Kepada yth.

BUPATI TEGAL

di

SLAWI

Lampiran : 1 (satu) bendel

Perihal : Lamaran sebagai CPNS Pemerintah

Kabupaten Tegal Thun 2018

Memperhatikan pengumuman penerimaan Calon Pegawai Negeri Sipil

SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertandatangan di bawah ini,

Nama

Tempat, tanggal lahir

Pendidikan

Alamat

Formasi yang dilamar

Jabatan yang dilamar

Kualifikasi Pendidikan

Menyatakan bahwa saya bersedia dinyatakan Tidak Memenuhi Syarat (TMS) dan tidak akan
mengajukan keberatan/aduan apabila data yang disampaikan dalam seleksi penerimaan CPNS
Pemerintah Kabupaten Tegal Tahun2018 terbukti tidak benar dan tidak sesuai dengan persyaratan yang
telah ditetapkan
(CPNS) Pemerintah Kabupaten Tegal nomor 288 Tahun 2018 tanggal