No : 029.

01/422/SMAITAH/IX/2019
Lampiran :-
Hal : Permohonan Perubahan Specimen Rekening Bank

Kepada
Yth. Pimpinan Bank Jatim
Cabang Blitar
di -
Blitar

Assalamu’alaikum w w

Saya yang bertanda tangan di bawah ini

nama : Miftahul Muin, M.Pd.
alamat : Jln. Winong No. 8 RT 001/RW 002 Plosokerep, Sananwetan, Blitar
jabatan : Kepala Sekolah

Dengan ini menyatakan terhitung sejak tanggal 20 Mei 2019 di SMA IT AL HIKMAH telah
terjadi pergantian Kepala Sekolah dan sejak tanggal 11 September 2019 terjadi pergantian
bendahara Bantuan Operasional Sekolah (BOS) reguler maka, kami mengajukan permohonan
perubahan specimen terhadap rekening atas nama SMA IT AL HIKMAH dengan nomor
rekening 0142375168.

Pejabat Kepala Sekolah lama :

nama : Drs. Abdul Manaf
tempat, tanggal lahir : Tulungagung, 28 November 1960
alamat : Dsn. Bence RT 001/RW003, Bence, Garum, Blitar

Pejabat Bendahara lama :

nama : Fitri Sentiko Adi, S.TP
tempat, tanggal lahir : Blitar, 01 September 1978
alamat : Jl. Manggis No. 22 Tangkil, Wlingi, Blitar

Diganti dengan

Pejabat Kepala Sekolah baru :

nama : Miftahul Muin, M.Pd.
tempat, tanggal lahir : Lamongan, 11 Juli 1983
alamat : Jln. Winong No. 8 RT 001/RW 002 Plosokerep, Sananwetan, Blitar

Pejabat Bendahara baru :

nama : Dwi Sekar Sari, S.Pd.
tempat, tanggal lahir : Blitar, 21 Desember 1995
alamat : Dsn. Plosorejo RT. 001 RW. 005 Bence, Garum, Blitar
Dengan ini kami lampirkan dokumen pendukung sebagai berikut:
1. Foto copy KTP dan NPWP yang bertanda tangan
2. Foto copy SK dan Surat Tugas yang bertanda tangan
3. Foto copy NPWP sekolah
4. Foto copy Surat Izin Operasional Sekolah
5. Foto copy Akta Pendirian Yayasan
6. Berita acara pembentukan TIM BOS reguler

Demikian surat permohonan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk digunakan sebagaimana
mestinya. Atas bantuan dan kerjasama yang baik disampaikan terima kasih.

Wassalamu’alaikum w w

Blitar, 12 September 2019

Kepala SMA IT AL HIKMAH

Miftahul Muin, M.Pd.

NIP. AH: 992 121 192