KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH I

ASUHAN KEPERAWATAN Tn. B DENGAN DIABETES MELLITUS

DI RUANG .......... RS .....................

Disusun Oleh:

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN HARAPAN BANGSA PURWOKERTO

PROGRAM STUDI S1 KEPERAWATAN

2017
A. KASUS TN.B
Tn B usia 48 tahun dengan ulkus kaki diabetikum. Ulkus terletak dipunggung kaki
kiri, dengan diameter sekitar 9 cm, kedalaman luka sekitar 4 cm, dasar luka terlihat jaringan
nekrotik sebagian dan terlihat keluar pus berbau agak busuk. Pinggir luka tidak beraturan,
dan terlihat rapuh. Kadar Gula darah naik turun dan pasien terlihat kecemasan. Pasien
mengatakan belum tahu tentang penyakitnya, diet dan aktivitas yang boleh dilakukan. Dari
pemeriksaan kadar gula darah sewaktu hasilnya naik turun. Terakhir kadar gula darahnya 350
mg/dl, dan pemeriksaan sebelumnya adalah 400 mg/dl. Nilai ABI ekstremitas bawah kiri 1.4
dan kanan 1.3. pasien mengeluh badan terasa lemas, kedua kaki terasa panas dan pegal, dan
sekitar luka terasa nyeri skala 3.

B. KATA SULIT DAN ARTI

Ulkus diabetikum : luka pada kaki yang merah kehitam – hitaman dab berbau busuk akibat
sumbatan yang terjadi di pembuluh sedang atau besar di tungkai
jaringan nekrotik : bentuk cedera sel yang mengakibatkan kematian prematur sel-sel pada
jaringan hidup dengan autolisis
pus : Nanah dalam jaringan
Nilai ABI : test non invasive untuk mengukur rasio tekanan darah sistolik kaki (ankle)
dengan tekanan darah sistolik lengan (brachial)

C. IDENTIFIKASI DATA ABNORMAL

Ulkus terletak dipunggung kaki kiri, dengan diameter sekitar 9 cm, kedalaman luka sekitar 4
cm, dasar luka terlihat jaringan nekrotik sebagian dan terlihat keluar pus berbau agak busuk.
Pinggir luka tidak beraturan, dan terlihat rapuh.
Terakhir kadar gula darahnya 350 mg/dl, dan pemeriksaan sebelumnya adalah 400 mg/dl
Nilai ABI ekstremitas bawah kiri 1.4 dan kanan 1.3

D. NORMAL DATA
Tidak terdapat data normal
 E. INDIKASI TERAPI PADA KASUS TERSEBUT
Obat anti diabetik :

1. Obat hipoglikemik oral (OHD)

2. Insulin

Obat hipoglikemik oral (OHD), terdiri dari :

1. Sulfinil Urea

Obat golongan ini berkerja dengan cara :

– Menstimulasi penglepasan insulin yang tersimpan

– Menurunkan ambang sekresi insulin

– Meningkatkan sekresi insulin sebagai akibat rangsangan glukagon

Obat golongan ini biasanya diberikan pada pasien yang beratnya normal dan masih dapat
dipakai pada pasien yang beratnya sedikit lebih.

2. Biguanid

Biguanid menurunkan kadar gula darah tapi tidak sampai dibawah normal, obat inidianjurkan
pada pasien yang gemuk ( IMT > 30) sebagai obat tunggal dan pada dengan berat lebih dapat
dikombinasi dengan golongan Sulfonil urea

3. Inhibitor α glukosida

Obat golongan ini bekerja secara kompektif menghambat kerja enzim α glukosida di dalam
saluran cerna sehingga menurunkan penyerapan glukosa dan menurunkan hiperglikemik pasca
prandial

4. “Insulin sensitizing agent”

Golongan obat baru yang mempunyai efek farmakologis meningkatkan sensitivitas insulin,
sehingga bisa mengatasi masalah resistensi insulin dalam berbagai masalah akibat resistensi insulin
tanpa menyebabkan hipoglikemia.
Indikasi pengobatan dengan insulin

1. Ketoasidosis, koma hiperosmolar dan asidosis laktat

2. DM dengan berat badan menurun secara cepat/kurus
3. DM yang mengalami stress berat ( infeksi sistemik, operasi berat, dll)
4. DM dengan kehamilan
5. DM tipe 1
6. Kegagalan pemakaian hipoglikemik oral (OHD)

Terapi non bedah

1. Perbaikan sirkulasi dengan pemberian obat – obatan yang memperbaiki viskositas darah.

2. Pengendalian status metabolik dengan pengaturan diet, pemberian insulin, memperbaiki

keadaan penderita dengan nutrisi memadai dan pemberian anti agregasi.

3. Penanggulangan infeksi dengan pemberian obat sistemik dan lokal.

a. Sistematik

Pada ulkus diabetik kurva gram negatif lebih banyak ditemukan daripada gram positif, yang
paling banyak adalah staphylococcus aerus, proteus mirabillis, klebsiella pseudomonas aeruginosa
dan enterobocta. Selain antibiotik, kontrol diabetes dengan insulin.

b. Lokal

- Rendam dalam sol betadine (1 – 3 %) selama 1 – 2 kali/jam/hr.

- Ulkus : salep untuk membantu pembentukan jaringan granulasi dan epitelialisasi.

- Ulkus kompres dengan betadine (3 – 10%).

Terapi bedah
 Terapi bedah untuk kaki dapat terdiri dari tindakan bedah kecil seperti insisi, pengaliran
abses, debridemen dan nefrotomi.

Prinsipnya adalah pengeluaran semua jaringan nekrotik untuk maksud eliminasi infeksi sehingga
luka dapat sembuh.Tindakan bedah berupa amputasi dilakukan berdasarkan indikasi yang tepat.

F. JENIS PENYAKIT YANG DIALAMI

Pada kasus ini Tn.B terkena penyakit Diabetes mellitus , karena dapat dilihat dari
tanda gejala yang muncul seperti ulkus diabetikum.
Ulkus diabetik adalah cedera yang paling sering terjadi yang dapat mengarah pada
amputasi tungkai bawah. Manajemen kaki diabetik membutuhkan pengetahuan khusus
mengenai faktor risiko mayor dari amputasi, frekwensi evaluasi rutin dan perawatan
pencegahan yang cermat. Faktor risiko paling sering yang mengubah menjadi bentuk ulkus
diantaranya adalah diabetik neuropati, deformitas pada struktur kaki, dan PAOD.
Pemeriksaan klinis yang teliti, ditunjang dengan pemeriksaan terhadap neuropati dan
insufisensi arteri dapt mengidentifikasi pasien terhadap risiko untuk ulkus pedis dan membagi
pasien apakah sudah memiliki ulkus atau hanya komplikasi kaki diabetes yang lain. Edukasi
terhadap pasien mencakup hygiene kaki, perawatan kuku dan alas kaki yang tepat sangat
penting dalam mengurangi risiko terjadinya perubahan hingga menjadi bentuk ulkus.

G. PENJELASAN
a) Pengertian
Diabetes Melitus adalah penyakit metabolik yang ditandai dengan terjadinya hiperglikemi yang
disebabkan oleh gangguan sekresi insulin atau kerja insulin, sehingga terjadi abnormalitas metabolisme karbohidrat,
lemak, dan protein.

b) Tanda gejala
Gejala klasik poliuria, polidipsia, dan polifagia ditwmukan lebih sering pada diabetes Type 1 dan terjadi dengan
cepat.
Tanda gejala lainya meliputi:
 Keletihan
 Pandangan kabur
  Perubahan alam perasaan
 Kebas dan kesemutan pada ekstremitas
 Kulit kering
 Infeksi (saluran kemih, infeksi jamur vagina)
 Penurunan berat badan (paling sering terjadi pada type 1)

c) Patofisiologi
Pancreas yang disebut kelenjar ludah perut, adalah kelenjar penghasil insulin yang terletak di
belakang lambung. Di dalamnya terdapat kumpulan sel yang berbentuk seperti pulau pada peta,
karena itu disebut pulau-pulau Langerhans yang berisi sel beta yang mengeluarkan hormone insulin
yang sangt berperan dalam mengatur kadar glukosa darah.

Insulin yang dikeluarkan oleh sel beta tadi dapat diibaratkan sebagai anak kunci yang dapat
membuka pintu masuknya glukosa ke dalam sel, untuk kemudian di dalam sel glukosa tersebut
dimetabolisasikan menjadi tenaga. Bila isulin tidak ada, maka glukosa dalam darah tidak dapat
masuk ke dalam sel dengan akibat kadar glukosa dalam darah tidak dapat masuk ke dalams el dengan
akibat kadar glukosa dalam darah meningkat. Keadaan inilah yang terjadi pada diabetes mellitus tipe
1.

Pada keadaan diabetes mellitus tipe 2, jumlah insulin bisa normal, bahkan lebih banyak,
tetapi jumlah reseptor (penangkap) insulin di permukaan sel kurang. Reseptor insulin ini dapat
diibaratkan sebagai lubang kunci pintu masuk ke dalam sel. Pada keadaan DM tipe 2, jumlah lubang
kuncinya kurang, sehingga meskipun anak kuncinya (insulin) banyak, tetapi karena lubang kuncinya
(reseptor) kurang, maka glukosa yang masuk ke dalam sel sedikit, sehingga sel kekurangan bahan
bakar (glukosa) dan kadar glukosa dalam darah meningkat. Dengan demikian keadaan ini sama
dengan keadaan DM tipe 1, bdanya adalah pada DM tipe 2 disamping kadar glukosa tinggi, kadar
insulin juga tinggi atau normal. Pada DM tipe 2 juga bisa ditemukan jumlah insulin cukup atau lebih
tetapi kualitasnya kurang baik, sehingga gagal membawa glukosa masuk ke dalam sel. Di samping
penyebab di atas, DM juga bisa terjadi akibat gangguan transport glukosa di dalam sel sehingga
gagal digunakan sebagai bahan bakar untuk metabolism energy.

Faktor resiko :

1) Riwayat keluarga
 Faktor keturunan atau genetik punya kontribusiyang tidak bisa diremehkan untuk
seseorang terserang penyakit diabetes.

2) Obesitas atau kegemukan

Kegemukan bisa menyebabkan tubuh seseorang mengalami resistensi terhadap

hormon insulin. Sel-sel tubuh bersaing ketat dengan jaringan lemak untuk menyerap insulin.

3) Usia yang semakin bertambah

Usia diatas 40 tahun banyak organ-organ vital melemah dan tubuh mulai mengalami
kepekaan terhadap insulin.

4) Kurangnya aktivitas fisik

5) Mengkonsumsi makanan berkolesterol tinggi
6) Stres dalam jangka waktu lama.

7) Merokok

Asap rokok menimbulkan efek negatif terhadap kesehatan dan sifatnya sangat
kompleks. Efek jangka panjang rokok sangat mengerikan.

d) Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan penunjang dapat dilakukan dengan pemeriksaan Glukosa Darah
Sewaktu,kadar glukosa darah puasa, kemudian diikuti dengan tesToleransi Glukosa Oral Standar.
Untuk kelompok resiko tinggi DM , seperti usia dewasa tua, tekanan darah
t i n g g i , o b e s i t a s , dan adanya riwayat keluarga dan menghasilkan hasil pemeriksaan negatif, perlu
pemeriksaan penyaring setiap tahun. Bagi beberapa pasien yang berusia tua tanpa faktor resiko,
pemeriksaan penyaring dapat dilakukan setiap 3 tahun.
 H. ANALISA DATA
No Data Masalah keperawatan Etimologi
1. Data Subjektif: Kerusakan Integritas Gangguan Metabolisme
Pasien mengeluh badan Jaringan(00044)
terasa lemas.
Pasien mengatakan kedua
kaki terasa panas dan pegal.

Data Objektif:
Terdapat ulkus kaki
diabetikum dipunggung kaki.
Diameter luka 9cm,
kedalaman 4 cm.
Dasar luka terlihat jaringan
nekrotik sebagian dan terlihat
keluar pus, bau agak busuk.
Pinggir luka tidak beraturan,
dan terlihat rapuh.
GDS 350ml/dl, sebelumnya
400mg/dl.
Kadar gula darah naik turun.

Data Subjektif:
P: Karena Ulkus kaki .
diabetikum.
Q: Nyeri seperti ditusuk-
tusuk. Nyeri akut (00132) Agen cedera biologis
2. R: Nyeri di punggung kaki
S: Skala nyeri 3.
T: Nyeri hilang timbul.
U: Pasien mengatakan belum
tau tentang penyakitnya, diet
 , dan aktifitas yang boleh
dilakukan.

Data Objektif:
Pasien terlihat merintih.
Pasien terlihat cemas atau
gelisah.

Data Subjektif:
Pasien mengeluh badan
terasa lemas.
Pasien mengatakan kedua
kaki terasa panas, nyeri dan
pegal. Hambatan mobilitas Nyeri.
3. Pasien merasa tidak nyaman. fisik (00085)

Data Objektif:
Nilai ABI ekstremitas bawah
kiri 1.4 dan kanan 1.3.
I. PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN
 Kerusakan integritas jaringan berhubungan dengan gangguan metabolisme.
Nyeri akut berhubungan dengan agen cedera biologis.
Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan nyeri.

J. RENCANA KEPERAWATAN
No Diagnosa
NOC NIC
Keperawatan
1. Kerusakan Setelah dilakukan tindakan 1.Perawatan Luka (3660)
integritas keperawatan selama 2x24 jam - Monitor
jaringan masalah kerusakan integritas karakteristik luka,
berhubungan jaringan dapat teratasi dengan termasuk
dengan kriteria hasil : drainase, warna,
gangguan 1.Integritas jaringan : Kulit & ukuran, dan bau.
metabolisme. membran mukosa (1101) - Berikan
Indikator Awal Akhir perawatan ulkus
110102 2 4 pada kulit, yang
Sensai. diperlukan.
110111 2 3 - Anjurkan pasien
Perfusi atau anggota
Jaringan. keluarga pada
110113 2 3 prosedur
Integritas perawatan luka.
Kulit.
Ket :
1. Sangat terganggu.
2. Banyak terganggu.
3. Cukup terganggu.
4. Sedikit terganggu
5. Tidak terganggu. 1.Manajemen Nyeri
(1400)
- Lakukan
2. Nyeri akut Setelah dilakukan tindakan pengkajian nyeri
Berhubungan keperawatan selama 1 x 24 jam komprehensif
dengan agen masalah nyeri dapat teratasi dengan yang meliputi
cedera biologis. kriteria hasil: lokasi,
1. Tingkat Nyeri (2102) karakteristik,
onset/durasi,
Indikator awal Akhir
frekuensi,
- Nyeri yang 3 4
kualitas,
dilaporkan.
intensitas atau
- Panjangnya
beratnya nyeri
episode nyeri. 2 4
dan faktor
- Ekspresi nyeri
pencetus.
wajah. 2 4
- Observasi adanya
petunjuk
2. Tingkat Ketidaknyamanan (2109)
nonverbal
Indikator awal Akhir mengenai
- Nyeri. 3 4 ketidaknyamanan
- Cemas. 2 4 terutama pada
- Meringis. 2 4 mereka yang
tidak dapat
berkomunikasi
secara efektif.
Keterangan: - Gali pengetahuan
1. Berat dan kepercayaan
2. Cukup berat pasien mengenai
3. Sedang nyeri.
4. Ringan - Berikan
5. Tidak ada informasi yang
akurat untuk
meningkatkan
pengetahuan dan
respon keluarga
terhadap
pengalaman
nyeri.
 2.Terapi Relaksasi
(6040)
- Minta klien untuk
rileks dan
merasakan
sensasi yang
terjadi.
- Berikan
informasi tertulis
mengenai
persiapan dan
keterlibatan di
dalam teknik
relaksasi.
- Evaluasi dan
dokumentasikan
respon terhadap
terapi relaksasi.

1.Peningkatan Mekanika
Tubuh (0140)
- Kaji komitmen
pasien untuk
belajar dan
menggunakan
postur yang
benar.
- Bantu
pasien/keluarga
Hambatan untuk
3. Mobilitas Fisik Setelah dilakukan tindakan mengidentifikasi
berhubungan keperawatan selama 3 x 24 jam latihan postur
dengan nyeri. masalah hambatan mobilitas fisik yang sesuai.
dapat teratasi dengan kriteria hasil : - Berikan
1.Ambulasi (0200) informasi tentang
kemungkinan
Indikator awal Akhir
posisi penyebab
- Menopang berat 3 4
nyeri.
badan.
- Berjalan dengan
langkah yang 3 4
efektif.
- Berjalan dengan 2 4
pelan.
 K. IMPLEMENTASI
No Hari, Implementasi Respon TTDpera
Dx tanggal, wat
jam
1. Kamis, 1. Memonitor karakteristik luka, Data Objektif :
21 termasuk drainase, warna, ukuran, dan - Luka masih
Desember bau. mengeluarka
2017 2. Memberi perawatan pada ulkus kulit n pus.
10.30 yang diperlukan. - Diameter
3. Menganjurkan pasien atau anggota luka 9 cm,
keluarga pada prosedur perawatan dan
luka. kedalamann
ya 4 cm.
- Pinggir kulit
tidak
beraturan
dan rapuh.

Data Subjektif :
- Pasien
mengatakan
lukanya
panas dan
pegal.

2. Kamis, 1. Melakukan pengkajian nyeri Data Objektif :

21 komprehensif yang meliputi lokasi, - Pasien
Desember karakteristik, onset/durasi, frekuensi terlihat
2017 kualitas, intensitas atau beratnya nyeri merintih
12.00 dan faktor pencetus. menahan
2.Mengobservasi adanya petunjuk non nyeri.
verbal mengenai ketidaknyamanan - Pasien
 terutama pada mereka yang tidak dapat tampak
berkomunikasi secara efektif. cemas.
3.Memberi pengetahuan pasien
mengenai nyeri. Data Subjektif :
- Skala nyeri
3.
4.Memberikan informasi yang akurat - Pasien
untuk meningkatkan pengetahuan dan mengatakan
respon keluarga terhadap pengalaman belum
nyeri. memahami
5.Meminta klien untuk rileks dan arti nyeri.
merasakan sensasi yang terjadi. - Klien
6.Memberikan informasi tertulis mengatakan
mengenai persiapan dan keterlibatan di masih
dalam teknik relaksasi. cemas.
7.Mengevaluasi dan dokumentasikan
respon terhadap terapi relaksasi.

1.Mengkaji komitmen pasien untuk

belajar dan menggunakan postur yang
benar.
2.Membantu pasien/keluarga untuk
mengidentifikasi latihan postur yang
sesuai.
3.Memberikan informasi tentang
kemungkinan posisi penyebab nyeri.

3. Kamis, Data Objektif :

21 - Pasien
Desember terlihat
2017 masih
13.00 menahan
nyeri dan
 pegal di
kaki.

Data Subjektif :
- Pasien
mengatakan
masih terasa
nyeri di
kaki.