FORMULIR PERSETUJUAN PASIEN

 Persetujuan umum
 Informasi Hak dan Kewajiban Pasien
 Pernyataan Membuka Rahasia Kedokteran
 Persetujuan Tindakan Kedokteran
 Penolakan Tindakan Kedokteran
 Persetujuan Tindakan Anestesi, Sedasi sedang dan Berat
 Persetujuan Tindakan/Pengobatan yang Beresiko Tinggi
 Persetujuan Penggunaan Darah dan Produk Darah
 Persetujuan Penundaan Keterlambatan Tindakan Medis, Penanganan Ruang Perawatan dan
Pengobatan

1
 PEMERINTAH KOTA TASIKMALAYA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH dr. SOEKARDJO
Jln. Rumah Sakit No. 33 Telp. (0265) 331683 Fax. 331747

PERSETUJUAN UMUM
Saya Yang Bertanda Tangan Di Bawah Ini :
Nama :
Tanggal Lahir :
Alamat :
No. Telp :
Hubungan Dengan Pasien : □ Saya Sendiri (Pasien) □ Istri □ Suami □ Anak □ Ayah □ Ibu □

Bertindak Atas Nama Pasien : (Diisi Data Identitas Pasien)

Nama :
Tanggal Lahir :
Alamat :
Agama : □ Islam □ Kristen □ Katolik □ Hindu □ Budha□ Lain-Lain
Pendidikan : □ Sd □ Smp □ Sma□Diploma □ Sarjana □ Lain-Lain
Pekerjaan : □ Pns □ Tni/Polri □ Swasta □ Wiraswasta □ Buruh
□ Ibu Rumah Tangga

Dengan Ini Saya Mampu Memberikan Persetujuan Dan Bersedia Membaca Informasi Mengenai :

a. Hak Dan Kewajiban Sebagai Pasien. Saya Mengaku Bahwa Pada Proses Pendaftaran Pasien
Rawat Inap di RSUD dr. Soekardjo Dan Penandatanganan Formulir Persetujuan Umum Ini,
Saya Telah Mendapat Informasi Tentang Hak-Hak Dan Kewajiban Saya Sebagai Pasien Serta
Untuk Mematuhi Tata Tertib Yang erlaku Di RSUD dr. Soekardjo Kota Tasikmalaya.
b. Persetujuan Pelayanan Kesehatan. Saya Menyetujui Untuk Mendapat Pelayanan Kesehatan
Di RSUD dr. Soekardjo Dan Dengan Ini Saya Meminta Dan Memberikan Kuasa Kepada RSUD
dr. Soekardjo Kota Tasikmalaya, Dokter Dan Perawat, Dan Tenaga Kesehatan Lainnya Untuk
Memberikan Asuhan Perawatan, Pemeriksaan Fisik Yang Dilakukan Oleh Dokter Dan
Perawat Dan Melakukan Prosedur Diagnostik, Radiologi Dan/ Atau Terapi Dan Tatalaksana
Sesuai Pertimbangan Dokter Yang Diperlukan Atau Disarankan Pada Perawatan Saya. Hal Ini
Mencakup Seluruh Pemeriksaan Dan Prosedur Diagnostik Rutin, Termasuk X-Ray,
Pemberian Dan/ Atau Tindakan Medis Serta Penyuntikan (Intramuskular, Intravena Dan
Prosedur Invasif Lainnya ) Produk Farmasi Dan Obat-Obatan, Pemasangan Alat Kesehatan
(Kecuali Yang Membutuhkan Persetujuan Khusus/Tertulis), Dan Pengambilan Darah Untuk
Pemeriksaan Laboratorium Atau Pemeriksaan Patologi Yang Dibutuhkan Untuk Pengobatan
Dan Tindakan Yang Aman, Semua Ketentuan Yang Berlaku Di RSUD dr. Soekardjo Kota
Tasikmalaya Selama Mendapatkan Perawatan Kesehatan.
c. Keterlibatan Pendidikan Kesehatan. Saya Menyetujui Bahwa Sesuai Dengan Ketentuan
Yang Berlaku Di RSUD dr. Soekardjo Kota Tasikmalaya Selama Mendapatkan Perawatan
Kesehatan Bahwa RSUD dr. Soekardjo Kota Tasikmalaya Merupakan Rumah Sakit
Pendidikan, Sehingga Peserta Didik Akan Terlibat Dalam Proses Upaya Pelayanan Kesehatan
Pasien
d. Privasi. Saya Memberi Kuasa Kepada RSUD dr. Soekardjo Kota Tasikmalaya Untuk Menjaga
Privasi Dan Kerahasian Penyakit Saya Selama Dalam Perawatan
e. Rahasia Kedokteran. Saya Menyetujui RSUD dr. Soekardjo Kota Tasikmalaya Wajib
Menjamin Rahasia Kedokteran Saya Baik Untuk Kepentingan Perawatan Atau Pengobatan,
Pendidikan Maupun Penelitian Kecuali Saya Mengungkapkan Sendiri Atau Orang Lain Yang
Saya Beri Kuasa Sebagai Penjamin.
f. Membuka Rahasia Kedokteran. Saya Setuju Untuk Membuka Rahasia Kedokteran Terkait
Dengan Kondisi Kesehatan, Asuhan Dan Pengobatan Yang Saya Terima Kepada : Dokter Dan
Tenaga Kesehatan Lain Yang Memberikan Asuhan Kepada Saya Serta Perusahaan Asuransi
Kesehatan Pihak Lain Yang Menjamin Pembiayaan Saya
g. Barang Pribadi. Saya Setuju Untuk Tidak Membawa Barang-Barang Berharga Yang Tidak
Diperlukan (Seperti : Perhiasan, Elektronik Dll) Selama Dalam Perawatan Di RSUD dr.
Soekardjo Kota Tasikmalaya. Saya Memahami Dan Menyetujui Bahwa Apabila Saya
Membawanya, Maka RSUD dr. Soekardjo Kota Tasikmalaya Tidak Bertanggung Jawab
Terhadap Kehilangan, Kerusakan, Atau Pencurian. Rumah Sakit Bertanggung Jawab Dalam

2
 Melindungi Barang Milik Pasien Yang Tidak Mampu Menjaganya.
h. Pengajuan Keluhan. Saya Menyatakan Bahwa Saya Telah Menerima Informasi Tentang
Adanya Tatacara Mengajukan Dan Mengatasi Keluhan Terkait Pelayanan Medik Yang
Diberikan Terhadap Diri Saya. Saya Setuju Untuk Mengikuti Tata Cara Mengajukan Keluhan
Sesuai Prosedur Yang Ada
i. Kewajiban Pembayaran. Saya Menyatakan Setuju, Baik Sebagai Wali Atau Sebagai Pasien,
Bahwa Sesuai Pertimbangan Pelayanan Yang Diberikan Kepada Pasien, Maka Saya Wajib
Untuk Membayar Total Biaya Pelayanan. Biaya Pelayanan Berdasarkan Acuan Biaya Dan
Ketentuan RSUD dr. Soekardjo Kota Tasikmalaya :

Tanggung Jawab Pembayaran :

Saya Menyatakan Bahwa Biaya Perawatan Pasien, Menggunakan :
□ Pasien Bayar Sendiri (Umum) □ Kerjasama :
□ Bpjs Pbi □ Bpjs Non Pbi □ Lain - Lain :
1) BAGI PASIEN RAWAT INAP Dalam Waktu 2 X 24 Jam Kerja Terhitung Sejak Hari, Tanggal
Dan Jam Masuk Di RSUD dr. Soekardjo Kota Tasikmalaya Saya Sanggup Melengkapi
Persyaratan . Dengan Ini Saya Menyetujui Atas Nama Pasien Di Atas Untuk Berobat
Rawat Inap Di RSUD dr. Soekardjo Kota Tasikmalaya.
Diruang : Kelas : Kamar :
2) BAGI PASIEN RAWAT JALAN Pada Saat Mendaftar Di Loket Pendaftaran Saya Sanggup
Melengkapi Persyaratan Tanggung Jawab Pembayaran
Dengan Ini Saya Menyetujui Atas Nama Pasien Di Atas Untuk Berobat Rawat Jalan Di
RSUD dr. Soekardjo Kota Tasikmalaya
Di Poliklinik :
3) BAGI PASIEN BPJS yang masuk Instalasi Gawat Darurat, jika hasil skrinning awal tidak
memenuhi kriteri Gawat Darurat, bersedia untuk membayar biaya perawatan dan
terdaftar sebagai pasien umum
4) BAGI PASIEN BPJS yang Rawat Inap, bersedia dirawat inap dengan jaminan BPJS dan
akan segera mengurus jaminan BPJS dalam tempo kurang dari 2 x24 jam dan apabila
dalam tempo 2 x 24 jam tidak bisa menyatakan jaminan BPJS, maka saya bersedia
menjadi Pasien Umum.

Saya telah membaca seluruh pernyataan tersebut diatas dan menyetujui untuk menandatangani
formulir ini, atas kesadaran sendiri tanpa paksaan dari pihak manapun .

Mengetahui ( Admission ) Tasikmalaya , ................20...

Yang Menyatakan

(...................................................) (...................................................)
Tanda Tangan dan Nama Terang Tanda Tangan dan Nama Terang

Mengetahui
Ka. Ruang

(...................................................)
Tanda Tangan dan Nama Terang

3
 PEMERINTAH KOTA TASIKMALAYA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH dr. SOEKARDJO
Jln. Rumah Sakit No. 33 Telp. (0265) 331683 Fax. 331747

INFORMASI HAK DAN KEWAJIBAN PASIEN

Hak dan Kewaiiban Pasien (UU No. 44 tahun 2009 tentang Rumah Sakit)

A. Hak Pasien
1. Memperoleh informasi mengenai tata tertib dan peraturan yang berlaku di rumah
sakit
2. Memperoleh informasi tentang Hak dan Kewajiban Pasien
3. Memperoleh layanan yang manusiawi, adil dan jujur
4. Memperoleh layanan medis yang bermutu sesuai dengan standar profesi dan
standar prosedur operasional
5. Memperoleh layanan yang efektif dan efisien sehingga pasien terhindar dari
kerugian fisik dan materi
6. Mengajukan pengaduan atas kualitas pelayanan yang didapatkan
7. Memilih dokter dan kelas perawatan sesuai dengan keinginannya dan peraturan
yang berlaku di rumah sakit
8. Meminta konsultasi tentang penyakit yang dideritanya kepada dokter lain yang
mempunyai Surat Izin Praktik (SIP) baik di dalam maupun di rumah sakit
9. Mendapatkan privasi dan kerahasiaan penyakit yang diderita termasuk data-data
medisnya
10. Mendapatkan Informasi yang meliputi diagnosis dan tata cara tindakan medis, tujuan
tindakan medis, alternatif tindakan, risiko dan komplikasi yang mungkin terjadi, dan
prognosis terhadap tindakan yang di lakukan serta perkiraan biaya pengobatan
11. Memberikan persetujuan atau menolak atas tindakan yang akan dilakukan oleh
tenaga kesehatan terhadap penyakit yang di deritanya
12. Didampingi keluarga dalam keadaan kritis
13. Menjalankan ibadah sesuai agama atau kepercayaan yang dianutnya selama hal itu
tidak mengganggu pasien lainnya
14. Memperoleh keamanan dan keselamatan dirinya selama dalam perawatan di Rumah
sakit.
15. Mengajukkan usul, saran, perbaikan, atau perlakuan Rumah sakit terhadap dirinya
16. Menolak pelayanan bimbingan rohani yang tidak sesuai dengan dengan agama dan
kepercayaan yang dianutnya
17. Menggugat dan menuntut Rumah Sakit apabila Rumah Sakit di duga memberikan
pelayanan yang tidak sesuai dengan standar baik secara perdata maupun pidana
18. Mengeluhkan pelayanan Rumah Sakit yang tidak sesuai dengan standar pelayanan
melalui media cetak dan elektronik sesuai dengan ketentuan perundang-undangan.
B. Kewajiban pasien/keluarga
Hal-hal yang menjadi kewajiban pasien/keluarga :
1. Setiap pasien dan keluarga berkewajiban untuk mentaati peraturan dan tata tertib
RSUD dr. Soekardjo Kota Tasikmalaya.
2. Memperlakukan staf rumah sakit, pasien lainnya dan pengunjung , dengan sopan
dan hormat
3. Bertanggung jawab atas keamanan barang-barang berharga selama berada di rumah
sakit
4. Menyelesaikan tanggung jawab keuangan
5. Memberikan informasi yang diperlukan untuk pengobatan dengan benar, jelas dan
jujur tentang masalah kesehatannya
6. Berpartisipasi aktif dan patuh terhadap pengobatan , termasuk keputusan mengenal
rencana pengobatan yang diberikan

4
 7. Bertanggung jawab atas semua konsekuensi yang ada apabila menolak pengobatan
medis.

Dengan ini saya telah membaca, menerima informasi, dan memahami tentang hak dan
kewajiban pasien selama dirawat di RSUD dr. Soekardjo Kota Tasikmalaya.

Mengetahui ( Admission ) Tasikmalaya , ................ 20….

Yang Menyatakan
Pasien/Keluarga

(...................................................) (...................................................)
Tanda Tangan dan Nama Terang Tanda Tangan dan Nama Terang

5
 PEMERINTAH KOTA TASIKMALAYA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH dr. SOEKARDJO
Jln. Rumah Sakit No. 33 Telp. (0265) 331683 Fax. 331747

PERNYATAAN MEMBUKA RAHASIA KEDOKTERAN

LABEL PASIEN
Nama : Ruang :
Tanggal Lahir/Jenis Kel : Tanggal :
No. RM : Jam :
Alamat :

(Harap diisi atau menempelkan stiker bila ada)

1. Yang bertanda tangan di bawah ini saya : (Di Isi data Pasien)
Nama :
Tanggal Lahir/Jenis Kelamin : /□ L □ P
Alamat :
Tanggal Masuk RS :
Dokter Penanggung Jawab :
2. Bila pasien berusia di bawah 21 tahun/ tidak dapat menerima informasi dan tidak dapat
memberikan persetujuan karena alasan lain sehingga tidak
dapat menandatangani surat ini, pihak rumah sakit dapat mengambil kebijaksanaan dengan
memperoleh tanda tangan dan orang tua, pasangan, anggota keluarga terdekat atau wali
dari pasien.
saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama :
Tanggal Lahir/Jenis Kelamin : /□ L □ P
Alamat :
Hubungan dan Pasien : □ Istri □ Suami □ Anak □ Ayah □ Ibu □ lain-lain

Menyatakan bahwa sesuai dengan Kewajiban Simpan Rahasia Kedokteran dan mengacu
pada perundang-undangan Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
269/MENKES/PER/III/2008, Saya menyetujui pemberian penjelasan terkait kondisi
kesehatan saya/Pasien kepada :
a. Nama :
Tanggal Lahir/Jenis Kelamin : /□ L □ P
Alamat :
No. Telp :
Hubungan dengan Pasien :
b. Nama :
Tanggal Lahir/Jenis Kelamin : /□ L □ P
Alamat :
No. Telp :
Hubungan dengan Pasien :

Demikian pernyataan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan .

Yang Menyatakan Kuningan , ................20...

Dokter

(...................................................) (...................................................)
Tanda Tangan dan Nama Terang Tanda Tangan dan Nama Terang

6
 PEMERINTAH KOTA TASIKMALAYA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH dr. SOEKARDJO
Jln. Rumah Sakit No. 33 Telp. (0265) 331683 Fax. 331747

PERSETUJUAN TINDAKAN KEDOKTERAN

LABEL PASIEN
Nama : Ruang :
Tanggal Lahir/Jenis Kel : Tanggal :
No. RM : Jam :
Alamat :

(Harap diisi atau menempelkan stiker bila ada)

PEMBERIAN INFORMASI
Dokter Pelaksana Tindakan
Pemberi Informasi
Penerima Informasi/Pemberi
Persetujuan*
No JENIS INFORMASI ISI INFORMASI TANDA (V)
1 Diagnosis (WD & DD)
2 Dasar Diagnosis
3 Tindakan Kedokteran
4 Indikasi Tindakan
5 Tata Cara
6 Tujuan
7 Risiko
8 Komplikasi
9 Prognosis
10 Alternatif & Risiko
Lain – lain
Dengan ini menyatakan bahwa saya telah Pemberi Informasi
menerangkan hal-hal di atas secara benar, jelas
dan memberikan kesempatan untuk bertanya
dan/atau berdiskusi

(...................................................)
Tanda Tangan dan Nama Terang

Dengan ini menyatakan bahwa saya telah Penerima Informasi

menerima informasi sebagaimana di atas yang
saya beri tanda/paraf di kolom kanannya, dan
telah memahaminya

(...................................................)
Tanda Tangan dan Nama Terang

*Bila pasien tidak kompeten atau tidak mau menerima informasi maka penerima informasi
adalah wali atau keluarga terdekat

7
 PERSETUJUAN TINDAKAN KEDOKTERAN
1. Yang Bertanda Tangan Di Bawah Ini Saya Menyatakan Setuju Untuk Dilaksanakannya
Tindakan :
(Di Isi Data Pasien)
Nama :
Tanggal Lahir/Jenis Kelamin : /□ L □ P
No Rekam Medis :
Alamat:
2. Bila Pasien Berusia Di Bawah 21 Tahun/ Tidak Dapat Menerima Informasi Dan Tidak Dapat
Memberikan Persetujuan Tindakan Kedokteran Karena Alasan Lain, Sehingga Tidak
Dapat Menandatangani Surat Ini, Pihak Rumah Sakit Dapat Mengambil Kebijaksanaan
Dengan Memperoleh Tanda Tangan Dari Orang Tua, Pasangan, Anggota Keluarga
Terdekat Atau Wali Dari Pasien.
A. Saya Yang Bertanda Tangan Di Bawah Ini : (Di Isi Penanggung Jawab Pasien)
Nama :
Tanggal Lahir/Jenis Kelamin : /□ L □ P
Alamat :
B. Saya Menyatakan Dapat Menerima Informasi Dan Mampu Membuat Keputusan
Untuk Memberikan Persetujuan Dilaksanakannya Tindakan Terhadap :
□ Istri □ Suami □ Anak □ Ayah □ Ibu □ Lain-Lain
Nama :
Tanggal Lahir/Jenis Kelamin : /□ L □ P
No Rekam Medis :
Alamat :
3. Saya Memahami Perlunya Dan Manfaat Tindakan Tersebut Sebagaimana Telah Dijelaskan
Seperti Di Atas Kepada Saya, Termasuk Risiko Dan Komplikasi Yang Mungkin Timbul.
Saya Juga Menyadari Bahwa Oleh Karena Ilmu Kedokteran Bukanlah Ilmu Pasti, Maka
Keberhasilan Tindakan Bukanlah Keniscayaan, Melainkan Sangat Bergantung Kepada Izin
Tuhan Yang Maha Esa.
Disetujui oleh pasien dan/atau keluarganya.

Tasikmalaya,........................................Pukul........................
Yang Menyatakan Tasikmalaya , ................20...
Dokter

(...................................................) (...................................................)
Tanda Tangan dan Nama Terang Tanda Tangan dan Nama Terang

Saksi I Saksi II

(...................................................) (...................................................)
Tanda Tangan dan Nama Terang Tanda Tangan dan Nama Terang

8
 PEMERINTAH KOTA TASIKMALAYA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH dr. SOEKARDJO
Jln. Rumah Sakit No. 33 Telp. (0265) 331683 Fax. 331747

PENOLAKAN TINDAKAN KEDOKTERAN

LABEL PASIEN
Nama : Ruang :
Tanggal Lahir/Jenis Kel : Tanggal :
No. RM : Jam :
Alamat :

(Harap diisi atau menempelkan stiker bila ada)

PEMBERIAN INFORMASI
Dokter Pelaksana Tindakan
Pemberi Informasi
Penerima Informasi/Pemberi
Persetujuan*
No JENIS INFORMASI ISI INFORMASI TANDA (V)
1 Diagnosis (WD & DD)
2 Dasar Diagnosis
3 Tindakan Kedokteran
4 Indikasi Tindakan
5 Tata Cara
6 Tujuan
7 Risiko
8 Komplikasi
9 Prognosis
10 Alternatif & Risiko
Lain - lain
Dengan ini menyatakan bahwa saya telah Pemberi Informasi
menerangkan hal-hal di atas secara benar, jelas
dan memberikan kesempatan untuk bertanya
dan/atau berdiskusi

(...................................................)
Tanda Tangan dan Nama Terang

Dengan ini menyatakan bahwa saya telah Penerima Informasi

menerima informasi sebagaimana di atas yang
saya beri tanda/paraf di kolom kanannya, dan
telah memahaminya

(...................................................)
Tanda Tangan dan Nama Terang

*Bila pasien tidak kompeten atau tidak mau menerima informasi maka penerima informasi
adalah wali atau keluarga terdekat

9
 PENOLAKAN TINDAKAN KEDOKTERAN
1. Yang Bertanda Tangan Di Bawah Ini Saya Menyatakan Tidak Setuju Untuk
Dilaksanakannya Tindakan :
(Di Isi Data Pasien)
Nama :
Tanggal Lahir/Jenis Kelamin : /□ L □ P
No Rekam Medis :
Alamat:
2. Bila Pasien Berusia Di Bawah 21 Tahun/ Tidak Dapat Menerima Informasi Dan Tidak Dapat
Memberikan Persetujuan Tindakan Kedokteran Karena Alasan Lain, Sehingga Tidak
Dapat Menandatangani Surat Ini, Pihak Rumah Sakit Dapat Mengambil Kebijaksanaan
Dengan Memperoleh Tanda Tangan Dari Orang Tua, Pasangan, Anggota Keluarga
Terdekat Atau Wali Dari Pasien.
a.Saya Yang Bertanda Tangan Di Bawah Ini : (Di Isi Penanggung Jawab Pasien)
Nama :
Tanggal Lahir/Jenis Kelamin : /□ L □ P
Alamat :
b. Saya Menyatakan Dapat Menerima Informasi Dan Mampu Membuat Keputusan
Untuk Memberikan Persetujuan Dilaksanakannya Tindakan Terhadap :
□ Istri □ Suami □ Anak □ Ayah □ Ibu □ Lain-Lain
Nama :
Tanggal Lahir/Jenis Kelamin : /□ L □ P
No Rekam Medis :
Alamat :
3. Saya Memahami Perlunya Dan Manfaat Tindakan Tersebut Sebagaimana Telah Dijelaskan
Seperti Di Atas Kepada Saya, Termasuk Risiko Dan Komplikasi Yang Mungkin Timbul.
Saya Juga Menyadari Bahwa Oleh Karena Ilmu Kedokteran Bukanlah Ilmu Pasti, Maka
Keberhasilan Tindakan Bukanlah Keniscayaan, Melainkan Sangat Bergantung Kepada Izin
Tuhan Yang Maha Esa.
Disetujui oleh pasien dan/atau keluarganya.

Tasikmalaya,........................................Pukul........................
Yang Menyatakan Tasikmalaya , ................20...
Dokter

(...................................................) (...................................................)
Tanda Tangan dan Nama Terang Tanda Tangan dan Nama Terang

Saksi I Saksi II

(...................................................) (...................................................)
Tanda Tangan dan Nama Terang Tanda Tangan dan Nama Terang

10
 PEMERINTAH KOTA TASIKMALAYA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH dr. SOEKARDJO
Jln. Rumah Sakit No. 33 Telp. (0265) 331683 Fax. 331747

PERSETUJUAN TINDAKAN ANESTESI, SEDASI SEDANG DAN BERAT

LABEL PASIEN
Nama : Ruang :
Tanggal Lahir/Jenis Kel : Tanggal :
No. RM : Jam :
Alamat :

(Harap diisi atau menempelkan stiker bila ada)

PEMBERIAN INFORMASI
Dokter Pelaksana Tindakan
Pemberi Informasi
Penerima Informasi/
Persetujuan*
No JENIS INFORMASI ISI INFORMASI TANDA (V)
1 Diagnosis (WD & DD)
2 Dasar Diagnosis
3 Tindakan Kedokteran
4 Indikasi Tindakan
5 Tata Cara
6 Tujuan
7 Risiko
8 Komplikasi
9 Prognosis
10 Alternatif & Risiko
Lain – lain
Dengan ini menyatakan bahwa saya telah Pemberi Informasi
menerangkan hal-hal di atas secara benar, jelas
dan memberikan kesempatan untuk bertanya
dan/atau berdiskusi

(...................................................)
Tanda Tangan dan Nama Terang

Dengan ini menyatakan bahwa saya telah Penerima Informasi

menerima informasi sebagaimana di atas yang
saya beri tanda/paraf di kolom kanannya, dan
telah memahaminya

(...................................................)
Tanda Tangan dan Nama Terang

*Bila pasien tidak kompeten atau tidak mau menerima informasi maka penerima informasi
adalah wali atau keluarga terdekat

11
 PERSETUJUAN TINDAKAN ANESTESI, SEDASI SEDANG DAN BERAT
1. Yang Bertanda Tangan Di Bawah Ini Saya Menyatakan Setuju Untuk Dilaksanakannya
Tindakan :
(Di Isi Data Pasien)
Nama :
Tanggal Lahir/Jenis Kelamin : /□ L □ P
No Rekam Medis :
Alamat:
2. Bila Pasien Berusia Di Bawah 21 Tahun/ Tidak Dapat Menerima Informasi Dan Tidak Dapat
Memberikan Persetujuan Tindakan Kedokteran Karena Alasan Lain, Sehingga Tidak
Dapat Menandatangani Surat Ini, Pihak Rumah Sakit Dapat Mengambil Kebijaksanaan
Dengan Memperoleh Tanda Tangan Dari Orang Tua, Pasangan, Anggota Keluarga
Terdekat Atau Wali Dari Pasien.
A. Saya Yang Bertanda Tangan Di Bawah Ini : (Di Isi Penanggung Jawab Pasien)
Nama :
Tanggal Lahir/Jenis Kelamin : /□ L □ P
Alamat :
B. Saya Menyatakan Dapat Menerima Informasi Dan Mampu Membuat Keputusan
Untuk Memberikan Persetujuan Dilaksanakannya Tindakan Terhadap :
□ Istri □ Suami □ Anak □ Ayah □ Ibu □ Lain-Lain
Nama :
Tanggal Lahir/Jenis Kelamin : /□ L □ P
No Rekam Medis :
Alamat :
3. Risiko dan Metode Alternatif
a. Saya menyadari bahwa pelayanan di Rumah sakit ini merupakan suatu tim (termasuk
dokter dan perawat anestesi)
b. Saya menyadari dan mengerti sepenuhnya penjelasan dokter spesialis anastesi
bahwa jenis pembiasaan apapun yang dilakukan selalu mengandung beberapa
konsekuensi dan risiko, risiko potensial yang mungkin terjadi termasuk perubahan
tekanan darah , reaksi obat (alergi), henti jantung, kerusakan otak, kelumpuhan,
kerusakan saraf bahkan kematian, saya menyadari hal ini dan risiko serta komplikasi
lain yang mungkin terjadi.
c. Saya menyadari dan mengerti bahwa dalam praktik ilmu kedokteran bukanlah ilmu
pasti dan saya menyadari tidak seorang pun dapat menjanjikan atau menjamin
sesuatu yang berhubungan dengan tindakan medis termasuk pembiasaan
4. Saya memahami perlunya dan manfaat tindakan tersebut sebagaimana telah dijelaskan
seperti di atas kepada saya, termasuk risiko dan kompilasinya yang mungkin timbul
saya juga menyadari bahwa oleh karena ilmu kedokteran bukanlah ilmu yang pasti, maka
keberhasilan tindakan bukanlah keniscayaan, melainkan sangat bergantung kepada Izin
Tuhan Yang Maha Esa.
Disetujui oleh pasien dan/atau keluarganya di tasikmalaya,....................Pukul........................

Yang Menyatakan Tasikmalaya , ................20...

Dokter

(...................................................) (...................................................)
Tanda Tangan dan Nama Terang Tanda Tangan dan Nama Terang

Saksi I Saksi II

(...................................................) (...................................................)
Tanda Tangan dan Nama Terang Tanda Tangan dan Nama Terang

12
13
 PEMERINTAH KOTA TASIKMALAYA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH dr. SOEKARDJO
Jln. Rumah Sakit No. 33 Telp. (0265) 331683 Fax. 331747

PERSETUJUAN TINDAKAN/ PENGOBATAN YANG BERESIKO TINGGI

LABEL PASIEN
Nama : Ruang :
Tanggal Lahir/Jenis Kel : Tanggal :
No. RM : Jam :
Alamat :

(Harap diisi atau menempelkan stiker bila ada)

PEMBERIAN INFORMASI
Dokter Pelaksana Tindakan
Pemberi Informasi
Penerima Informasi/
Persetujuan*
No JENIS INFORMASI ISI INFORMASI TANDA (V)
1 Diagnosis (WD & DD)
2 Dasar Diagnosis
3 Tindakan Kedokteran
4 Indikasi Tindakan
5 Tata Cara
6 Tujuan
7 Risiko
8 Komplikasi
9 Prognosis
10 Alternatif & Risiko
Lain – lain
Dengan ini menyatakan bahwa saya telah Pemberi Informasi
menerangkan hal-hal di atas secara benar, jelas
dan memberikan kesempatan untuk bertanya
dan/atau berdiskusi

(...................................................)
Tanda Tangan dan Nama Terang

Dengan ini menyatakan bahwa saya telah Penerima Informasi

menerima informasi sebagaimana di atas yang
saya beri tanda/paraf di kolom kanannya, dan
telah memahaminya

(...................................................)
Tanda Tangan dan Nama Terang

*Bila pasien tidak kompeten atau tidak mau menerima informasi maka penerima informasi
adalah wali atau keluarga terdekat

14
 PERSETUJUAN TINDAKAN/ PENGOBATAN YANG BERISIKO TINGGI

1. Yang Bertanda Tangan Di Bawah Ini Saya Menyatakan Setuju Untuk Dilaksanakannya
Tindakan :
(Di Isi Data Pasien)
Nama :
Tanggal Lahir/Jenis Kelamin : /□ L □ P
No Rekam Medis :
Alamat:
2. Bila Pasien Berusia Di Bawah 21 Tahun/ Tidak Dapat Menerima Informasi Dan Tidak Dapat
Memberikan Persetujuan Tindakan Kedokteran Karena Alasan Lain, Sehingga Tidak
Dapat Menandatangani Surat Ini, Pihak Rumah Sakit Dapat Mengambil Kebijaksanaan
Dengan Memperoleh Tanda Tangan Dari Orang Tua, Pasangan, Anggota Keluarga
Terdekat Atau Wali Dari Pasien.
A. Saya Yang Bertanda Tangan Di Bawah Ini : (Di Isi Penanggung Jawab Pasien)
Nama :
Tanggal Lahir/Jenis Kelamin : /□ L □ P
Alamat :
B. Saya Menyatakan Dapat Menerima Informasi Dan Mampu Membuat Keputusan
Untuk Memberikan Persetujuan Dilaksanakannya Tindakan Terhadap :
□ Istri □ Suami □ Anak □ Ayah □ Ibu □ Lain-Lain
Nama :
Tanggal Lahir/Jenis Kelamin : /□ L □ P
No Rekam Medis :
Alamat :
3. Saya memahami perlunya dan manfaat tindakan tersebut sebagaimana telah dijelaskan
seperti di atas kepada saya, termasuk risiko dan kompilasinya yang mungkin timbul
Saya juga menyadari bahwa oleh karena ilmu kedokteran bukanlah ilmu yang pasti, maka
keberhasilan tindakan bukanlah keniscayaan, melainkan sangat bergantung kepada Izin
Tuhan Yang Maha Esa.

Disetujui oleh pasien dan/atau keluarganya

Tasikmalaya,........................................Pukul........................
Yang Menyatakan Tasikmalaya , ................20...
Dokter

(...................................................) (...................................................)
Tanda Tangan dan Nama Terang Tanda Tangan dan Nama Terang

Saksi I Saksi II

(...................................................) (...................................................)
Tanda Tangan dan Nama Terang Tanda Tangan dan Nama Terang

15
 PEMERINTAH KOTA TASIKMALAYA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH dr. SOEKARDJO
Jln. Rumah Sakit No. 33 Telp. (0265) 331683 Fax. 331747

PERSETUJUAN PENGGUNAAN DARAH DAN PRODUK DARAH

LABEL PASIEN
Nama : Ruang :
Tanggal Lahir/Jenis Kel : Tanggal :
No. RM : Jam :
Alamat :

(Harap diisi atau menempelkan stiker bila ada)

PEMBERIAN INFORMASI
Dokter Pelaksana Tindakan
Pemberi Informasi
Penerima Informasi/
Persetujuan*
No JENIS INFORMASI ISI INFORMASI TANDA (V)
1 Diagnosis (WD & DD)
2 Dasar Diagnosis
3 Tindakan Kedokteran
4 Indikasi Tindakan
5 Tata Cara
6 Tujuan
7 Risiko
8 Komplikasi
9 Prognosis
10 Alternatif & Risiko
Lain – lain
Dengan ini menyatakan bahwa saya telah Pemberi Informasi
menerangkan hal-hal di atas secara benar, jelas
dan memberikan kesempatan untuk bertanya
dan/atau berdiskusi

(...................................................)
Tanda Tangan dan Nama Terang

Dengan ini menyatakan bahwa saya telah Penerima Informasi

menerima informasi sebagaimana di atas yang
saya beri tanda/paraf di kolom kanannya, dan
telah memahaminya

(...................................................)
Tanda Tangan dan Nama Terang

*Bila pasien tidak kompeten atau tidak mau menerima informasi maka penerima informasi
adalah wali atau keluarga terdekat

16
 PERSETUJUAN PENGGUNAAN DARAH DAN PRODUK DARAH

1. Yang Bertanda Tangan Di Bawah Ini Saya Menyatakan Setuju Untuk Dilaksanakannya
Tindakan :
(Di Isi Data Pasien)
Nama :
Tanggal Lahir/Jenis Kelamin : /□ L □ P
No Rekam Medis :
Alamat:
2. Bila Pasien Berusia Di Bawah 21 Tahun/ Tidak Dapat Menerima Informasi Dan Tidak Dapat
Memberikan Persetujuan Tindakan Kedokteran Karena Alasan Lain, Sehingga Tidak
Dapat Menandatangani Surat Ini, Pihak Rumah Sakit Dapat Mengambil Kebijaksanaan
Dengan Memperoleh Tanda Tangan Dari Orang Tua, Pasangan, Anggota Keluarga
Terdekat Atau Wali Dari Pasien.
a. Saya Yang Bertanda Tangan Di Bawah Ini : (Di Isi Penanggung Jawab Pasien)
Nama :
Tanggal Lahir/Jenis Kelamin : /□ L □ P
Alamat :
b. Saya Menyatakan Dapat Menerima Informasi Dan Mampu Membuat Keputusan
Untuk Memberikan Persetujuan Dilaksanakannya Tindakan Terhadap :
□ Istri □ Suami □ Anak □ Ayah □ Ibu □ Lain-Lain
Nama :
Tanggal Lahir/Jenis Kelamin : /□ L □ P
No Rekam Medis :
Alamat :
3. Saya memahami perlunya dan manfaat tindakan tersebut sebagaimana telah dijelaskan
seperti di atas kepada saya, termasuk risiko dan komplikasi yang mungkin timbul.
Saya juga menyadari bahwa oleh karena ilmu kedokteran bukanlah ilmu pasti, maka
keberhasilan tindakan bukanlah keniscayaan, melainkan sangat bergantung kepada izin
Tuhan Yang Maha Esa.

Disetujui oleh pasien dan/atau keluarganya

Tasikmalaya,........................................Pukul........................
Yang Menyatakan Tasikmalaya, ................20...
Dokter

(...................................................) (...................................................)
Tanda Tangan dan Nama Terang Tanda Tangan dan Nama Terang

Saksi I Saksi II

(...................................................) (...................................................)
Tanda Tangan dan Nama Terang Tanda Tangan dan Nama Terang

17
 PEMERINTAH KOTA TASIKMALAYA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH dr. SOEKARDJO
Jln. Rumah Sakit No. 33 Telp. (0265) 331683 Fax. 331747

PERSETUJUAN PENUNDAAN KETERLAMBATAN TINDAKAN MEDIS,

PENANGANAN RUANG PERAWATAN DAN PENGOBATAN
LABEL PASIEN
Nama : Ruang :
Tanggal Lahir/Jenis Kel : Tanggal :
No. RM : Jam :
Alamat :

(Harap diisi atau menempelkan stiker bila ada)

PEMBERIAN INFORMASI
Dokter Pelaksana Tindakan
Pemberi Informasi
Penerima Informasi/
Persetujuan*
No JENIS INFORMASI ISI INFORMASI TANDA (V)
1 Diagnosis (WD & DD)
2 Dasar Diagnosis
3 Tindakan Kedokteran
4 Indikasi Tindakan
5 Tata Cara
6 Tujuan
7 Risiko
8 Komplikasi
9 Prognosis
10 Alternatif & Risiko
Lain – lain
Dengan ini menyatakan bahwa saya telah Pemberi Informasi
menerangkan hal-hal di atas secara benar, jelas
dan memberikan kesempatan untuk bertanya
dan/atau berdiskusi

(...................................................)
Tanda Tangan dan Nama Terang

Dengan ini menyatakan bahwa saya telah Penerima Informasi

menerima informasi sebagaimana di atas yang
saya beri tanda/paraf di kolom kanannya, dan
telah memahaminya

(...................................................)
Tanda Tangan dan Nama Terang

*Bila pasien tidak kompeten atau tidak mau menerima informasi maka penerima informasi
adalah wali atau keluarga terdekat

18
 PERSETUJUAN PENUNDAAN KETERLAMBATAN TINDAKAN MEDIS,
PENANGANAN RUANG PERAWATAN DAN PENGOBATAN

1. Yang Bertanda Tangan Di Bawah Ini Saya Menyatakan Setuju Untuk Dilaksanakannya
Tindakan :
(Di Isi Data Pasien)
Nama :
Tanggal Lahir/Jenis Kelamin : /□ L □ P
No Rekam Medis :
Alamat:
2. Bila Pasien Berusia Di Bawah 21 Tahun/ Tidak Dapat Menerima Informasi Dan Tidak Dapat
Memberikan Persetujuan Tindakan Kedokteran Karena Alasan Lain, Sehingga Tidak
Dapat Menandatangani Surat Ini, Pihak Rumah Sakit Dapat Mengambil Kebijaksanaan
Dengan Memperoleh Tanda Tangan Dari Orang Tua, Pasangan, Anggota Keluarga
Terdekat Atau Wali Dari Pasien.
a. Saya Yang Bertanda Tangan Di Bawah Ini : (Di Isi Penanggung Jawab Pasien)
Nama :
Tanggal Lahir/Jenis Kelamin : /□ L □ P
Alamat :
b. Saya Menyatakan Dapat Menerima Informasi Dan Mampu Membuat Keputusan
Untuk Memberikan Persetujuan Dilaksanakannya Tindakan Terhadap :
□ Istri □ Suami □ Anak □ Ayah □ Ibu □ Lain-Lain
Nama :
Tanggal Lahir/Jenis Kelamin : /□ L □ P
No Rekam Medis :
Alamat :
3. Saya memahami penundaan keterlambatan tindakan medis, penanganan ruang
perawatan dan pengobatan dikarenakan
Sebagaiman telah dijelaskan diatas dan tidak akan menuntut kepada rumah sakit akibat
penundaan tersebut, dan saya bertanggung jawab secara penuh atas segala akibat yang
mungkin timbul akibat keterlambatan pengobatan dan tindakan medis.

Tasikmalaya,........................................Pukul........................

Yang Menyatakan Tasikmalaya , ................20...

Dokter

(...................................................) (...................................................)
Tanda Tangan dan Nama Terang Tanda Tangan dan Nama Terang

Saksi I Saksi II

(...................................................) (...................................................)
Tanda Tangan dan Nama Terang Tanda Tangan dan Nama Terang

19