KERANGKA ACUAN

PROGRAM PENINGKATAN MUTU / KINERJA DAN KESELAMATAN PASIEN

PUSKESMAS UMBULHARJO II

I. Pendahuluan
Dalam memberikan pelayanan kepada masyarakat, seluruh unit pelayanan yang ada
dan seluruh karyawan berkomitmen untuk memberikan pelayanan yang bermutu dan
peduli terhadap keselamatan pasien, pengunjung, masyarakat, dan karyawan yang
bekerja di rumah sakit.
Program peningkatan mutu/kinerja dan keselamatan pasien merupakan program
yang wajib direncanakan, dilaksanakan, dimonitor, dievaluasi dan ditindaklanjuti
diseluruh jajaran yang ada di Puskesmas Umbulharjo II, Kepala Puskesmas, penanggung
jawab administrasi dan manajemen, penanggung jawab pelayanan klinis, penanggung
jawab UKM, dan seluruh karyawan.
Oleh karena itu perlu disusun program peningkatan mutu/kinerja dan keselamatan
pasien, yang menjadi acuan dalam penyusunan program-program peningkatan
mutu/kinerja dan keselamatan pasien di unit kerja baik untuk pelayanan administrasi
manajemen, penyelenggaraan UKM, dan pelayanan klinis untuk dilaksanakan pada tahun
2016.

II. Latar Belakang

Sesuai dengan misi Puskesmas Umbulharjo II untuk dapat memberikan pelayanan

yang bermutu dan menjamin keselamatan pelanggan, untuk itu Puskesmas Umbulharjo II
melakukan kegiatan peningkatan mutu/kinerja dan keselamatan yang sesuai dengan
standar akreditasi Puskesmas. Kegiatan ini di lakukan di setiap unit kerja terkait untuk
mengukur kinerja pelayanan Puskesmas dan sebagai manajemen kontrol untuk
mendukung pengambilan keputusan. Selain pengukuran mutu/kinerja dan keselamatan
oleh internal puskesmas, Puskesmas Umbulharjo II juga melakukan pengukuran mutu
oleh pelanggan melalui survey kepuasan masyarakat. Puskesmas Umbulharjo II juga
menjamin tersedianya tenaga pemberi pelayanan yang kompeten melalui proses
kredensialing tenaga baru.

1
 Selain pemantauan yang dilakukan oleh unit kerja masing-masing, pemantauan juga
dilakukan melalui program validasi data. Penyahihan / validasi data merupakan alat
penting untuk memahami mutu dari data mutu dan untuk mencapai tingkat di mana data
tersebut cukup meyakinkan bagi para pembuat keputusan.

III. Pengorganisasian dan Tata Hubungan Kerja

A. Pengorganisasian :

Kepala
Puskesmas

Ketua Tim :
Penanggung Jawab 1. PPI
2. Audit Internal
Mutu
3. Kepuasan Pelanggan

PJ Mutu PJ Mutu PJ Mutu Klinis

Admen UKM dan
Keselamatan
B. Tata Hubungan Kerja dan Alur Pelaporan
Pasien
1. Tata Hubungan Kerja:

Penanggung Jawab Mutu Puskesmas Umbulharjo II bertugas melakukan

koordinasi mulai dari perencanaan, pelaksanaan sampai dengan monitoring dan
evaluasi kegiatan peningkatan mutu/kinerja di Puskesmas Umbulharjo II. Ketua
tim mutu administrasi dan manajemen (admen), ketua tim mutu upaya kesehatan
masyarakat (UKM), dan ketua tim mutu klinis dan keselamatan pasien melakukan
koordinasi pelaksanaan, monitoring, dan evaluasi kegiatan peningkatan
mutu/kinerja pada unit kerja yang menjadi tanggung jawabnya, serta
bertanggungjawab terhadap Penanggung Jawab Mutu dalam pelaksanaan
kegiatannya. Kepala Puskesmas dan Penanggung Jawab Mutu bersama dengan
tim mutu admen, tim mutu UKM, dan tim mutu klinis dan keselamatan pasien
mengadakan rapat koordinasi tiap tiga bulan untuk memonitor dan mengevaluasi

2
 kemajuan dalam pelaksanaan kegiatan dan mengatasi permasalahan dalam upaya
peningkatan mutu/ kinerja.
Ketua Tim Keselamatan Pasien melakukan koordinasi pelaksanaan,
monitoring dan evaluasi kegiatan peningkatan keselamatan pasien di Puskesmas
Umbulharjo II. Begitupun ketua Tim Pencegahan dan Pengendalian Infeksi,
melakukan koordinasi pelaksanaan, monitoring dan evaluasi kegiatan program
pencegahan dan pengendalian infeksi di Puskesmas Umbulharjo II.
Tim audit internal melakukan audit internal sebanyak dua kali dalam satu
tahun. Unit kerja yang diaudit wajib melakukan tindak lanjut terhadap temuan
audit dalam bentuk upaya perbaikan. Auditor dapat melakukan monitoring
kegiatan-kegiatan tindak lanjut yang dilakukan oleh auditee dan memberikan
arahan atau bimbingan jika diperlukan.
Tim kepuasan pelanggan melakukan survey kepuasan masyarakat sebanyak
dua kali dalam satu tahun. Selain itu tim kepuasan pelanggan juga
bertanggungjawab mengelola keluhan yang disampaikan oleh pengguna
Umbulharjo II, baik keluhan yang bersifat lisan maupun tertulis. .
Tim PPI, Tim Audit Internal, dan Tim Kepuasan Pelanggan bertanggung jawab
kepada Kepala Puskesmas Umbulharjo II.

2. Pelaporan
Setiap unit/ bagian melaporkan pencapaian kegiatan peningkatan mutu/kinerja
dan keselamatan pasien setiap bulan kepada penanggung jawab masing-masing
(PJ Mutu Admen, PJ Mutu UKM, PJ Mutu klinis dan Keselamatan Pasien). Tim
Mutu Admen, Tim Mutu UKM, dan Tim Mutu Klinis dan Keselamatan Pasien
melaporkan kegiatan peningkatan mutu kepada penanggung jawab mutu setiap
tiga bulan. Monitoring dan evaluasi terhadap program peningkatan mutu/kinerja
dan keselamatan pasien dilakukan bersama dengan Kepala Puskesmas dan
Penanggung Jawab Mutu setiap tiga bulan.
Kegiatan peningkatan mutu puskesmas dilaporkan oleh penanggungjawab
mutu kepada Kepala Puskesmas Umbulharjo II. Begitupun kegiatan Program PPI,
dilaporkan oleh Ketua Tim PPI kepada Kepala Puskesmas Umbulharjo II.

3
 Tim Audit Internal membuat laporan hasil audit, begitu pun Tim Kepuasan
pelanggan membuat laporan survey kepuasan masyarakat kepada Kepala
Puskesmas sebanyak dua kali dalam satu tahun, sedangkan keluhan pelanggan
dikelola oleh tim kepuasan pelanggan dan dilaporkan langsung kepada Kepala
Puskesmas bilamana terdapat keluhan dari pengguna Puskesmas Umbulharjo II.

IV. Tujuan:
A. Tujuan umum:
Meningkatkan mutu/ kinerja dan keselamatan pasien di Puskesmas Umbulharjo II.
B. Tujuan khusus:
1. Meningkatkan mutu administrasi manajemen di Puskesmas Umbulharjo II.
2. Meningkatkan mutu upaya kesehatan masyarakat di Puskesmas Umbulharjo II.
3. Meningkatkan mutu pelayanan klinis di Puskesmas Umbulharjo II.
4. Mengupayakan peningkatan keselamatan pasien di Puskesmas Umbulharjo II.
5. Meningkatkan pencegahan dan pengendalian infeksi terkait pelayanan kesehatan
di Puskesmas Umbulharjo II.
6. Membantu menyelesaikan permasalahan organisasi, dalam rangka meningkatkan
mutu dan kinerja Puskesmas Umbulharjo II.

V. KEGIATAN POKOK DAN RINCIAN KEGIATAN

No Kegiatan Pokok Rincian Kegiatan

A Manajemen Mutu
1 Mutu administrasi dan manajemen (Admen)
a. Pengukuran Pengumpulan indikator kinerja Puskesmas 1 tahun sekali
indikator kinerja Monitoring dan evaluasi indikator kinerja Puskesmas 1 tahun
Puskesmas sekali
b. Pengukuran Rapat penetapan indikator mutu admen
indikator mutu Pengumpulan indikator mutu admen setiap bulan
Admen Monitoring dan evaluasi pencapaian indikator mutu admen
setiap 3 bulan.
c. Penetapan area Rapat penetapan area prioritas Admen
prioritas Admen Perbaikan pada area prioritas yang telah ditetapkan
Evaluasi terhadap upaya perbaikan di area prioritas Admen
d. Penerapan Identifikasi risiko yang mungkin terjadi di pokja Admen
manajemen risiko Melakukan analisa tingkat keparahan risiko Admen
Admen Melakukan tindakan pencegahan dan perbaikan terhadap
risiko Admen
2 Mutu upaya kesehatan masyarakat (UKM)
a. Pengukuran Rapat penetapan indikator mutu UKM
indikator mutu Pengumpulan capaian indikator mutu UKM setiap bulan
UKM Monitoring dan evaluasi indikator mutu upaya kesehatan
masyarakat setiap 3 bulan.

4
 b. Pengukuran Pengumpulan indikator kinerja UKM setiap bulan.
indikator kinerja Monitoring dan evaluasi indikator kinerja UKM setiap 3
UKM bulan.
c. Penetapan area Rapat penetapan area prioritas UKM
prioritas UKM Perbaikan pada area prioritas yang telah ditetapkan
Evaluasi terhadap upaya perbaikan di area prioritas UKM
d. Penerapan Identifikasi risiko yang mungkin terjadi di pokja UKM
manajemen risiko Melakukan analisa tingkat keparahan risiko UKM
UKM Melakukan tindakan pencegahan dan perbaikan terhadap
risiko UKM
3. Mutu klinis dan Keselamatan Pasien
a. Pengukuran Rapat penetapan indikator mutu klinis
indikator mutu Pengumpulan capaian indikator mutu klinis setiap bulan
klinis Monitoring dan evaluasi indikator mutu klinis setiap 3 bulan
b. Pengukuran Rapat penetapan indikator perilaku pemberi pelayanan klinis
indikator perilaku Pengumpulan capaian indikator perilaku pemberi pelayanan
pemberi pelayanan klinis setiap 6 bulan
klinis Monitoring dan evaluasi indikator perilaku pemberi
pelayanan klinis setiap 6 bulan
c. Penetapan area Rapat penetapan area prioritas klinis
prioritas klinis Perbaikan pada area prioritas yang telah ditetapkan
Evaluasi terhadap upaya perbaikan di area prioritas klinis
d. Penerapan Identifikasi risiko yang mungkin terjadi di masing-masing
Manajemen risiko unit pelayanan
klinis Melakukan analisa tingkat keparahan risiko
Melakukan tindakan pencegahan dan perbaikan terhadap
risiko klinis
Evaluasi terhadap tindakan pencegahan dan perbaikan
terhadap risiko klinis
e. Pengukuran Rapat penetapan indikator sasaran keselamatan pasien
Indikator Sasaran
Pengumpulan capaian indikator sasaran keselamatan pasien
Keselamatan
Pasien Monitoring dan evaluasi indikator sasaran keselamatan pasien
setiap 6 bulan
f. Insiden Melaksanakan pencatatan dan pelaporan KTD, KTC, KNC,
keselamatan dan KPC
pasien Melakukanan analisis kejadian KTD dan KNC
Melakukan tindak lanjut
Monitoring dan evaluasi terhadap insiden keselamatan pasien
setiap 3 bulan
4. Rapat tinjauan Melaksanakan rapat tinjauan manajemen
Manajemen Monitoring dan evaluasi terhadap rekomendasi tinjauan
manajemen
B Pencegahan dan Membangun kesadaran tentang PPI
Pengendalian
Infeksi
Memberikan masker kepada pasien yang batuk

5
 Pemasangan Handsrub di Ruang Tunggu.
Penggunaan APD oleh Petugas
Dekontaminasi Peralatan Perawatan Pasien
C Audit internal Melakukan audit internal
Melaksanakan tindakan perbaikan dan pencegahan terhadap
temuan ketidaksesuaian
Monitoring dan evaluasi terhadap tindakan perbaikan dan
pencegahan yang dilakukan
D. Kepuasan Melaksanakan survey kepuasan masyarakat
pelanggan Mengelola keluhan pelanggan baik lisan maupun tulisan

VI. Cara melaksanakan kegiatan dan sasaran:

A. Cara melaksanakan kegiatan:
 Secara umum dalam pelaksanaan program peningkatan mutu/kinerja dan
keselamatan pasien adalah mengikuti siklus Plan Do Check Action.
 Pendidikan kepada petugas puskesmas
 Survei
 Audit
 Rapat tinjauan manjemen

B. Sasaran :
1. Tercapainya indikator mutu administrasi dan manajemen
2. Tercapainya indikator kinerja Puskesmas
3. Tercapainya indikator mutu dan indikator kinerja UKM
4. Kinerja pelayanan klinis diukur pada semua unit pelayanan
5. Tercapainya sasaran keselamatan pasien
6. Perilaku pemberi pelayanan klinis diukur pada semua unit pelayanan
7. Insiden keselamatan pasien dilaporkan dan ditindak lanjuti
8. Terdapat tenaga pemberi pelayanan yang kompeten.
C. Rincian kegiatan, sasaran, cara melaksanakan kegiatan

No Kegiatan Pokok Rincian Sasaran Cara PJ

Kegiatan melaksanakan
kegiatan
A Manajemen mutu
1. Mutu Admen
a. Pengukuran Pengumpulan Seluruh pelaksana Pengumpulan PJ Mutu
indikator data kinerja kegiatan data kinerja Admen
kinerja Puskesmas
Puskesmas Analisis capaian Seluruh pelaksana Analisa capaian PJ Mutu
indikator kinerja kegiatan indikator kinerja Admen
Monitoring dan Kepala PDCA PJ Mutu
evaluasi indikator Puskesmas, admen
kinerja seluruh pelaksana
Puskesmas kegiatan

6
 b. Pengukuran Rapat penetapan Tim Mutu Admen Pertemuan PJ Mutu
indikator mutu indikator mutu Admen
Admen Admen
Pengumpulan Tim Mutu Admen Pengumpulan PJ Mutu
indikator mutu data kinerja Admen
admen setiap
bulan
Monitoring dan Kepala Formulir PDCA PJ Mutu
evaluasi Puskesmas, PJ Pertemuan Admen
pencapaian Mutu, Tim Mutu Monev
indikator mutu Admen
admen setiap 3
bulan.
c. Penetapan area Rapat penetapan Tim Mutu Admen Pertemuan PJ Mutu
prioritas area prioritas Admen
Admen Admen
Perbaikan pada Tim Mutu Admen PDCA PJ Mutu
area prioritas Admen
yang telah
ditetapkan
Evaluasi terhadap Kepala PDCA PJ Mutu
upaya perbaikan Puskesmas, Tim Admen
di area prioritas Mutu Admen
Admen
d. Penerapan Identifikasi risiko Tim Mutu Admen Pertemuan PJ Mutu
manajemen yang mungkin Admen
risiko Admen terjadi di pokja
Admen
Melakukan Tim Mutu Admen Pertemuan PJ Mutu
analisa tingkat Admen
keparahan risiko
Admen
Melakukan Tim Mutu Admen PJ Mutu
tindakan Admen
pencegahan dan
perbaikan
terhadap risiko
Admen
2. Mutu UKM
a. Pengukuran Rapat penetapan Tim Mutu UKM Pertemuan PJ Mutu
indikator mutu indikator mutu UKM
UKM UKM
Pengumpulan Tim Mutu UKM Pengumpulan PJ Mutu
capaian indikator data kinerja UKM
mutu UKM
setiap bulan.

7
 Monitoring dan Kepala Formulir PDCA PJ Mutu
evaluasi indikator Puskesmas, PJ Pertemuan UKM
mutu UKM Mutu, Tim Mutu Monev
setiap 3 bulan. Admen
b. Pengukuran Pengumpulan Tim Mutu UKM Pengumpulan PJ Mutu
indikator indikator kinerja data kinerja UKM
kinerja UKM UKM setiap
bulan.
Monitoring dan Kepala Formulir PDCA PJ Mutu
evaluasi indikator Puskesmas, Tim Pertemuan UKM
kinerja UKM Mutu UKM Monev
setiap 3 bulan.
c. Penetapan area Rapat penetapan Tim Mutu UKM Pertemuan PJ Mutu
prioritas UKM area prioritas UKM
UKM
Perbaikan pada Tim Mutu UKM PDCA PJ Mutu
area prioritas UKM
yang telah
ditetapkan
Evaluasi terhadap Kepala PDCA PJ Mutu
upaya perbaikan Puskesmas, Tim UKM
di area prioritas Mutu UKM
UKM
d. Penerapan Identifikasi risiko Tim mutu UKM Pertemuan PJ Mutu
manajemen yang mungkin UKM
risiko UKM terjadi di pokja
UKM
Melakukan Tim mutu UKM Pertemuan PJ Mutu
analisa tingkat UKM
keparahan risiko
UKM
Melakukan Tim mutu UKM PJ Mutu
tindakan UKM
pencegahan dan
perbaikan
terhadap risiko
UKM
3. Mutu Klinis dan
Keselamatan
Pasien
a. Pengukuran Rapat penetapan Tim Mutu klinis Pertemuan PJ Mutu
indikator mutu indikator mutu dan Keselamatan klinis dan
klinis klinis Pasien keselamatan
pasien

8
 Pengumpulan Tim Mutu klinis Pengumpulan PJ Mutu
capaian indikator dan Keselamatan data kinerja klinis dan
mutu klinis Pasien keselamatan
setiap bulan pasien
Monitoring dan Kepala Formulir PDCA PJ Mutu
evaluasi Puskesmas, PJ Pertemuan klinis dan
indikator mutu Mutu, Tim mutu Monev keselamatan
klinis setiap 3 klinis dan pasien
bulan keselamatan
pasien
b. Pengukuran Rapat penetapan Tim mutu klinis Pertemuan PJ Mutu
indikator indikator perilaku dan keselamatan klinis dan
perilaku pemberi pasien keselamatan
pemberi pelayanan klinis pasien
pelayanan Pengumpulan Tim mutu klinis Pegumpulan PJ Mutu
klinis capaian indikator dan keselamatan data kinerja klinis dan
perilaku pemberi pasien keselamatan
pelayanan klinis pasien
setiap 6 bulan
Monitoring dan Kepala Formulir PDCA PJ Mutu
evaluasi indikator Puskesmas, Tim Pertemuan klinis dan
perilaku pemberi mutu klinis dan monev keselamatan
pelayanan klinis keselamatan pasien
setiap 6 bulan pasien
c. Penetapan area Rapat penetapan Tim mutu klinis Pertemuan PJ Mutu
prioritas klinis area prioritas dan keselamatan klinis dan
klinis pasien keselamatan
pasien
Perbaikan pada Tim mutu klinis PDCA PJ Mutu
area prioritas dan keselamatan klinis dan
yang telah pasien keselamatan
ditetapkan pasien
Evaluasi terhadap Kepala PDCA PJ Mutu
upaya perbaikan Puskesmas, klinis dan
di area prioritas tim mutu klinis keselamatan
klinis dan keselamatan pasien
pasien
d. Penerapan Identifikasi risiko Tim mutu klinis Pertemuan PJ Mutu
Manajemen yang mungkin dan keselamatan klinis dan
risiko klinis terjadi di masing- pasien keselamatan
masing unit pasien
pelayanan
Melakukan Tim mutu klinis Pertemuan PJ Mutu
analisa tingkat dan keselamatan klinis dan
keparahan risiko pasien keselamatan
pasien

9
 Melakukan Tim mutu klinis PDCA PJ Mutu
tindakan dan keselamatan klinis dan
pencegahan dan pasien keselamatan
perbaikan pasien
terhadap risiko
klinis
Evaluasi terhadap Kepala PDCA PJ Mutu
tindakan Puskesmas, Tim klinis dan
pencegahan dan mutu klinis dan keselamatan
perbaikan keselamatan pasien
terhadap risiko pasien
klinis
e. Pengukuran Rapat penetapan Tim mutu klinis Pertemuan PJ Mutu
Indikator indikator sasaran dan keselamatan klinis dan
Sasaran keselamatan pasien keselamatan
Keselamatan pasien pasien
Pasien Pengumpulan Tim mutu klinis Pengumpulan PJ Mutu
capaian indikator dan keselamatan data capaian klinis dan
sasaran pasien keselamatan
keselamatan pasien
pasien
Monitoring dan Kepala Pertemuan PJ Mutu
evaluasi indikator Puskesmas, monev, klinis dan
sasaran PJ Mutu, PDCA keselamatan
keselamatan Tim mutu klinis pasien
pasien setiap 6 dan Keselamatan
bulan Pasien

f. Insiden Melaksanakan Tim mutu klinis Pengumpulan PJ Mutu

keselamatan pencatatan dan dan keselamatan data insiden klinis dan
pasien pelaporan KTD, pasien keselamatan
KTC, KNC, dan pasien
KPC
Melakukanan Tim mutu klinis Analisa insiden PJ Mutu
analisis kejadian dan keselamatan klinis dan
KTD, KTC, pasien keselamatan
KNC, dan KPC pasien
Melakukan Unit terkait PDCA PJ Mutu
tindak lanjut klinis dan
keselamatan
pasien

10
 Monitoring dan Kepala PDCA PJ Mutu
evaluasi terhadap Puskesmas, PJ klinis dan
insiden mutu, keselamatan
keselamatan Tim mutu klinis pasien
pasien setiap 3 dan Keselamatan
bulan Pasien

4. Rapat tinjauan Melaksanakan Kepala Pertemuan PJ Mutu

Manajemen rapat tinjauan Puskesmas dan
manajemen seluruh karyawan
Monitoring dan Unit/ bagian PDCA PJ Mutu
evaluasi terhadap terkait
rekomendasi
tinjauan
manajemen
B. Pencegahan dan Workshop Kepala Pertemuan Ketua Tim
Pengendalian tentang PPI. Puskesmas dan mengundang PPI
Infeksi seluruh karyawan narasumber
Petugas Pasien yang Petugas di Anggota Tim
pendaftaran datang ke Pendaftaran PPI (Pj.Unit
memberikan Puskesmas yang memberikan Pendaftara)
masker kepada mempunyai masker kepada
pasien yang keluhan batuk. pasien yang
memiliki keluhan batuk.
batuk.
Memasang Petugas, Pasien, Melakukan Tim PPI
Handsrub di
dan Pengunjung pemasangan
Ruang Tunggu Puskesmas hasndsrub di
Ruang Tunggu
Monitoring dan Petugas pemberi Self Assesment Tim PPI
evaluasi layanan klinis di (Peer Review)
kepatuhan Ruang Tindakan, oleh petugas
petugas untuk Unit Pelyanan yang ada di Unit
menggunakan Gigi Dan Mulut, masing-masing
APD Unit KIA,KB, tentang
dan Imunisasi, kepatuhan
Laboratorium. petugas
mengguna
kan APD dalam
memberikan
pelayanan.

11
 Monitoring Petugas layanan Monitoring Tim PPI
sterilisasi alat di Unit Ruang menggunakan
medis di Ruamg Tindakan dan di checklist
Tindakan dan Ruang Pelayanan sterilisasi alat
R.Pelayanan Gigi Gigi.
C Audit internal Melaksanakan Tim auditor Audit Ketua tim
audit internal internal, Audit Internal
unit terkait yang
diaudit

Melaksanakan Tim auditor PDCA Ketua tim

tindakan internal, Audit Internal
perbaikan dan unit terkait yang
pencegahan diaudit
terhadap temuan
ketidaksesuaian
Monitoring dan Tim auditor PDCA Ketua tim
evaluasi terhadap internal, Audit Internal
tindakan unit terkait yang
perbaikan dan diaudit
pencegahan yang
dilakukan
D Kepuasan Melaksanakan Pasien/ Survey Ketua tim
pelanggan survey kepuasan pengunjung di kepuasan
masyarakat unit pelayanan pelanggan
Mengumpulkan Pasien/ Pencatatan dan Ketua tim
dan melaporkan pengunjung di pelaporan kepuasan
keluhan unit pelayanan pelanggan
pelanggan baik
lisan maupun
tulisan
Memberikan Pasien/ Pengelolaan Ketua tim
umpan balik pengunjung di keluhan kepuasan
kepada pelanggan unit pelayanan pelanggan pelanggan

12
 VII. JADWAL KEGIATAN

No Indikator Penanggung Bulan

jawab Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Agus Sept Okt Nov Des
A Manajemen Mutu
1 Mutu administrasi dan manajemen Tim mutu
(Admen) administrasi
dan
manajemen
a. Pengukuran indikator kinerja
Puskesmas
Pengumpulan data kinerja Puskesmas PJ Mutu V
Admen
Analisis capaian indikator kinerja PJ Mutu V
Admen
Monitoring dan evaluasi indikator PJ Mutu V
kinerja Puskesmas Admen
b. Pengukuran indikator mutu Admen
Rapat penetapan indikator mutu admen PJ Mutu V
Admen
Pengumpulan indikator mutu admen PJ Mutu V V V V V V V V V
setiap bulan Admen
Monitoring dan evaluasi pencapaian PJ Mutu V V
indikator mutu admen setiap 3 bulan. Admen
c. Penetapan area prioritas Admen
Rapat penetapan area prioritas Admen PJ Mutu V
Admen
Perbaikan pada area prioritas yang telah PJ Mutu V V
ditetapkan Admen
Evaluasi terhadap upaya perbaikan di PJ Mutu V V
area prioritas Admen Admen
d. Penerapan manajemen risiko Admen

13
 Identifikasi risiko yang mungkin terjadi PJ Mutu V
di pokja Admen Admen
Melakukan analisa tingkat keparahan PJ Mutu V
risiko Admen Admen
Melakukan tindakan pencegahan dan PJ Mutu V V
perbaikan terhadap risiko Admen Admen
2 Mutu upaya kesehatan masyarakat
(UKM)
a. Pengukuran indikator mutu UKM
Rapat penetapan indikator mutu UKM PJ Mutu V
UKM
Pengumpulan capaian indikator mutu PJ Mutu V V V V V V V V V
UKM setiap bulan. UKM
Monitoring dan evaluasi indikator mutu PJ Mutu V V
UKM setiap 3 bulan. UKM
b. Pengukuran indikator kinerja UKM
Pengumpulan indikator kinerja UKM PJ Mutu V V V V V V V V V V V V
setiap bulan. UKM
Monitoring dan evaluasi indikator PJ Mutu V V V V
kinerja UKM setiap 3 bulan. UKM
c. Penetapan area prioritas UKM
Rapat penetapan area prioritas UKM PJ Mutu V
UKM
Perbaikan pada area prioritas yang telah PJ Mutu V V
ditetapkan UKM
Evaluasi terhadap upaya perbaikan di PJ Mutu V V
area prioritas UKM UKM
d. Penerapan manajemen risiko UKM
Identifikasi risiko yang mungkin terjadi PJ Mutu V
di pokja UKM UKM
Melakukan analisa tingkat keparahan PJ Mutu V
risiko UKM UKM
Melakukan tindakan pencegahan dan PJ Mutu V V
perbaikan terhadap risiko UKM UKM

14
3. Mutu klinis dan Keselamatan Pasien
a. Pengukuran indikator mutu klinis
Rapat penetapan indikator mutu klinis PJ Mutu V
Klinis dan
Kes Pasien
Pengumpulan capaian indikator mutu PJ Mutu V V V V V V V V V
klinis setiap bulan Klinis dan
Kes Pasien
Monitoring dan evaluasi indikator mutu PJ Mutu V V
klinis setiap 3 bulan Klinis dan
Kes Pasien
b. Pengukuran indikator perilaku
pemberi pelayanan klinis
Rapat penetapan indikator perilaku PJ Mutu V
pemberi pelayanan klinis Klinis dan
Kes Pasien
Pengumpulan capaian indikator PJ Mutu V V
perilaku pemberi pelayanan klinis Klinis dan
setiap 6 bulan Kes Pasien
Monitoring dan evaluasi indikator PJ Mutu V V
perilaku pemberi pelayanan klinis Klinis dan
setiap 6 bulan Kes Pasien
c. Penetapan area prioritas klinis
Rapat penetapan area prioritas klinis PJ Mutu V
Klinis dan
Kes Pasien
Perbaikan pada area prioritas yang telah PJ Mutu V V
ditetapkan Klinis dan
Kes Pasien
Evaluasi terhadap upaya perbaikan di PJ Mutu V V
area prioritas klinis Klinis dan
Kes Pasien
d. Penerapan manajemen risiko klinis

15
Identifikasi risiko yang mungkin terjadi PJ Mutu V
di masing-masing unit pelayanan Klinis dan
Kes Pasien
Melakukan analisa tingkat keparahan PJ Mutu V
risiko Klinis dan
Kes Pasien
Melakukan tindakan pencegahan dan PJ Mutu V V
perbaikan terhadap risiko klinis Klinis dan
Kes Pasien
Evaluasi terhadap tindakan pencegahan PJ Mutu V V
dan perbaikan terhadap risiko klinis Klinis dan
Kes Pasien
e. Pengukuran indikator sasaran
keselamatan pasien
Rapat penetapan indikator sasaran PJ Mutu V
keselamatan pasien Klinis dan
Kes Pasien
Pengumpulan capaian indikator sasaran PJ Mutu V V V V V V V V V
keselamatan pasien setiap bulan Klinis dan
Kes Pasien
Monitoring dan evaluasi indikator PJ Mutu V
sasaran keselamatan pasien setiap 6 Klinis dan
bulan Kes Pasien
f. Insiden Keselamatan Pasien
Melaksanakan pencatatan dan PJ Mutu V V V V V V V V V
pelaporan KTD, KTC, KNC, dan KPC Klinis dan
Kes Pasien
Melakukanan analisis kejadian KTD PJ Mutu V V V V V V V V V
dan KNC Klinis dan
Kes Pasien
Melaksanakan tindak lanjut PJ Mutu V V V V V V V V V
Klinis dan
Kes Pasien

16
 Monitoring dan evaluasi terhadap PJ Mutu V V
insiden keselamatan pasien setiap 3 Klinis dan
bulan Kes Pasien
4. Rapat Tinjauan Manajemen
Melaksanakan rapat tinjauan PJ Mutu V V
manajemen
Monitoring dan evaluasi terhadap PJ Mutu V V V
rekomendasi tinjauan manajemen
B. Pencegahan dan Pengendalian Infeksi
Workshop tentang PPI. Ketua Tim V
PPI
Petugas pendaftaran memberikan Anggota Tim V V V V V V
masker kepada pasien yang memiliki PPI (Pj.Unit
keluhan batuk. Pendaftaran)
Memasang Handsrub di Ruang Tunggu Tim PPI V
Monitoring dan evaluasi kepatuhan Tim PPI V V V
petugas untuk menggunakan APD
Monitoring sterilisasi alat medis di Tim PPI s V V V V V V
Ruamg Tindakan dan R.Pelayanan Gigi
C. Audit Internal
Melakukan audit internal Ketua Tim AI V V
Melaksanakan tindakan perbaikan dan Ketua Tim AI V V V V
pencegahan terhadap temuan
ketidaksesuaian
Monitoring dan evaluasi terhadap Ketua Tim AI V V V V
tindakan perbaikan dan pencegahan
yang dilakukan
D. Kepuasan Pelanggan
Melaksanakan survey kepuasan Ketua Tim V V
masyarakat Kepuasan
Pelanggan

17
Mengelola keluhan pelanggan baik Ketua Tim V V V V V V V V V V V V
lisan maupun tulisan Kepuasan
Pelanggan

18
VIII. Evaluasi dan Pelaksanaan Kegiatan dan Pelaporannya

Dalam evaluasi pelaksanaan kegiatan ini dilakukan secara berkala. Data dikumpulkan
oleh masing-masing penanggung jawab tim mutu kepada Penanggungjawab mutu Puskesmas
Umbulharjo II. Kemudian dilakukan analisa dan rencana tindak lanjut yang selanjutnya
dilaporkan kepada Kepala Puskesmas Umbulharjo II.
Monev dilakukan berkala :
 Tribulan
 Enam bulan sekali
Sarana yang dipakai dalam monev adalah:
1) Formulir pelaporan/ formulir PDCA
2) Rapat tribulanan Tim Mutu

VIII. Penutup

Demikian program kerja peningkatan mutu/ kinerja dan keselamatan pasien di Puskesmas
Umbulharjo II sebagai acuan dalam pelaksanaan peningkatan mutu/kinerja lingkup Puskesmas
Umbulharjo II.

Mengetahui
Kepala Puskesmas Penanggung Jawab Mutu

drg.Sri Kussutiastuti dr.Shinta Pratiwi

NIP.19670522 200003 2 002 NIP.19870327 201502 2 001

19
20