FORMAT VALIDASI PESERTA PRB FKTP .........................

No Nama Diagnosa
1 adi santoso diabetes mellitus
2 IMAM MAKSUM penyakit jantung
3 hayatul mas'ud schizophrenia
4 mukri sunarto stroke

Keterangan diisi :
1.     Meninggal
2.     Pindah Alamat tempat Tinggal
3.     Kondisi tidak stabil/ masih berkunjung di RS
4. Bukan Diagnosa PRB
5. Tidak layak PRB kriteria 3B (Benar Diagnosa, Benar Kondisi Stabil, dan Benar Obat)
ESERTA PRB FKTP .........................

Keterangan
5

nar Kondisi Stabil, dan Benar Obat)