MEMERINTAHKAN
Ditetapkan di ………………….
Pada tanggal 14 November 2013
Kepala Desa………….
…………………………………
Nomor :
MEMERINTAHKAN
Ditetapkan di ………………….
Pada tanggal 14 November 2013
Kepala Kelurahan…………….
…………………………………
Nip ……………………………