2FORM.

2 LEMBAR PENGUMPUL DATA PPRA KASUS B

No.Kode :IPD1 Diagnosis Masuk: Tgl MRS Kondisi MRS Tgl Pindah Ruangan Tgl KRS Kondisi KRS
Nama: Hw (catat jam MRS) (catat jam KRS)
Usia:57 tahun (Laki-laki) Ulkus DM 2 Agustus 2019 sedang A 26 Agustus 2019 sedang
BB :- jam 12.00
jam 15.00
No. RM: 018994XX Diagnosis Keluar:
Biaya : - Ulkus DM
Alamat : -
Hari ke- 1-5 10 13-22 16-18
Tanggal 2/08/19 - 6/08/19 11/08/19 14/08/19 - 23/08/19 17/08/19 - 19/08/18
Diagnosis Ulkus DM Ulkus DM Ulkus DM Ulkus DM
Kondisi umum sedang sedang sedang sedang
Tanda vital Tekanan Darah 130/70 mmHg Tekanan Darah 120/70 mmHg Tekanan Darah 100/60 mmHg Tekanan Darah 120/90 mmHg
(N, RR, temp) Nadi 72 x / menit Nadi 82 x / menit Nadi 86 x / menit Nadi 80 x / menit
Respiration Rate 22 x / menit Respiration Rate 20 x / menit Respiration Rate 20 x / menit Respiration Rate 20 x / menit
Suhu 37º Suhu 36,8º Suhu 36,6º Suhu 36,8º
Penemuanfisik yang penting

Tindakan
(apabiladilakukantindakanpadapx,
misalnyaoperasi, tulisproseduroperasi,
pemakaian AB profilaksis/terapi, dosis
AB, waktupemberian, lama
penggunaan, dosisulang)
Pemeriksaanpenunjang: SGOT 32 GDS 128 Hb 8,6 Albumin 1,96
- Laboratorium (DL,UL,FL, SGPT 19 Albumin 2,1
CRP) Albumin 2,51
- Foto Thorax HbsAg non reaktif
- Lain-lain

Pemeriksaan mikrobiologi (kultur)

Antibiotika& Regimen dosis : Meropenem 1g/8 jam iv Ceftriakson 2 g / 12 jam iv Amikasin 400 mg/12 jam iv Metronidazole 500 mg/8 jam iv
(E=Empiris/D=Definitive/P=Profilaksis)
 Herike- 21-24 22-24
Tanggal 22/08/19 - 25/08/19 23/08/19 - 25/08/19
Diagnosis Ulkus DM Ulkus DM
Kondisi umum sedang sedang

Tanda vital Tekanan Darah 120/80 mmHg Tekanan Darah 120/60 mmHg
(N, RR, temp) Nadi 82 x / menit Nadi 101 x / menit
Respiration Rate 20 x / menit Respiration Rate 20 x / menit
Suhu 36,7º Suhu 36,5º

Penemuanfisik yang penting

Pemeriksaanpenunjang: Albumin 2,52 Creatinin 0,62

- Laboratorium (DL,UL,FL, Albumin 1,81
CRP)
- Foto Thorax
- Lain-lain

Pemeriksaan mikrobiologi (kultur)

Antibiotika& Regimen dosis : Moksifloksasin 400 mg/24 jam IV Cotrimoksazol 960 mg / 12 jam PO
(E=Empiris/D=Definitive/P=Profilaksis)
 FORM.2 LEMBAR PENGUMPUL DATA PPRA KASUS B

No.Kode :IPD4 Diagnosis Masuk: Tgl MRS Kondisi MRS Tgl Pindah Ruangan Tgl KRS Kondisi
Nama: Mis (catat jam MRS) (catat jam KRS) KRS
Usia:59 tahun (Perempuan) CKD Stage V, Neuropati 13 Agustus 2019 sedang D 25 Agustus 2019 sedang
BB :- DM jam 10.00
jam 06.00
No. RM: 017287XX Diagnosis Keluar:
Biaya : - CKD Stage V, Neuropati
Alamat : - DM

Hari ke- 1 2-12

Tanggal 13/08/19 14/08/19 – 25/08/19
Diagnosis CKD Stage V, Neuropati DM CKD Stage V, Neuropati DM
Kondisi umum sedang sedang
Tanda vital Tekanan Darah 170/84 mmHg Tekanan Darah 149/85 mmHg
(N, RR, temp) Nadi 115 x / menit Nadi 82 x / menit
Respiration Rate 24 x / menit Respiration Rate 20 x / menit
Suhu 36,8º Suhu 36,4º

Penemuanfisik yang penting

Tindakan
(apabiladilakukantindakanpadapx,
misalnyaoperasi, tulisproseduroperasi,
pemakaian AB profilaksis/terapi, dosis AB,
waktupemberian, lama penggunaan, dosisulang)
Pemeriksaanpenunjang: Albumin 2,85 BUN 48,2
- Laboratorium (DL,UL,FL, CRP) BUN 65 Creatinin 3,88
- Foto Thorax Creatinin 4,55 Albumin 3,02
- Lain-lain

Pemeriksaan mikrobiologi (kultur)

Antibiotika& Regimen dosis : Ampisilin 500 mg/24 jam iv Meropenem500 mg/24 jam iv
(E=Empiris/D=Definitive/P=Profilaksis)
 FORM.2 LEMBAR PENGUMPUL DATA PPRA KASUS B

No.Kode :IPD5 Diagnosis Masuk: Tgl MRS Kondisi MRS Tgl Pindah Ruangan Tgl KRS Kondisi KRS
Nama: PT (catat jam MRS) (catat jam KRS)
Usia:25 tahun (Perempuan) CAP 28 Agustus 2019 sedang E 31 Agustus 2019 sedang
BB :- Diagnosis Keluar: Jam 07.00
jam 04.00
No. RM: 19023XX CAP
Biaya : -
Alamat : -
Hari ke- 1 2-4
Tanggal 28/08/19 29/09/19 - 31/08/19
Diagnosis CAP CAP
Kondisi umum sedang sedang
Tanda vital Tekanan Darah 127/71 mmHg Tekanan Darah 120/70 mmHg
(N, RR, temp) Nadi 121 x / menit Nadi 106 x / menit
Respiration Rate 20 x / menit Respiration Rate 22 x / menit
Suhu 37º Suhu 37º

Penemuanfisik yang penting

Tindakan
(apabiladilakukantindakanpadapx,
misalnyaoperasi, tulisproseduroperasi,
pemakaian AB profilaksis/terapi, dosis AB,
waktupemberian, lama penggunaan, dosisulang)
Pemeriksaanpenunjang: Hb 9,1
- Laboratorium (DL,UL,FL, CRP) AL 4,37
- Foto Thorax AT 273
- Lain-lain

Pemeriksaan mikrobiologi (kultur)

Antibiotika& Regimen dosis : Cefoperazone 1 g/12 jam i.v. Cefoperazone 1g/12 jam i.v
(E=Empiris/D=Definitive/P=Profilaksis)
Azitromicin 500mg/24 jam i.v
No.Kode :IPD6 Diagnosis Masuk: Tgl MRS Kondisi MRS Tgl Pindah Ruangan Tgl KRS Kondisi KRS
Nama: Ro (catat jam (catat jam
Usia:55 tahun (Perempuan) Ca cervix post erarhyterapi II MRS) KRS)
BB :-
02/09/2019 sedang Mawar 2 03/09/2019 sedang
No. RM: 00.89.40.XX Diagnosis Keluar:
jam 08.00 wib jam 15.00 wib
Biaya : - Ca cervix post erarhyterapi II
Alamat : -

Hari ke-
Tanggal
Diagnosis Ca cervix post erarhyterapi II Ca cervix post erarhyterapi II
Kondisi umum sedang sedang
Tanda vital Tekanan Darah 120/70 mmHg Tekanan Darah 120/90 mmHg
(N, RR, temp) Nadi 82 x / menit Nadi 80 x / menit
Respiration Rate 20 x / menit Respiration Rate 20 x / menit
Suhu 36,8º Suhu 36,8º
Penemuanfisik yang penting

Tindakan
(apabiladilakukantindakanpadapx,
misalnyaoperasi, tulisproseduroperasi,
pemakaian AB profilaksis/terapi, dosis AB,
waktupemberian, lama penggunaan, dosisulang)
Pemeriksaanpenunjang:
- Laboratorium (DL,UL,FL, CRP)
- Foto Thorax
- Lain-lain

Pemeriksaan mikrobiologi (kultur)

Antibiotika& Regimen dosis : - -

(E=Empiris/D=Definitive/P=Profilaksis)
No.Kode :IPD8 Diagnosis Masuk: Tgl MRS Kondisi MRS Tgl Pindah Ruangan Tgl KRS Kondisi KRS
Nama: SU (catat jam (catat jam
Usia:52 tahun (Perempuan) CKD stage V MRS) KRS)
BB :-
12/08/2019 jam sedang Mawar 2 29/08/2019 sedang
No. RM: 01.35.59.XX Diagnosis Keluar:
09.00 wib jam 14.00 wib
Biaya : - CKD stage V
Alamat : -

Hari ke- 1-6 7-12 13-18

Tanggal 12/8/2019-17/8/2019 18/8/2019-23/8/2019 24/8/2019-29/8/2019
Diagnosis CKD stage V CKD stage V CKD stage V
Kondisi umum sedang sedang sedang
Tanda vital Tekanan Darah 170/84 mmHg Tekanan Darah 160/85 mmHg Tekanan Darah 145/80 mmHg
(N, RR, temp) Nadi 115 x / menit Nadi 82 x / menit Nadi 72 x / menit
Respiration Rate 24 x / menit Respiration Rate 20 x / menit Respiration Rate 22 x / menit
Suhu 36,8º Suhu 36,4º Suhu 37º

Penemuanfisik yang penting

Tindakan
(apabiladilakukantindakanpadapx,
misalnyaoperasi, tulisproseduroperasi,
pemakaian AB profilaksis/terapi, dosis AB,
waktupemberian, lama penggunaan, dosisulang)
Pemeriksaanpenunjang:
- Laboratorium (DL,UL,FL, CRP)
- Foto Thorax
- Lain-lain

Pemeriksaan mikrobiologi (kultur)

Antibiotika& Regimen dosis : - - -

(E=Empiris/D=Definitive/P=Profilaksis)