumlah Kasus yang diambil sediaan
PAP SMEAR
2 Jumlah kasus yang dirujuk
3 Jumlah Kasus ( dirinci per umur )
a. < 35 tahun
b.35 - 49 tahun
c.> 49 tahun
d.Umur kawin <20 tahun
e.Jumlah anak >3 tahun
4 Hasil pemeriksaan inspekulo
a.Normal
b.Keganasan
c.Keputihan
d.Erosi
5 Hasil pemeriksaan Mikroskopis
Sesuai dengan hasil klasifikasi Lab :
a.Klas I
b.Klas II
c.Klas III
d.Klas IV
6 Hasil Pemeriksaan IVA
a. IVA Negatif
b. IVA Positif
c. IVA Positif dan kanker invasif
B. Hasil Kegiatan Deteksi Dini Kanker Payudara
GAYAM PANGGUL WONOCOYO NGLEBENG NGRENCAK BANJAR NGRAMBINGAN BESUKI TERBIS KARANGTENGAH
NO KEGIATAN unit unit unit unit unit unit unit unit unit unit unit unit unit unit unit unit unit unit unit unit
Pmth Swst Pmth Swst Pmth Swst Pmth Swst Pmth Swst Pmth Swst Pmth Swst Pmth Swst Pmth Swst Pmth Swst
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22
1 Jumlah kasus Payudara yang
ditangani
2
Jumlah kasus Payudara yang dirujuk
3 Jumlah Kasus ( dirinci per umur )
a. < 35 tahun
b.35 - 49 tahun
c.> 49 tahun
4 Hasil Pemeriksaan Fisik
a. Normal
b. Kemungkinan kelainan jinak
b. Kemungkinan kelainan ganas
 TOTAL
unit unit unit unit unit unit
Pmth Swst Pmth Swst Pmth Swst
23 24 25 26 27 28

0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0

0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0

0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0

0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0

0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0

0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0

0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0

0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0

0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0

0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0

0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0

0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0

0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0

0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0

0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0

0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0

0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0

0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0

0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0

0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0

0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0

0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0

0 0
0 0
0 0

0 0
0 0
0 0

0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0

0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0

0 0
0 0

0 0

0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0

0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0

0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0

0 0
0 0
0 0
0 0

0 0
0 0
0 0

0 0
0 0
0 0
0 0

0 0
0 0
0 0

0 0
0 0
0 0

0 0
0 0

0 0
0 0

0 0

0 0
 0 0

0 0

0 0
0 0

0 0
0 0

TOTAL
unit unit unit unit unit unit
Pmth Swst Pmth Swst Pmth Swst
23 24 25 26 27 28

0 0

0 0

0 0
0 0
0 0
0 0
0 0

0 0
0 0
0 0
0 0

0 0
0 0
0 0
0 0

0 0
0 0
0 0
 TOTAL
unit unit unit unit unit unit
Pmth Swst Pmth Swst Pmth Swst
23 24 25 26 27 28
0 0

0 0

0 0
0 0
0 0

0 0
0 0
0 0
III. PERSEDIAAN ALAT KONTRASEPSI

GAYAM PANGGUL WONOCOYO NGLEBENG NGRENCAK

NO PERSEDIAAN ALOKON
OBAT
1 Suntikan (Vial) 3 bulanan
2 Suntikan ( Vial ) 1 bulanan
3 Pil (strip)
4 Obat Vaginal (biji)
ALAT
1 IUD (biji)
2 Implan (Set)
3 Implanon (set)
4 Indoplan (set)
5 Kondom (lusin)
stok Pene Penggu Sisa stok
awal rimaan naan awal
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
Pene Penggu Sisa stok Pene Penggu Sisa stok Pene Penggu Sisa stok Pene
rimaan naan awal rimaan naan awal rimaan naan awal rimaan
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
GRENCAK BANJAR NGRAMBINGAN
Penggu Sisa stok Pene Penggu Sisa stok Pene Penggu Sisa
naan awal rimaan naan awal rimaan naan

0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0

0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
 BESUKI TERBIS KARANGTENGAH TOTAL
stok Pene Penggu Sisa stok Pene Penggu Sisa stok Pene Penggu Sisa stok Pene Penggu Sisa stok Pene Penggu Sisa stok Pene Penggu Sisa
awal rimaan naan awal rimaan naan awal rimaan naan awal rimaan naan awal rimaan naan awal rimaan naan

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
 LAPORAN BULANAN KB

Bulan : JANUARI Tahun : 2016 DSOG :

Polindes : Jml Penduduk : 0 Dokter :
Desa : JMl PUS : 0 Bidan :
Puskesmas : PANGGUL Jml Kader : Perawat :
Kabupaten : TRENGGALEK Jumlah Posyandu : 53
Jumlah Pustu : PUS dengan istri ( yang belum ber KB )
Jumlah DPS : - Umur < 20 tahun : - Anak terkecil < 2 tahun :
Jumlah BPS : - Umur > 35 tahun : - Anak > 3 orang :

I. HASIL KEGIATAN PELAYANAN KB

JANUARI
No. KEGIATAN unit unit unit unit unit unit unit unit unit unit unit unit unit unit unit unit unit
Pmth Swst Pmth Swst Pmth Swst Pmth Swst Pmth Swst Pmth Swst Pmth Swst Pmth Swst Pmth
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19
1 Pelayanan Akseptor KB Baru
IUD 0 0
MOP 0 0
MOW 0 0
INPLANT 0 0
SUNTIK 0 0
PIL 0 0
KONDOM 0 0
Jumlah 0 0
2 Peserta KB Aktif
IUD 0 0
MOP 0 0
MOW 0 0
INPLANT 0 0
SUNTIK 0 0
PIL 0 0
KONDOM 0 0
Jumlah 0 0
3 Peserta KB aktif di bina
( sesuai regester medis KB )
IUD 0 0
MOP 0 0
MOW 0 0
INPLANT 0 0
SUNTIK 0 0
PIL 0 0
 KONDOM 0 0
Jumlah 0 0
4 Pelayanan Aks. KB Baru GAKIN
IUD 0 0
MOP 0 0
MOW 0 0
INPLANT 0 0
SUNTIK 0 0
PIL 0 0
KONDOM 0 0
Jumlah 0 0
5 Peserta KB aktif GAKIN
IUD 0 0
MOP 0 0
MOW 0 0
INPLANT 0 0
SUNTIK 0 0
PIL 0 0
KONDOM 0 0
Jumlah 0 0
6 Peserta KB Drop Out GAKIN
IUD 0 0
MOP 0 0
MOW 0 0
INPLANT 0 0
SUNTIK 0 0
PIL 0 0
KONDOM 0 0
Jumlah 0 0
7 Pelayanan Aks. KB Baru 4T
IUD 0 0
MOP 0 0
MOW 0 0
INPLANT 0 0
SUNTIK 0 0
PIL 0 0
KONDOM 0 0
Jumlah 0 0
8 Peserta KB aktif 4T
IUD 0 0
MOP 0 0
MOW 0 0
INPLANT 0 0
SUNTIK 0 0
PIL 0 0
KONDOM 0 0
Jumlah 0 0
9 Peserta KB Drop Out 4T
IUD 0 0
MOP 0 0
MOW 0 0
INPLANT 0 0
SUNTIK 0 0
PIL 0 0
KONDOM 0 0
Jumlah 0 0
10 Peserta KB Baru Peny. Kronis
IUD 0 0
MOP 0 0
MOW 0 0
INPLANT 0 0
SUNTIK 0 0
PIL 0 0
KONDOM 0 0
Jumlah 0 0
11 Peserta KB aktif Peny. Kronis
IUD 0 0
MOP 0 0
MOW 0 0
INPLANT 0 0
SUNTIK 0 0
PIL 0 0
KONDOM 0 0
Jumlah 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
12 Peserta KB Drop Out Peny. Kronis
IUD 0 0
MOP 0 0
MOW 0 0
INPLANT 0 0
SUNTIK 0 0
PIL 0 0
 KONDOM 0 0
Jumlah 0 0
13 Peserta KB Pasca Persalinan
IUD 0 0
MOP 0 0
MOW 0 0
INPLANT 0 0
SUNTIK 0 0
PIL 0 0
KONDOM 0 0
Jumlah 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
14 PESERTA KB DROP OUT
KARENA
A..IUD
a. Ingin hamil 0 0
b. Medis 0 0
c. Menopause 0 0
d. Mati 0 0
e. Cerai 0 0
f. Pindah 0 0
Jml D.O metode IUD 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
B.MOP
a. Ingin punya anak lagi 0 0
b. Medis 0 0
c. Cerai 0 0
d. Pindah 0 0
e. Mati 0 0
Jml D.O metode MOP 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
C.MOW
a. Ingin hamil 0 0
b. Medis 0 0
c. Menopause 0 0
d. Mati 0 0
e. Cerai 0 0
f. Pindah 0 0
Jml D.O metode MOW 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
 D.IMPLANT
a. Ingin hamil 0 0
b. Medis 0 0
c. Menopause 0 0
d. Mati 0 0
e. Cerai 0 0
f. Pindah 0 0
Jml D.O metode Implant 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
E.SUNTIK
a. Ingin hamil 0 0
b. Medis 0 0
c. Menopause 0 0
d. Mati 0 0
e. Cerai 0 0
f. Pindah 0 0
Jml D.O metode Suntik 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
F.PIL
a. Ingin hamil 0 0
b. Medis 0 0
c. Menopause 0 0
d. Mati 0 0
e. Cerai 0 0
f. Pindah 0 0
Jml D.O metode PIL 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
G.KONDOM
a. Ingin hamil 0 0
b. Medis 0 0
c. Menopause 0 0
d. Mati 0 0
e. Cerai 0 0
f. Pindah 0 0
JUMLAH D.O Metode Kondo 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
15 GANTI CARA / METODE
IUD
MOP 0 0
MOW 0 0
INPLANT 0 0
SUNTIK 0 0
PIL 0 0
KONDOM 0 0
Jml Ganti Cara IUD 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
INPLANT
IUD 0 0
 MOP 0 0
MOW 0 0
SUNTIK 0 0
PIL 0 0
KONDOM 0 0
Jml Ganti Cara INPLANT 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
SUNTIK
IUD 0 0
MOP 0 0
MOW 0 0
INPLANT 0 0
PIL 0 0
KONDOM 0 0
Jml Ganti Cara SUNTIK 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
 PIL
IUD 0 0
MOP 0 0
MOW 0 0
INPLANT 0 0
SUNTIK 0 0
KONDOM 0 0
Jml Ganti Cara PIL 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
KONDOM
IUD 0 0
MOP 0 0
MOW 0 0
INPLANT 0 0
SUNTIK 0 0
PIL 0 0
Jml Ganti Cara KONDOM 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
16 JUMLAH KASUS KEGAGALAN
a. IUD 0 0
b. MOP 0 0
c. MOW 0 0
d. Implant 0 0
e. Suntik 0 0
f. Pil 0 0
g. Kondom 0 0
JUMLAH KEGAGALAN 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
17 JUMLAH KASUS EFEK SAMPING DARI
A.IUD
a. Perdarahan 0 0
b. Infeksi 0 0
c. fluor albus 0 0
d. Nyeri perut 0 0
e. Erosi 0 0
f. Expulsi 0 0
JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
B.MOP
a. Nyeri tempat insisi 0 0
b. reaksi alergi anestesi 0 0
JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
C..MOW
a.. Nyeri tempat insisi 0 0
b. reaksi alergi anestesi 0 0
JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
D.IMPLAN
a. Spooting 0 0
b. Amenorhe 0 0
c. Pusing sakit kepala 0 0
d. Mual / muntah 0 0
e. Perubahan BB 0 0
f. Tekanan darah meningkat 0 0
g. Nyeri tempat insisi 0 0
JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
 E.SUNTIK
a. Spooting 0 0
b. Amenorhe 0 0
c. Pusing sakit kepala 0 0
d. Mual / muntah 0 0
e. Perubahan BB 0 0
f. Tekanan darah meningkat 0 0
JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
F.PIL
a. Spooting 0 0
b. Amenorhe 0 0
c. Pusing sakit kepala 0 0
d. Mual / muntah 0 0
e. Perubahan BB 0 0
f. Jerawat 0 0
g. Cloasma 0 0
f. Tekanan darah meningkat 0 0
JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
G.KONDOM
a.Kondom rusak/robek/ bocor 0 0
b. Iritasi lokal pada penis/ 0 0
reaksi alergi 0 0
c. Mengurangi kenikmatan 0 0
bersanggama 0 0
d. Iritasi vagina 0 0
JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
18 JUMLAH KASUS KOMPLIKASI DARI
A.IUD
a. Perdarahan 0 0
b. Infeksi 0 0
c. Fluor Albus 0 0
d. Perforasi 0 0
e. Ekspulsi 0 0
JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
B.MOP
a. Perdarahan 0 0
b. Hematoma 0 0
c.Infeksi 0 0
d. granuloma sperma 0 0
e. gangguan psikis 0 0
JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
C.MOW
a. Infeksi pada luka 0 0
 b. Perforasi rahim 0 0
c. Perlukaan kandung kencing 0 0
d.perdarahan mesosalping 0 0
e.perlukaan usus 0 0
JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
D.IMPLAN
a. Perdarahan 0 0
b. Infeksi / Abses 0 0
c. Ekspulsi 0 0
JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
E.SUNTIK
a. Perdarahan 0 0
b. Infeksi / Abses 0 0
JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
 F.PIL
a. Perdarahan 0 0
JUMLAH 0 0
TOTAL KOMPLIKASI 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
19 JML KASUS KOMPLIKASI DIRUJUK 0 0
20 JUMLAH ORANG YANG MENGALAMI
a. Efek samping 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
b. Komplikasi 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
21 Jumlah Kasus yang di AMP KB
A. Puskesmas : 0 0
- Kegagalan 0 0
- Komplikasi 0 0
B. RUMAH SAKIT
- Kegagalan 0 0
- Komplikasi 0 0
C. KABUPATEN
- Kegagalan 0 0
- Komplikasi 0 0
22 Jumlah Tempat pelayanan yang
melaksanakan
- Jumlah yang pelayanan
kasusmelapor
yang diberi 0 0
kontrasepsi darurat
pelayanan Kontrasepsi Darurat
a. Kasus perkosaan 0 0
b. Kasus karena kesalahan dlm 0 0
pemakaian kontrasepsi ( mis :
kondom bocor, terlambat suntik,
lupa minum pil dll )
c. Tdk menggunakan kontrasepsi 0 0
23 Jumlah & Jenis Kontrasepsi Darurat
- Pil 0 0
- IUD 0 0
24 Jumlah Infertil yang ada
- Jumlah Infertil yang ditangani 0 0
- Jumlah Infertil yang dirujuk 0 0

II. HASIL KEGIATAN DETEKSI DINI KANKER SERVIKS DAN PAYUDARA

A. Hasil Kegiatan Deteksi Dini Kanker Serviks
JANUARI
NO KEGIATAN unit unit unit unit unit unit unit unit unit unit unit unit unit unit unit unit unit
Pmth Swst Pmth Swst Pmth Swst Pmth Swst Pmth Swst Pmth Swst Pmth Swst Pmth Swst Pmth
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19
1
1 Jumlah Kasus yang diambil sediaan 0 0
PAP SMEAR
2 Jumlah kasus yang dirujuk 0 0
3 Jumlah Kasus ( dirinci per umur )
a. < 35 tahun 0 0
b.35 - 49 tahun 0 0
c.> 49 tahun 0 0
d.Umur kawin <20 tahun 0 0
e.Jumlah anak >3 tahun 0 0
4 Hasil pemeriksaan inspekulo
a.Normal 0 0
b.Keganasan 0 0
c.Keputihan 0 0
d.Erosi 0 0
 5 Hasil pemeriksaan Mikroskopis
Sesuai dengan hasil klasifikasi Lab :
a.Klas I 0 0
b.Klas II 0 0
c.Klas III 0 0
d.Klas IV 0 0
6 Hasil Pemeriksaan IVA
a. IVA Negatif 0 0
b. IVA Positif 0 0
c. IVA Positif dan kanker invasif 0 0

B. Hasil Kegiatan Deteksi Dini Kanker Payudara

JANUARI
NO KEGIATAN unit unit unit unit unit unit unit unit unit unit unit unit unit unit unit unit unit
Pmth Swst Pmth Swst Pmth Swst Pmth Swst Pmth Swst Pmth Swst Pmth Swst Pmth Swst Pmth
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19
1 Jumlah kasus Payudara yang 0 0
ditangani
2 0 0
Jumlah kasus Payudara yang dirujuk
3 Jumlah Kasus ( dirinci per umur )
a. < 35 tahun 0 0
b.35 - 49 tahun 0 0
c.> 49 tahun 0 0
4 Hasil Pemeriksaan Fisik
a. Normal 0 0
b. Kemungkinan kelainan jinak 0 0
b. Kemungkinan kelainan ganas 0 0
Bulan
Polindes
Desa
Puskesmas
Kabupaten
Jumlah Pustu
Jumlah DPS
Jumlah BPS

I. HASIL KEGIATAN PELAYANAN KB

TOTAL
No. KEGIATAN unit unit unit unit unit unit unit unit unit
Swst Pmth Swst Pmth Swst Pmth Swst Pmth Swst
1 2 20 21 22 23 24 25 26 27 28
1 Pelayanan Akseptor KB Baru
IUD 0 0
MOP 0 0
MOW 0 0
INPLANT 0 0
SUNTIK 0 0
PIL 0 0
KONDOM 0 0
Jumlah 0 0
2 Peserta KB Aktif
IUD 0 0
MOP 0 0
MOW 0 0
INPLANT 0 0
SUNTIK 0 0
PIL 0 0
KONDOM 0 0
Jumlah 0 0
3 Peserta KB aktif di bina
( sesuai regester medis KB )
IUD 0 0
MOP 0 0
MOW 0 0
INPLANT 0 0
SUNTIK 0 0
PIL 0 0
 KONDOM 0 0
Jumlah 0 0
4 Pelayanan Aks. KB Baru GAKIN
IUD 0 0
MOP 0 0
MOW 0 0
INPLANT 0 0
SUNTIK 0 0
PIL 0 0
KONDOM 0 0
Jumlah 0 0
5 Peserta KB aktif GAKIN
IUD 0 0
MOP 0 0
MOW 0 0
INPLANT 0 0
SUNTIK 0 0
PIL 0 0
KONDOM 0 0
Jumlah 0 0
6 Peserta KB Drop Out GAKIN
IUD 0 0
MOP 0 0
MOW 0 0
INPLANT 0 0
SUNTIK 0 0
PIL 0 0
KONDOM 0 0
Jumlah 0 0
7 Pelayanan Aks. KB Baru 4T
IUD 0 0
MOP 0 0
MOW 0 0
INPLANT 0 0
SUNTIK 0 0
PIL 0 0
KONDOM 0 0
Jumlah 0 0
8 Peserta KB aktif 4T
IUD 0 0
MOP 0 0
MOW 0 0
INPLANT 0 0
SUNTIK 0 0
PIL 0 0
KONDOM 0 0
Jumlah 0 0
9 Peserta KB Drop Out 4T
IUD 0 0
MOP 0 0
MOW 0 0
INPLANT 0 0
SUNTIK 0 0
PIL 0 0
KONDOM 0 0
Jumlah 0 0
10 Peserta KB Baru Peny. Kronis
IUD 0 0
MOP 0 0
MOW 0 0
INPLANT 0 0
SUNTIK 0 0
PIL 0 0
KONDOM 0 0
Jumlah 0 0
11 Peserta KB aktif Peny. Kronis
IUD 0 0
MOP 0 0
MOW 0 0
INPLANT 0 0
SUNTIK 0 0
PIL 0 0
KONDOM 0 0
Jumlah 0 0 0 0 0 0 0 0 0
12 Peserta KB Drop Out Peny. Kronis
IUD 0 0
MOP 0 0
MOW 0 0
INPLANT 0 0
SUNTIK 0 0
PIL 0 0
 KONDOM 0 0
Jumlah 0 0
13 Peserta KB Pasca Persalinan
IUD 0 0
MOP 0 0
MOW 0 0
INPLANT 0 0
SUNTIK 0 0
PIL 0 0
KONDOM 0 0
Jumlah 0 0 0 0 0 0 0 0 0
14 PESERTA KB DROP OUT
KARENA
A..IUD
a. Ingin hamil 0 0
b. Medis 0 0
c. Menopause 0 0
d. Mati 0 0
e. Cerai 0 0
f. Pindah 0 0
Jml D.O metode IUD 0 0 0 0 0 0 0 0 0
B.MOP
a. Ingin punya anak lagi 0 0
b. Medis 0 0
c. Cerai 0 0
d. Pindah 0 0
e. Mati 0 0
Jml D.O metode MOP 0 0 0 0 0 0 0 0 0
C.MOW
a. Ingin hamil 0 0
b. Medis 0 0
c. Menopause 0 0
d. Mati 0 0
e. Cerai 0 0
f. Pindah 0 0
Jml D.O metode MOW 0 0 0 0 0 0 0 0 0
 D.IMPLANT
a. Ingin hamil 0 0
b. Medis 0 0
c. Menopause 0 0
d. Mati 0 0
e. Cerai 0 0
f. Pindah 0 0
Jml D.O metode Implant 0 0 0 0 0 0 0 0 0
E.SUNTIK
a. Ingin hamil 0 0
b. Medis 0 0
c. Menopause 0 0
d. Mati 0 0
e. Cerai 0 0
f. Pindah 0 0
Jml D.O metode Suntik 0 0 0 0 0 0 0 0 0
F.PIL
a. Ingin hamil 0 0
b. Medis 0 0
c. Menopause 0 0
d. Mati 0 0
e. Cerai 0 0
f. Pindah 0 0
Jml D.O metode PIL 0 0 0 0 0 0 0 0 0
G.KONDOM
a. Ingin hamil 0 0
b. Medis 0 0
c. Menopause 0 0
d. Mati 0 0
e. Cerai 0 0
f. Pindah 0 0
JUMLAH D.O Metode Kondo 0 0 0 0 0 0 0 0 0
15 GANTI CARA / METODE
IUD
MOP 0 0
MOW 0 0
INPLANT 0 0
SUNTIK 0 0
PIL 0 0
KONDOM 0 0
Jml Ganti Cara IUD 0 0 0 0 0 0 0 0 0
INPLANT
IUD
 MOP
MOW
SUNTIK
PIL
KONDOM
Jml Ganti Cara INPLANT 0 0 0 0 0 0 0 0 0
SUNTIK
IUD
MOP
MOW
INPLANT
PIL
KONDOM
Jml Ganti Cara SUNTIK 0 0 0 0 0 0 0 0 0
 PIL
IUD
MOP
MOW
INPLANT
SUNTIK
KONDOM
Jml Ganti Cara PIL 0 0 0 0 0 0 0 0 0
KONDOM
IUD
MOP
MOW
INPLANT
SUNTIK
PIL
Jml Ganti Cara KONDOM 0 0 0 0 0 0 0 0 0
16 JUMLAH KASUS KEGAGALAN
a. IUD 0 0
b. MOP 0 0
c. MOW 0 0
d. Implant 0 0
e. Suntik 0 0
f. Pil 0 0
g. Kondom 0 0
JUMLAH KEGAGALAN 0 0 0 0 0 0 0 0 0
17 JUMLAH KASUS EFEK SAMPING DARI
A.IUD
a. Perdarahan 0 0
b. Infeksi 0 0
c. fluor albus 0 0
d. Nyeri perut 0 0
e. Erosi 0 0
f. Expulsi 0 0
JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0 0 0
B.MOP
a. Nyeri tempat insisi 0 0
b. reaksi alergi anestesi 0 0
JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0 0 0
C..MOW
a.. Nyeri tempat insisi 0 0
b. reaksi alergi anestesi 0 0
JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0 0 0
D.IMPLAN
a. Spooting 0 0
b. Amenorhe 0 0
c. Pusing sakit kepala 0 0
d. Mual / muntah 0 0
e. Perubahan BB 0 0
f. Tekanan darah meningkat 0 0
g. Nyeri tempat insisi 0 0
JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0 0 0
 E.SUNTIK
a. Spooting 0 0
b. Amenorhe 0 0
c. Pusing sakit kepala 0 0
d. Mual / muntah 0 0
e. Perubahan BB 0 0
f. Tekanan darah meningkat 0 0
JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0 0 0
F.PIL
a. Spooting 0 0
b. Amenorhe 0 0
c. Pusing sakit kepala 0 0
d. Mual / muntah 0 0
e. Perubahan BB 0 0
f. Jerawat 0 0
g. Cloasma 0 0
f. Tekanan darah meningkat 0 0
JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0 0 0
G.KONDOM
a.Kondom rusak/robek/ bocor 0 0
b. Iritasi lokal pada penis/ 0 0
reaksi alergi
c. Mengurangi kenikmatan 0 0
bersanggama
d. Iritasi vagina 0 0
JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0 0 0
18 JUMLAH KASUS KOMPLIKASI DARI
A.IUD
a. Perdarahan 0 0
b. Infeksi 0 0
c. Fluor Albus 0 0
d. Perforasi 0 0
e. Ekspulsi 0 0
JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0 0 0
B.MOP
a. Perdarahan 0 0
b. Hematoma 0 0
c.Infeksi 0 0
d. granuloma sperma 0 0
e. gangguan psikis 0 0
JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0 0 0
C.MOW
a. Infeksi pada luka 0 0
 b. Perforasi rahim 0 0
c. Perlukaan kandung kencing 0 0
d.perdarahan mesosalping 0 0
e.perlukaan usus 0 0
JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0 0 0
D.IMPLAN
a. Perdarahan 0 0
b. Infeksi / Abses 0 0
c. Ekspulsi 0 0
JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0 0 0
E.SUNTIK
a. Perdarahan 0 0
b. Infeksi / Abses 0 0
JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0 0 0
 F.PIL
a. Perdarahan 0 0
JUMLAH 0 0
TOTAL KOMPLIKASI 0 0 0 0 0 0 0 0 0
19 JML KASUS KOMPLIKASI DIRUJUK 0 0
20 JUMLAH ORANG YANG MENGALAMI
a. Efek samping 0 0 0 0 0 0 0 0 0
b. Komplikasi 0 0 0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0 0 0
21 Jumlah Kasus yang di AMP KB
A. Puskesmas :
- Kegagalan 0 0
- Komplikasi 0 0
B. RUMAH SAKIT
- Kegagalan 0 0
- Komplikasi 0 0
C. KABUPATEN
- Kegagalan 0 0
- Komplikasi 0 0
22 Jumlah Tempat pelayanan yang
melaksanakan
- Jumlah yang pelayanan
kasusmelapor
yang diberi 0 0
kontrasepsi darurat
pelayanan Kontrasepsi Darurat
a. Kasus perkosaan 0 0
b. Kasus karena kesalahan dlm 0 0
pemakaian kontrasepsi ( mis :
kondom bocor, terlambat suntik,
lupa minum pil dll )
c. Tdk menggunakan kontrasepsi #VALUE! ###
23 Jumlah & Jenis Kontrasepsi Darurat
- Pil 0 0
- IUD 0 0
24 Jumlah Infertil yang ada 0 0
- Jumlah Infertil yang ditangani 0 0
- Jumlah Infertil yang dirujuk 0 0

II. HASIL KEGIATAN DETEKSI DINI KANKER SERVIKS DAN PAYUDARA

A. Hasil Kegiatan Deteksi Dini Kanker Serviks
TOTAL
NO KEGIATAN unit unit unit unit unit unit unit unit unit
Swst Pmth Swst Pmth Swst Pmth Swst Pmth Swst
1 2 20 21 22 23 24 25 26 27 28
1
1 Jumlah Kasus yang diambil sediaan 0 0
PAP SMEAR
2 Jumlah kasus yang dirujuk 0 0
3 Jumlah Kasus ( dirinci per umur ) 0 0
a. < 35 tahun 0 0
b.35 - 49 tahun 0 0
c.> 49 tahun 0 0
d.Umur kawin <20 tahun 0 0
e.Jumlah anak >3 tahun 0 0
4 Hasil pemeriksaan inspekulo 0 0
a.Normal 0 0
b.Keganasan 0 0
c.Keputihan 0 0
d.Erosi 0 0
 5 Hasil pemeriksaan Mikroskopis 0 0
Sesuai dengan hasil klasifikasi Lab : 0 0
a.Klas I 0 0
b.Klas II 0 0
c.Klas III 0 0
d.Klas IV 0 0
6 Hasil Pemeriksaan IVA 0 0
a. IVA Negatif 0 0
b. IVA Positif 0 0
c. IVA Positif dan kanker invasif 0 0

B. Hasil Kegiatan Deteksi Dini Kanker Payudara

TOTAL
NO KEGIATAN unit unit unit unit unit unit unit unit unit
Swst Pmth Swst Pmth Swst Pmth Swst Pmth Swst
1 2 20 21 22 23 24 25 26 27 28
1 Jumlah kasus Payudara yang 0 0
ditangani
2 0 0
Jumlah kasus Payudara yang dirujuk
3 Jumlah Kasus ( dirinci per umur ) 0 0
a. < 35 tahun 0 0
b.35 - 49 tahun 0 0
c.> 49 tahun 0 0
4 Hasil Pemeriksaan Fisik 0 0
a. Normal 0 0
b. Kemungkinan kelainan jinak 0 0
b. Kemungkinan kelainan ganas 0 0
III. PERSEDIAAN ALAT KONTRASEPSI

JANUARI
NO PERSEDIAAN ALOKON stok Pene Penggu Sisa stok Pene Penggu Sisa stok Pene Penggu Sisa stok Pene Penggu
awal rimaan naan awal rimaan naan awal rimaan naan awal rimaan naan
OBAT
1 Suntikan (Vial) 3 bulanan 0 0 0 0
2 Suntikan ( Vial ) 1 bulanan 0 0 0 0
3 Pil (strip) 0 0 0 0
4 Obat Vaginal (biji) 0 0 0 0
ALAT
1 IUD (biji) 0 0 0 0
2 Implan (Set) 0 0 0 0
3 Implanon (set) 0 0 0 0
4 Indoplan (set) 0 0 0 0
5 Kondom (lusin) 0 0 0 0
III. PERSEDIAAN ALAT KONTRASEPSI

NO PERSEDIAAN ALOKON Sisa stok Pene Penggu Sisa stok Pene Penggu Sisa
awal rimaan naan awal rimaan naan
OBAT
1 Suntikan (Vial) 3 bulanan
2 Suntikan ( Vial ) 1 bulanan
3 Pil (strip)
4 Obat Vaginal (biji)
ALAT
1 IUD (biji)
2 Implan (Set)
3 Implanon (set)
4 Indoplan (set)
5 Kondom (lusin)
III. PERSEDIAAN ALAT KONTRASEPSI

NO PERSEDIAAN ALOKON stok Pene Penggu Sisa stok Pene Penggu Sisa stok Pene Penggu Sisa stok Pene Penggu Sisa stok Pene
awal rimaan naan awal rimaan naan awal rimaan naan awal rimaan naan awal rimaan
OBAT
1 Suntikan (Vial) 3 bulanan
2 Suntikan ( Vial ) 1 bulanan
3 Pil (strip)
4 Obat Vaginal (biji)
ALAT
1 IUD (biji)
2 Implan (Set)
3 Implanon (set)
4 Indoplan (set)
5 Kondom (lusin)
III. PERSEDIAAN ALAT KONTRASEPSI

Total
NO PERSEDIAAN ALOKON Penggu Sisa stok Pene Penggu Sisa stok Pene Penggu Sisa
naan awal rimaan naan awal rimaan naan
OBAT
1 Suntikan (Vial) 3 bulanan 0 0 0 0
2 Suntikan ( Vial ) 1 bulanan 0 0 0 0
3 Pil (strip) 0 0 0 0
4 Obat Vaginal (biji) 0 0 0 0
ALAT
1 IUD (biji) 0 0 0 0
2 Implan (Set) 0 0 0 0
3 Implanon (set) 0 0 0 0
4 Indoplan (set) 0 0 0 0
5 Kondom (lusin) 0 0 0 0