B.

Asuhan Keperawatan Kasus

1. PENGKAJIAN PASIEN

I. BIODATA
IDENTITAS PASIEN
Nama
: Tn. B
Jenis kelamin : Laki-laki
Umur : 22 tahun
Status perkawinan : Belum menikah
Agama : Islam
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Desa. Mancang Tenteng, Kec. Selesai, Kab. Langkat
Tanggal masuk RS : 30 Mei 2014
No. Register : 00.85.43.03
Ruangan/kamar : Tulip II/Lt.6
Golongan darah :-
Tanggal pengkajian : 02 juni 2014
Tanggal operasi :-
Diagnosa medis : Combustio 9%

II. KELUHAN UTAMA

Klien mengatakan terasa nyeri bagian tangan kanannya pada saat melakukan
aktivitas atau pergerakan

III. RIWAYAT KESEHATAN SEKARANG

A. Procative/pallitative
1. Apa penyebabnya
Klien mengatakan dikarenakan tersetrum pada saat me mperbaiki saklar di
rumahnya akibat kelalaiannya saat bekerja
 2. Hal-hal yang memperbaiki keadaan
Klien mengatakan sakit atau nyeri berkurang jika beristirahat sejenak, namun
beberapa menit kemudian sakit atau nyeri akan kembali lagi dirasakan oleh
klien
B. Quantity/quality
1. Bagaimana dirasakan
Klien mengatakan nyeri pada bagian tangan kanannya seperti rasa terbakar
atau panas dengan disertai rasa gatal-gatal pada daerah luka, skala nyeri 5
2. Bagaimana dilihat
Klien nampak meringis dan cemas
C. Region
1. Dimana lokasinya
Klien mengatakan nyeri yang dirasakan dibagian tangan kanannya. Luka bakar
tampak merah, berair dan kotor

2. Apakah menyebar
Klien mengatakan tidak ada ada penyebaran rasa nyeri
D. Severty
Klien mengatakan keadaan yang dialaminya sekarang sangat menggangu
kebiasaannya sehari-hari dan sulit untuk melakukan aktivitas
E. Time
Klien mengatakan nyeri datang saat ingin melakukan aktivitas atau pergerakan

IV. RIWAYAT KESEHATAN MASA LALU

A. Penyakit yang pernah dialami
Klien mengatakan pernah mengalami demam dan diare
B. Pengobatan/tindakan
Klien mengatakan, jika dia sakit dia pergi ke Puskesmas dekat rumahnya untuk
berobat
C. Pernah dirawat/dioperasi
Klien mengatakan belum pernah dirawat ataupun di operasi sebelumnya
D. Alergi
Klien mengatakan tidak mengalami riwayat alergi baik makanan maupun obat-
obatan
E. Imunisasi
Dari keterangan keluarga klien mendapatkan imunisasi yang lengkap
V. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA
A. Orang tua
Orang tua klien tidak ada mengalami riwayat penyakit
B. Saudara kandung
Saudara kandung klien belum pernah mengalami penyakit
C. Penyakit keturunan yang ada
Tidak ada penyakit keturunan dari keluarga klien
D. Anggota keluarga meninggal
Tidak ada anggota keluarga yang meninggal

VI. RIWAYAT KEADAAN PSIKOSOSIAL

A. Persepsi pasien tentang penyakitnya
Klien mengatakan bahwa penyakitnya dapat sembuh dengan cepat dan bisa
beraktivitas seperti biasanya
B. Kosep diri
 Gambaran diri : klien menyukai seluruh bagian tubuhnya
 Ideal diri : klien mengatakan dirinya pasti cepat sembuh
 Harga diri : klien tidak merasa malu dengan kondisinya sekarang
 Peran diri : klien berperan sebagai anak
 Identitas : klien anak ke dua dari tiga bersaudara
C. Keadaan emosi
Klien masih mampu mengontrol emosinya dengan baik. Klien nampak mencari
posisi yang nyaman untuk menghindari nyeri.
D. Hubungan sosial
 Orang yang berarti : orang tua dan saudaranya
 Hubungan dengan keluarga : baik, tidak ada masalah
 Hubungan dengan orang lain : baik, tidak ada masalah
 Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain : tidak ada hambatan
E. Spiritual
 Nilai dan keyakinan : klien berkeyakin atau beragama islam
 Kegiatan ibadah : klien sering berdoa diatas tempat tidur
VII. STATUS MENTAL
 Tingkat kesadaran : supor
 Penampilan : rapi
 Pembicaraan : tidak mau memulai pembicaraan
 Alam perasaan : lesu
 Afek : datar
 Interaksi selama wawancara : kooperatif dan kontak mata ada
 Persepsi : tidak ada
 Proses piker : sesuai pembicaraan
 Isi piker : fobia
 Waham : tidak ada waham
 Memori : tidak ada gangguan

VIII. PEMERIKSAAN FISIK

A. Keadaan umum
Klien tampak cemas, kesulitan dalam melakukan aktivitas, meringis ketika nyeri
terasa, dan luka yang dialaminya masih tertutup perban.
B. Tanda-tanda vital
 Suhu tubuh : 36,5 °c
 Tekanan darah : 120/80 mmHg
 Nadi : 84 x/menit
 Pernafasan : 22 x/menit
 Skala nyeri :5
 TB : 170 cm
 BB : 68 kg
C. Pemeriksaan Head to Toe
Kepala
 Bentuk : bulat, tidak ada benjolan
 Ubun-ubun : simetris
 Kulit kepala : bersih, tidak ada iritasi
Rambut
 Penyebaran dan keadaan rambut : merata dan sedikit kotor
 Warna kulit : kuning langsat
Wajah
 Warna kulit : kuning langsat
 Struktur wajah : simetris, dan tidak ada kelainan
Mata
 Kelengkapan dan kesimetrisan : lengkap dan simetris
 Palpebra : normal
 Konjungtiva dan sclera : tidak anemis dan tidak ikterik
 Pupil : reflek terhadap cahaya
 Kornea dan iris : tidak katarak dan tidak ada peradangan
 Visus : dapat membaca dalam jarak ±6 meter
Hidung
 Tulang hidung dan posisi septum nasi : normal dan simetris
 Lubang hidung : bersih, tidak ada polip
 Cuping hidung : pernapasan cuping hidung (+)
Telinga
 Bentuk telinga : simetris kanan/kiri
 Ukuran telinga : simetris kanan/kiri
 Lubang telinga : bersih
 Ketajaman pendengaran : normal
Pemeriksaan integument
 Kebersihan : bersih
 Kehangatan : 36,5 °c
 Turgor : ˂ 3 detik
 Kelembaban : keadaan kulit lembab
 Kelainan pada kulit : tidak ada kelainan
Pemeriksaan thoraks/dada
 Insfeksi thoraks : bentuk normal
 Pernafasan (frekuensi, irama) : 22 x/menit, reguller
 Tanda kesulitan bernafas : tidak ada kesulitan dalam bernafas
Pemeriksaan abdomen
 Infeksi (bentuk, benjolan) : simetris, tidak ada benjolan
 Auskultasi : peristaltik usus 8x/menit
 Perkusi (suara abdomen) : tidak ada suara tambahan

14

Universitas Sumatera Utara

 Pemeriksaan neorologi
 Nervus Olfaktorius/N I:
Kemampuan menghidu klien cukup baik
 Nervus Optikus/N II:
Klien mampu membaca dengan jarak ± 6 meter
 Nervus Okulomotoris/N III, Trochlearis/N IV, Abdusen/N VI:
Klien mampu menggerakkan bola mata, reflek pupil normal
 Nervus Trigeminus/N V:
Klien mampu membedakan panas dan dingin, tajam dan tumpul, getaran dan
rabaan
 Nervus Fasialis/N VII:
Klien mampu membedakan rasa dan mampu menggerakkan otot wajah
 Nervus Akustik/N VIII:
Keseimbangan klien saat berjalan dan berdiri terjaga
 Nervus Glosopharingeus/N IX, Nervus Vagus/N X:
Klien mampu menelan, mengunyah, membuka mulut, dan reflek muntah
positif
 Nervus Aksesorius/N XI:
Klien mengangkat bahu dan menahan tekanan pada bahunya
 Nervus Hipoglasus/N XII:
Klien tidak mampu melakukan pronasi dan supinasi dengan baik pada
telapak tangannya
Fungsi motorik: normal, dan tidak ada kelainan
Fungsi sensorik: normal, dan tidak ada kelainan

IX. POLA KEBIASAAN SEHARI-HARI

1. Pola makan dan minum
 Frekuensi makan/hari
 Nafsu/selera makan
 Nyeri ulu hati
 Alegri
 Mual dan muntah
 Waktu pemberian makanan
: makan 3 kali sehari
: nafsu atau selera makan menurun
: tidak ada
: tidak ada alergi terhadap makanan
: tidak ada mual dan muntah
: pagi 08:00, sinag 12:00, malam 19:00

15
  Jumlah dan jenis makanan : satu porsi, nasi, sayur, lauk, dan buah
 Waktu pemberian cairan/minuman : melalui infuse (RL 20 tetes/menit) dan
minum apabila haus
 Masalah makan dan minum : tidak ada masalah makan dan minum
2. Perawatan diri/personal hygine
 Kebersihan tubuh : tubuh bersih, klien hanya di lap dengan
waslap 2x sehari oleh keluarganya
 Kebersihan gigi dan mulut : gigi dan mulut cukup bersih
 Kebersihan kuku kaki dan tangan : bersih, kuku kaki dan tangan akan di
potong ketika panjang
3. Pola kegiatan/aktivitas
Tabel 2.1 pola kegiatan/aktivitas
Kegiatan Mandiri Sebahagian Total
Mandi 
Makan 
BAB 
BAK 
Ganti pakaian 

Klien mengatakan sulit untuk menggerakkan tangannya karena nyeri yang di

rasakan. Klien susah tidur karena adanya rasa panas atau terbakar pada bagian luka,
serta keterbatasan aktivitas akibat nyeri saat bergerak, frekuensi tidur 3-4 jam pada
malam hari, susah untuk memulai tidur kembali, dan klien hanya berdoa selama
perawatan di rumah sakit.
4. Pola eliminasi
BAB
 Pola BAB : normal
 Karakter feses : kuning dan lembek
 Riwayat pendarahan : tidak ada pendarahan
 BAB terakhir : 02 juni 2014
 Diare : tidak ada diare
 Pengunaan laksatif : tidak ada menggunakan laksatif

16
 BAK
 Pola BAK : normal
 Karakter urin : warna kuning dan tidak keruh
 Nyeri/rasa terbakar/kesulitan BAK : tidak ada kesulitan BAK
 Riwayat peyakit ginjal/kandung kemih : tidak ada
 Penggunaan deuretik : tidak menggunakan deuretik
 Upaya mengatasi masalah : tidak ada masalah
5. Mekanisme koping
 Adaptif
o Bicara dengan orang lain
o Olah raga
 Maladaptif
o Minum alkohol

17
 2. KLASIFIKASI DATA

Data Subjektif Data Objektif

DS : DO :
1. Klien mengatakan nyeri di bagian
1. Klien nampak meringis dan cemas
tangan kanannya pada saat melakukan
2. Skala nyeri 5
aktivitas/pergerakan
3. Aktivitas klien sebahagian dibantu oleh
2. Klien mengatakan tidak mampu
keluarganya
melakukan aktivitas dan memenuhi
4. Klien Nampak mencari posisi yang
kebutuhannya secara mandiri
nyaman untuk menghindari nyeri
3. Klien mengatakan keadaan yang
5. Klien hanya berbaring saja ditempat
dialaminya sekarang sangat
tidur
menggangu kebiasaannya sehari-hari
6. Klien Nampak susah untuk tidur
dan sulit untuk melakukan aktivitas.
7. Luka bakar tampak merah, berair dan
4. Klien mengatakan susah untuk tidur
kotor
karena panas dan nyeri yang di
8. Luas luka 9%
rasakan
9. Luka tertutup perban
5. Klien mengatakan sulit untuk
10. TTV: TD: 120/80 mmHg, S: 36.5°c,
menggerakkan tangannya karena
N: 82 x/menit, P: 22 x/menit
nyeri yang dirasakan
6. Klien mengatakan terasa nyeri dan
panas pada bagian luka

3. Analisa Data

NO TANGGAL DATA MASALAH

1 Data subjektif: D.0077
 Klien mengatakan nyeri di bagian tangan Nyeri akut
kanannya pada saat melakukan
aktivitas/pergerakan
 Klien mengatakan susah untuk tidur karena
panas dan nyeri yang di rasakan

Data objektif:
 Klien nampak meringis dan cemas
 Skala nyeri 5
 Klien Nampak susah untuk tidur
2 Data Subjektif: D.0142
 Klien mengatakan terasa nyeri dan panas Risiko Infeksi
pada bagian luka

Data objektif:
 Luka bakar tampak merah, berair dan kotor
 Luas luka 9%
 Skala nyeri 5
 Luka tertutup perban

3 Data subjektif: D.0054

 Klien mengatakan sulit untuk Gangguan mobilitas fisik
menggerakkan tangannya karena nyeri
yang dirasakan
 Klien mengatakan nyeri di bagian tangan
kanannya pada saat melakukan
aktivitas/pergerakan
 Klien mengatakan tidak mampu
melakukan aktivitas dan memenuhi
kebutuhannya secara mandiri
 Klien mengatakan keadaan yang
dialaminya sekarang sangat menggangu
kebiasaannya sehari-hari dan sulit untuk
melakukan aktivitas

Data Objektif:
 Aktivitas klien sebahagian dibantu oleh
keluarganya
 Skala nyeri 5
 Klien Nampak mencari posisi yang
nyaman untuk menghindari nyeri
 Klien hanya berbaring saja ditempat tidur

B. Diagnosis Keperawatan ( Berdasarkan Prioritas )

1. D.0077 Nyeri akut
2. D.0142 Risiko Infeksi
3. D.0054 Gangguan Mobilitas fisik