FAKTA INTEGRITAS ( SURAT PERNYATAAN)

ORANG TUA SISWA

SMPN 1 SUKARESIK
TAHUN PELAJARAN 2019/2020

Yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama Orang Tua :……………………………………………………………………………………………………

Orang tua siswa dari :……………………………………………………………………………………………………
Alamat :……………………………………………………………………………………………………

2. Nama Orang Tua :…………………………………………………………………………………………………….

Orang tua siswa dari :…………………………………………………………………………………………………….
Alamat :…………………………………………………………………………………………………….

3. Nama Orang Tua :……………………………………………………………………………………………………

Orang tua siswa dari :…………………………………………………………………………………………………….
Alamat :…………………………………………………………………………………………………….

Pada hari ini tanggal 11 September Tahun 2019, kami selaku orang tua siswa dengan ini
menyatakan bahwa hasil rapat orang tua beserta komite dan pihak sekolah hanya akan berlaku
untuk lingkungan sendiri dan tidak akan menjadi masalah dikemudian hari.
Demikian surat pernyataan kami buat dengan sebenar-benarnya.

Yang membuat pernyataan :

No Nama Tanda Tangan

Mengetahui, Sukaresik, 11 September 2019

Kepala SMPN 1 Sukaresik Komite Sekolah
Plt,

Drs. H. ADE DASMANA, M.SI Dayat Sukendar, S.Pd

NIP. 19660409 19980 1 001