I Berangkat :

ke :
Pada tanggal :
Kepala Madrasah

Nip.

II Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : ke :
Kepala : pada tanggal :
Kepala Madrasah :

( ) ( )
NIP. NIP.

III Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : ke :
Kepala : pada tanggal :
Kepala Madrasah :

( ) ( )
NIP. NIP.

IV Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : ke :
Kepala : pada tanggal :
Kepala Madrasah :

( ) ( )
NIP. NIP.

V Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : ke :
Kepala : pada tanggal :
Kepala Madrasah :

( ) ( )
NIP. NIP.
VI Tiba di : Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut diatas benar
Pada tanggal : dilakukan atas perintahnya dan semata-mata untuk kepentingan jabatan
dalam waktu sesingkat-singkatnya
Pejabat Pembuat Komitmen Kepala Madrasah

Nip. Nip.
VII Catatan lain - lain

VIII Perhatian :
PPk yang menertibkan SPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta
Bendahara bertanggung jawab berdasarkan peraturan – peraturan keuangan Negara. Apabila Negara menderita rugi akibat kesalahan,
Kelalaian dan kealpaannya.
 Lampiran III
Peraturan Direktur Jendral Perbendaharaan
Nomor : Per-22/PB/2013
Tentang Ketentuan Lebih LanjutPelaksanaan
Perjalanan Dinas Dalam Negeri Bagi Pejabat Negara,Pegawai Negeri
Dan Pegawai Tidak Tetap

MAJELIS PENDIDIKAN ALKHAIRAAT Lembar :

MADRASAH ALIYAH ALKHAIRAAT BIROMARU Kode No. :
Nomor :
KABUPATEN SIGI
Alamat: Jl.Pramuka Lrg Mesjid An Nur No 01 Biromaru

SURAT PERJALANAN DINAS (SPD)

1 Pejabat Pembuat Komitmen

2 Nama/NIP pegawai yang melaksanakan perjalanan Dinas
a. Pangkat dan Golongan a.
3 b. Jabatan/ Instansi b.
c. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas

4 Maksud Perjalanan Dinas

5 Alat Angkutan yang digunakan

a. Tempat berangkat a.
6
b. Tempat tujuan b.
a. Lamanya Perjalanan Dinas a.
7 b. Tanggal Berangkat b.
c. Tanggal harus kembali c.
8 Pengikut : Nama Tanggal Lahir Keterangan

Pembebanan Anggaran
a. Instansi a.

9
b. Mata Anggaran b.

1
Keterangan
0

Dikeluarkan di :
Tanggal :
Kepala Madrasah

Saumadin Wagiman, S.Pd., M.Pd