LAPORAN PELAYANAN KESEHATAN GIGI DAN MULUT USIA PENDIDIKAN DASAR

Bulan :
Tahun :
Dinkes Kab/ Kota :

JUMLAH
NO URAIAN
SASARAN REALISASI
1 2 3 4
1 Jumlah SD/MI yang mendapatkan penjaringan kesehatan gigi dan mulut
2 Jumlah SD/MI yang mendapatkan pemeriksaan berkala kesehatan gigi dan mulut
3 Jumlah SD/MI yang melaksanakan sikat gigi bersama
4 Jumlah SMP/MTs yang mendapatkan penjaringan kesehatan gigi dan mulut
5 Jumlah SMP/MTs yang mendapatkan pemeriksaan berkala kesehatan gigi dan mulut
6 Jumlah Pondok Pesantren yang mendapatkan pemeriksaan kesehatan gigi dan mulut
7 Jumlah Panti/ LKSA yang mendapatkan pemeriksaan kesehatan gigi dan mulut

8 Jumlah Lapas/LPKA/Posyandu Remaja yang mendapatkan pemeriksaan kesehatan gigi dan mulut
TOTAL

JUMLAH
NO URAIAN
L P TOTAL
1 2 3 4 5
1 Jumlah murid kelas 1 SD/MI yang mendapatkan pemeriksaan kesehatan gigi dan mulut
2 Jumlah murid kelas 1 SD/MI yang menderita karies gigi
3 Jumlah murid SD/MI yang mendapatkan pemeriksaan berkala kesehatan gigi dan mulut
4 Jumlah murid SD/MI yang menderita karies gigi (hasil pemeriksaan berkala)
5 Jumlah murid kelas 7 SMP/MTs yang mendapatkan pemeriksaan kesehatan gigi dan mulut
6 Jumlah murid SMP/MTs yang mendapatkan pemeriksaan berkala kesehatan gigi dan mulut
7 Jumlah murid kelas 7 SMP/MTs yang menderita karies gigi
8 Jumlah murid SMP/MTs yang menderita karies gigi (hasil pemeriksaan berkala)
9 Jumlah anak usia 7 s.d 15 tahun di Pondok Pesantren yang mendapatkan pemeriksaan kesehatan
gigi dan mulut
10 Jumlah anak usia 7 s.d 15 tahun di Pondok Pesantren yang menderita karies gigi
11 Jumlah anak usia 7 s.d 15 tahun di Panti/LKSA yang mendapatkan pemeriksaan kesehatan gigi dan
mulut
 12
Jumlah anak usia 7 s.d 15 tahun di Panti/LKSA yang menderita karies gigi
13 Jumlah anak usia 7 s.d 15 tahun di Lapas/LPKA/Posyandu remaja yang mendapatkan pemeriksaan
kesehatan gigi dan mulut
14 Jumlah anak usia 7 s.d 15 tahun di Lapas/LPKA/Posyandu remaja yang menderita karies gigi
TOTAL

Ket : 1. Dilakukan pada anak kelas 1 sampai dengan kelas 9 di sekolah minimal satu kali dalam satu tahun ajaran dan usia 7 sampai 15 tahun diluar sekolah

2. Pemeriksaan berkala ditujukan untuk semua murid

 LAPORAN KASUS PENYAKIT PENYAKIT GIGI DAN MULUT TAHUN 2019
Kab/Ko
Sumenep (Puskesmas Nonggunong) Bulan : April
KASUS BARU*)
KASUS LAMA**)
NO NAMA PENYAKIT ICD-X 0-7 hari 8-28 hari >29-1 thn 1 - 4 5-9 10-14 15-19 20 - 44 45 - 54 55 - 59 60 - 69 70+ TOTAL
L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P JUMLAH L P JUMLAH
1
Gangguan pertumbuhan dan
erupsi gigi K00 2 3 2 3 5 0
2 Gigi Tertanam dan Impaksi K01 0 0 0 0
3 Karies Gigi K02 1 1 3 1 4 5 0
4
Penyakit Jaringan Keras Gigi
Lainnya K03 0 0 0 0
5
Penyakit Pulpa dan Jaringan
Periapikal K04 0 0 0 0
6
Gingivitis dan Penyakit
Periodontal K05 1 3 0 4 4 0
7 Pembesaran Gingiva K06 0 0 0 0
8 Anomali Dentofasial K07 0 0 0 0
9 Gangguan Gigi dan Jaringan
Penyangga Lainnya K08 0 0 0 0
10 Kista Rongga Mulut K09 0 0 0 0
11 Penyakit Rahang Lain K10 0 0 0 0
12 Penyakit Kelenjar Liur K11 0 0 0 0
13
Stomatitis dan Lesi-lesi
berhubungan K12 0 0 0 0
14 Angular Cheilitis K13 0 0 0 0
15 Penyakit Lidah K14 0 0 0 0
16 Kanker rongga mulut C06.9 0 0 0 0

*) KASUS BARU : kasus yang datang berobat untuk pertama kalinya pada sakit tersebut
**) KASUS LAMA : kasus yang datang berobat untuk kedua kalinya atau lebih pada episode sakit yang sama dengan berobat pertama
***) JUMLAH KUNJUNGAN KASUS : merupakan penjumlahan kasus lama dan kasus baru
Jumlah Kunjungan
Kasus (JKK)
L P JUMLAH

2 3 5
0 0 0
1 4 5

0 0 0

0 0 0

0 4 4
0 0 0
0 0 0

0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0

0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0