18

SURAT PERNYATAAN PEMENUHAN PERSYARATAN TENAGA

PENDUKUNG OPERATOR SITUNG PEMILU TAHUN 2019

Yang bertanda tangan dibawah ini :

NAMA :............................................................................................
JENIS KELAMIN :...........................................................................................

TEMPAT TGL LAHIR / USIA :....................................................................../......... Tahun

PEKERJAAN/JABATAN :............................................................................................

ALAMAT :............................................................................................

NO.TLP/HP :............................................................/................................

Menyatakan dengan sebenarnya bahawa saya *) :

1. Sanggup melaksanakan tugas dan tanggung jawab sebagai Tenaga Pendukung
Operator SITUNG di KPU Kabupaten Sumbawa
2. Tidak menjadi anggota partai politik sekurang – kurangnya 5 ( Lima ) tahun
terkahir, dan tidak dalam kedudukan sebagai calon anggota DPD
3. Tidak Pernah terlibat tindak pidana atau tidak sedang menjalani proses hukum atas
tindak pidana
4. Terdaftar sebagai Pemilih di TPS : ......... Kelurahan/Desa.................................

5. Bukan bagian dari penyelenggara pemilu 2019

Jika dikemudian hari terbukti sebaliknya, saya bersedia menerima segala konsekuensi
hukum dan bersedia diberhentikan sewaktu – waktu.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya, sebagai pemenuhan
syarat menjadi Tenaga Pendukung Operator SITUNG di KPU Kabupaten Sumbawa.

.................................., Maret 2019

Yang membuat pernyataan

Materai6.000

(..........................................................)
 DAFTAR RIWAYAT HIDUP

Pas foto
4x6

1. NAMA : ............................................................................................
2. JENIS KELAMIN : ...........................................................................................

3. TEMPAT TANGGAL LAHIR : ............................................................................................

4. PEKERJAAN/JABATAN : ............................................................................................

5. AGAMA : ............................................................................................

6. ALAMAT : ............................................................................................

7. STATUS PERKAWINAN

a. Belum/Sudah/pernah Kawin *)
b. Nama Istri/Suami *) : ...........................................................
c. Jumlah anak : .......................... Orang
8. RIWAYAT PENDIDIKAN
a. .....................................................................................
b. .....................................................................................
c. .....................................................................................
d. .....................................................................................
e. …………………………………………………………..
f. …………………………………………………………….

9. PENGALAMAN PEKERJAAN

a.

b.

c.

d.

e.
 10. PENGALAMAN ORGANISASI

a. .....................................................................................

b. .....................................................................................

c. .....................................................................................

d. .....................................................................................

e. Dst

Daftar Riwayat hidup ini dibuat dengan sebenarnya untuk digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat
menjadi Tenaga Pendukung Operator SITUNG Pada Penyelenggaraan Pemilihan Umum tahun 2019.

.................................., Maret 2019

Yang membuat

(..........................................................)