SURAT PERNYATAAN

Pada hari ini Selasa Tanggal 2 Bulan Februari Tahun 2016, kami selaku Tim P2K3
menyerahkan sebuah fasilitas berupa :
No Jenis Barang Jumlah
1 Kotak P3K 1
Yang akan ditempatkan dikantor Pos Security, sebagai alat/media Pertolongan Pertama apabila
terjadi kecelakaan yang tidak diinginkan.
Demikianlah berita acara serah terima barang ini dibuat, adapun barang-barang tersebut dalam
keadaan baik dan cukup, sejak penandatanganan berita acara ini, maka barang tersebut, menjadi
tanggung jawab, memelihara/ merawat dan menjaga dengan baik segala yang ada didalamnya
serta dipergunakan untuk keperluan di Pos Security.

Yang Menerima : Yang Menyerahkan,

1. Imam ( )

2. Suhardiman ( ) Ricky Saputra

Staff. Ahli K3
3. Ali Wahyudi ( )

4. Armansyah ( ) Mengetahui,

5. Hadi P ( )
Sehmen David S
6. Sayadi ( ) Pembina P2K3

7. M. Aminurani ( )