LAPORAN KASUS

I. IDENTITAS
- Nama : Ny.SR
- Umur : 69 tahun
- RM : 219988
- Jenis kelamin : Perempuan
- Agama : Islam
- Alamat : Jl. Dg. Tata Raya
- Suku : Bugis
- Pekerjaan : IRT
- Status : Menikah
- Tanggal Kontrol Poli RS : 22/03/2019

II. ANAMNESIS
A. Keluhan utama
Kedip-kedip wajah sebelah kiri
B. Riwayat penyakit sekarang
Pasien datang untuk kontrol ke poli saraf RS Bhayangkara dengan keluhan
kedip-kedip wajah sebelah kiri ± 5 bulan. Sebelumnya pasien juga merasakan
kedua kelopak mata lebih turun hampir separuhnya dan terkadang disertai
penglihatan ganda terutama ketika mata lelah karena banyak beraktivitas dan
pulih kembali setelah pasien beristirahat. Keluhan ini sudah diderita pasien sejak
±1,5 tahun lalu. Selain itu, Pasien juga merasakan keluhan lemas dirasakan
hilang-timbul. Lemas terutama timbul/bertambah berat pada siang hari jika
pasien beraktivitas dan hilang/berkurang pada pagi hari setelah bangun tidur atau
beristirahat.
Pasien juga mengeluhkan ketika ia berbicara terlalu banyak, semakin lama
suaranya semakin serak dan melemah serta pasien mengeluhkan bahu dan leher
bagian belakang terasa berat sehingga pasien sulit menunduk. Keluhan lain
seperti sulit menelan (-), suara sengau (-), sulit mengunyah (-), sesak nafas (-),
pusing (-), mual-muntah (-), demam (-), penurunan berat badan (-). BAK dan
BAB tidak terdapat keluhan.
 C. Riwayat Penyakit Dahulu
Pasien memiliki riwayat penyakit hipertensi
D. Riwayat Pengobatan
Pasien mengkonsumsi obat anti hipertensi yaitu amlodipine 5 mg
E. Riwayat Penyakit Keluarga
1. Riwayat keluarga dengan keluhan yang sama : disangkal
2. Riwayat Hipertensi, Riwayat DM , keganasan : disangkal
F. Anamnesis Sistem
1) Sistem serebrospinal : tidak ada keluhan
2) Sistem neurologi : kedua kelopak mata turun (+), penglihatan ganda
(+), suara serak dan melemah (+)
3) Sistem kardiovaskular : tidak ada keluhan
4) Sistem respiratorius : tidak ada keluhan
5) Sistem gastrointestinal: tidak ada keluhan
6) Sistem urogenital : tidak ada keluhan
7) Sistem musculoskeletal: lemas pada kedua tangan dan kaki (+), bahu dan
leher terasa berat dan cepat lelah (+)
8) Sistem integumen : tidak ada keluhan

III. PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan Umum : Sakit Ringan
Kesadaran : Compos mentis
Gizi : Cukup
Tanda Vital
- Tekanan darah : 150/80 mmHg
- Nadi : 82x/ menit
- Pernafasan : 20x/ menit
- Suhu : 36,60C
- Status Neurologi
 Kesadaran : Compos mentis
 Kepala : Tidak ada trauma (dalam batas normal)
 Leher : Tidak ada trauma (dalam batas normal)
 Pemeriksaan Tanda Rangsang Meningeal:
 Kaku kuduk : Negatif
 Brudzinsky I Sign : Negatif
 Brudzinsky II sign : Negatif
 Lasseque sign : Negatif
 Kernig sign : Negatif
 Pemeriksaan Saraf Kranialis
Pemeriksaan Saraf Kranialis Kanan Kiri

Olkfaktorius (I) Normal Normal

Optikus (II) Normal Normal

Okulomotorius (III)
- Pergerakan mata kearah medial, inferior, Positif Positif
- Pergerakan mata ke superior Negatif Positif
- Strabismus Divergen Negatif Negatif
- Refleks Cahaya Langsung Positif Positif
- Refleks Cahaya Tidak Langsung Positif Positif
- Melihat kembar Negatif Positif
- Pupil besarnya 2,5 mm 2,5 mm
- Midriasis Negatif Negatif
- Ptosis Positif Positif

Troklearis (IV)
- Pergerakan mata (kebawah – keluar) Normal Normal
- Strabismus Konvergen Negatif Negatif

Trigeminus (V)
- Membuka mulut Positif Positif
- Mengunyah Positif Positif
- Menggigit Positif Positif
- Palpasi otot masseter Normal Normal
- Sensibilitas muka (taktil, Nyeri) Normal Normal
Abdusens (VI)
- Pergerakan mata ke lateral Normal Normal

Fasialis (VII)
- Mengerutkan dahi Positif Positif
- Lagophtalmus Negatif Negatif
- Memperlihatkan gigi Positif Positif
- Sudut bibir Positif Positif
- Pengecapan (2/3) anterior lidah Positif Positif

Vestibulokoklearis (VIII)
- Fungsi pendengaran Normal Normal
- Tes scwabach, Tes Rinne,Tes weber Tidak Tidak
dilakukan dilakukan
-Kepala berputar Negatif Negatif

Glossofaringeus (IX)
- Perasaan lidah (bagian belakang) Normal Normal
- Refleks muntah Normal Normal

Vagus (X)
- Bicara Serak Serak
- Menelan Normal Normal
- Arcus Pharynx Normal Normal
- Uvulae Normal Normal

Assesorius (XI)
- Mengangkat bahu Negatif Negatif
- Memalingkan kepala Positif Positif

Hipoglossus (XII)
- Pergerakan lidah Normal Normal
- Atrofi Negatif Negatif
- Menjulurkan lidah Normal Normal
 Pemeriksaan Motorik, Sensorik dan Refleks
Anggota Gerak Atas

Pemeriksaan Kanan Kiri

Motorik
- Bentuk/massa otot Normal Normal
- Pergerakan Normal Normal
- Kekuatan 4 4
- Tonus Normal Normal

Sensibilitas
- Taktil Positif Positif
- Nyeri Positif Positif

Refleks fisiologis
- Biceps Positif Positif
- Triceps Positif Positif

Refleks Patologis
- Hoffman Negatif Negatif
- Tromner Negatif Negatif

Anggota Gerak Bawah

Pemeriksaan Kanan Kiri

Motorik
- Bentuk/ massa otot Normal Normal
- Pergerakan Normal Normal
- Kekuatan 4 4
- Tonus Normal Normal

Sensibilitas
- Taktil Positif Positif
 - Nyeri Positif Positif

Refleks Fisiologis
- Patella Positif Positif
- Achilles Positif Positif

Refleks patologis
- Babinski Negatif Negatif
- Chaddock Negatif Negatif
- Schaefer Negatif Negatif
- Oppenheim Negatif Negatif
- Gordon Negatif Negatif

Pemeriksaan Tambahan
- Tes patrick Negatif Negatif
- Kontra patrick Negatif Negatif

IV. Pemeriksaan Khusus

1) Tes Wartenberg (+)
2) Cogan lid twitch (+)
3) Tes counting (+)
V. Diagnosis Akhir

1) Diagnosis klinik : Ptosis Bilateral, diplopia, disfonia, astenia, fatique

2) Diagnosis topis : Neuromuscular junction
3) Diagnosis etiologi : Autoimun susp miastenia gravis dd/ guillain barre
syndrome, periodic paralysis hypokalemic, lambert-eaton myasthenic syndrome
(LEMS)
VI. Terapi
1. Non Medikamentosa
 Tirah Baring
 Edukasi keluarga mengenai penyakitnya
- Diagnosis pasien
- Tata laksana yang akan dilakukan
 - Prognosis dari penyakit yang diderita pasien
2. Medikamentosa
 Mestinon tab 60 mg 2dd1
 Mecobalamine 500mg 2dd1

VII. Prognosis
- Death : Ad bonam
- Disease : Dubia ad bonam
- Dissability : Dubia ad bonam
- Discomfort : Dubia ad bonam
- Dissatisfaction : Dubia ad bonam
- Distutition : Dubia ad bonam

VIII. RESUME
Pasien datang untuk kontrol ke poli saraf RS Bhayangkara dengan keluhan
kedip-kedip wajah sebelah kiri ± 5 bulan. Sebelumnya pasien juga merasakan
kedua kelopak mata lebih turun hampir separuhnya dan terkadang disertai
penglihatan ganda terutama ketika mata lelah karena banyak beraktivitas dan pulih
kembali setelah pasien beristirahat. Keluhan ini sudah diderita pasien sejak ±1,5
tahun lalu. Selain itu, Pasien juga merasakan keluhan lemas dirasakan hilang-
timbul. Lemas terutama timbul/bertambah berat pada siang hari jika pasien
beraktivitas dan hilang/berkurang pada pagi hari setelah bangun tidur atau
beristirahat.
Dari pemeriksaan fisik vital sign didapatkan pasien tampak sakit ringan,
kesadaran komposmentis (E4M6V5), TD 150/80 mmHg, RR 32 x/mnt, T 36.6 o C,
dan HR 82 x/mnt. Status generalis didapatkan kepala, leher, thorax, dan abdomen
dalam batas normal. Status neurologis dari pemeriksaan nervus kranialis didapatkan
parese N. III yang ditandai dengan adanya ptosis pada kelopak mata pasien, parese
N. IX yang ditandai dengan adanya suara serak. Pemeriksaan sensibilitas
didapatkan hasil normal, sedangkan pemeriksaan motorik didapatkan kelemahan
otot lengan.