ALUR JEJARING EKSTERNAL PADA PELAYANAN PASIEN

TB RUJUKAN ATAU PINDAH

NO.DOKUMEN NO.REVISI HALAMAN

8008/06/IV/2016 0 dari 3

Tanggal terbit Ditetapkan

DIREKTUR RSUD WALED
KABUPATEN CIREBON
STANDAR
PROSEDUR 05 April 2016
OPERASIONAL (SPO)
dr.H.Boyke Sisprihattono,Sp.M
Pembina Utama Muda
NIP.19580324 198703 1 005
PENGERTIAN Jejaring yang dibangun antara DinKes, RS, Puskesmas, SPK
lainnya dan lembaga lain yang terkait dalam penanggulangan
TB dengan strategi DOTS
TUJUAN Sebagai acuan dalam penerapan langkah-langkah pelayanan
pasien TB.
KEBIJAKAN SK Direktur RSUD Waled No.445/17/ /RSU/2016
tentang Pemberlakuan Panduan Pelayanan TB DOTS
PROSEDUR 1. Apabila pasien sudah mendapatkan pengobatan di RS,
maka harus dibuatkan kartu pengobatan pasien TB (TB.01)
di RS.
2. Untuk pasien yang dirujuk dari RS, harus dibuatkan surat
pengantar (tb.09) dengan menyertakan Foto Cofi TB.01,
TB.05/ hasil penunjang lain dan sisa OAT, bila telah diberi
pengobatan
3. Formulir TB.09 diberikan kepada pasien beserta sisa OAT
untuk diserahkan kepada RS/ SPK yang dituju.
4. Formulir TB.09 diberikan kepada pasien beserta sisa OAT
untuk diserahkan kepada RS/ SPK yang dituju.
5. RS memberikan informasi langsung (telp/ SMS)RS/ SPK
yang dituju dan Wasor TB tentang pasien yang dirujuk
6. RS/ SPK yang telah menerima pasien rujukan segera
mengisi dan mengirimkan kembali lembar bagian bawah
formulir TB.09 ke RS/ SPK asal
 ALUR JEJARING EKSTERNAL PADA PELAYANAN PASIEN
TB RUJUKAN ATAU PINDAH

NO.DOKUMEN NO.REVISI HALAMAN

8008/06/IV/2016 0 dari 3

7. Wasor TB/ Koordinator jejaring DOTS RS memastikan

semua pasien yang dirujuk telah melanjutkan pengobatan
di RS/ SPK yang dituju (dilakukan konfirmasi melalui telp/
SMS)
8. Bila pasien tidak ditemukan di RS/ SPK yang dituju,
petugas TB RS/ SPK yang dituju supaya melacak sesuai
dengan alamat pasien
Wasor TB/ Koordinator jejaring DOTS RS/ SPK
memberikan umpan balik kepada RS/ SPK asal dan wasor
tentang pasien yang dirujuk.

Alur Jejaring Eksternal Pasien TB Rujukan/ Pindah

Koordinator
jejaring DOTS RS

Inform
asi

Rujuk Pengobatan :
Penderita, OAT,
konfirmasi
Foto Copi.TB.01,05,
Penunjang lain dan SPK lain
UNIT TERKAIT TB.09
1. Seluruh SMF yang terkait
RS
Rujuk Diagnosis:
2. Seluruh yunit pelayan yang terkait
TB.09, FotoCopi
TB.05/Penunjang lain