Kepada Yth.

Direktorat Jendral Imigrasi

Kantor Imigrasi Kelas I Malang
Jl. R. Panji Suroso No. 4
Malang, Indonesia

SURAT KUASA

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Ila Rokhani
Alamat : Ngabar Rt/ Rw 004/002 Ngabar Kraton Pasuruan
No. KTP : 351416603880002

Selanjutnya disebut Pemberi Kuasa.

Dengan ini memberikan kuasa kepada:

Nama : Muhammmad Su’udi
Alamat : Dsn. Tembero Ds. Tanggulangin Kec. Kejayan Kab. Pasuruan
No. KTP : 3514061809880001

Selanjutnya disebut Penerima Kuasa.

Yang mempunyai hubungan rekan kerja dari Pemberi Kuasa.

KHUSUS

Untuk sewaktu-waktu bertindak atas nama PEMBERI KUASA melakukan pengambilan PASPOR di
Kantor Imigrasi Kelas I Malang Jl. R. Panji Suroso No. 4 Malang, Indonesia

Surat kuasa ini berlaku secara efektif sejak ditandatangani dan akan terus berlaku hingga Paspor diterima
oleh Penerima Kuasa.

Demikian surat kuasa ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana seharusnya.

Pasuruan, 10 Nopember 2016

PEMBERI KUASA, PENERIMA KUASA,

MATERAI 6000

ILA ROKHANI MUHAMMAD SU’UDI

Kepada Yth.
Direktorat Jendral Imigrasi
Kantor Imigrasi Kelas I Malang
Jl. R. Panji Suroso No. 4
Malang, Indonesia

SURAT KUASA

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Mambaul Khikmah
Alamat : Kepel Rt/ Rw 003/003 Bugul Kidul Pasuruan
No. KTP : 3575035604890002

Selanjutnya disebut Pemberi Kuasa.

Dengan ini memberikan kuasa kepada:

Nama : Muhammmad Su’udi
Alamat : Dsn. Tembero Ds. Tanggulangin Kec. Kejayan Kab. Pasuruan
No. KTP : 3514061809880001

Selanjutnya disebut Penerima Kuasa.

Yang mempunyai hubungan rekan kerja dari Pemberi Kuasa.

KHUSUS

Untuk sewaktu-waktu bertindak atas nama PEMBERI KUASA melakukan pengambilan PASPOR di
Kantor Imigrasi Kelas I Malang Jl. R. Panji Suroso No. 4 Malang, Indonesia

Surat kuasa ini berlaku secara efektif sejak ditandatangani dan akan terus berlaku hingga Paspor diterima
oleh Penerima Kuasa.

Demikian surat kuasa ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana seharusnya.

Pasuruan, 10 Nopember 2016

PEMBERI KUASA, PENERIMA KUASA,

MATERAI 6000

MAMBAUL KHIKMAH MUHAMMAD SU’UDI