Hasil Survey Verifikasi Akreditasi Ke-2

dr.
Hanun Ernatyaswati, MARS - Survei Verifikasi Ke-2 - RS Woodward

Surveyor Assessment Surveior Verifikator
Standar No urut Elemen Penilaian Fakta dan Analisis Rekomendasi Hasil Survei Rekomendasi
Program peningkatan mutu dan

keselamatan pasien meliputi seluruh Belum semua unit kerja DI RS baru Program PMKP meliputi seluruh unit
PMKP. 1.1. 2 organisasi sekitar70% masuk dalam program PMKP Rs kerja di RS
Program menangani koordinasi dari

semua komponen dari kegiatan pengukuran Program menangani koordinasi dari semua
mutu dan pengendalian (lihat juga TKP.3.4, EP Koordinasi belum dari semua komponen komponen dari kegiatan pengukuran mutu
4 2, dan TPI.10, EP 1) kegiatan mutu dan pengendalian dan pengendalian.
Program peningkatan mutu dan Pendekatan sistematik yang diterapkan

keselamatan pasien menerapkan pendekatan Tidak dilengkapi deng dokumentasi absensi belum didukung dengan dokumentasi
5 sistematik peserta rapat pelaksanaannya
Untuk menelusuri dan membandingkan

Untuk menelusuri dan membandingkan hasil dari evaluasi ini, pimpinan
hasil dari evaluasi ini, pimpinan menyediakan Teknologi Informasi yang mendukung menyediakan teknologi dan dukungan
teknologi dan dukungan sesuai dengan evaluasi belum dipersiapkan, walau sumber sesuai dengan sumber daya yang ada
PMKP. 1.3. 2 sumber daya yang ada daya lainnya sudah dipersiapkan. "
Komunikasi dilakukan secara reguler Lakukan komunikasi secara reguler dan

melalui saluran yang efektif. (lihat juga TKP.1.6, melalui saluran yang efektif,
PMKP. 1.4. 2 EP 2). Komunikasi belum secara reguler dokumentasikan pelaksanaan dan hasilnya
Rumah sakit dalam melaksanakan

pedoman praktek klinis, clinical pathways Dari 5 CP yang ditentukan belum Laksanakan proses a sampai h, dalam
dan/atau protokol klinis melaksanakan proses dilaksanakan proses a sampai h dalam melaksanakan semua CP yang sudah
PMKP. 2.1. 2 a) sampai h) dalam Maksud dan Tujuan maksud dan tujuan ditentukan
Rumah sakit melaksanakan pedoman Laksanakan pedoman klinis dan clinical

klinis dan clinical pathways atau protokol klinis Baru 1 erea prioritas yang dijalankan dari 5 pathways atau protokol klinis di setiap area
3 di setiap area prioritas yang ditetapkan prioritas yang telah ditetapkan prioritas yang telah ditetapkanditetapkan
Pimpinan klinis dapat menunjukkan

bagaimana penggunaan pedoman klinis, Lakukan audit dari penggunaan pedoman
clinical pathways dan atau protokol klinis telah klinis, CP atau protokol klinis, sebingga
mengurangi adanya variasi dari proses dan Belum dapat dlakukan audit penggunaan dapat ditunjukkkan bahwa telah
4 hasil (outcomes) pedoman klinis, CP atau protokol klinis. mengurangi variasi dari proses dan hasil
Paling sedikit 5 dari 11 indikator klinis dari Indikator area klinis yg ditentukan tidak ada Paling sedikit 5 dari 11 indikator klinis dari
indicator international library (JCI) harus 5 dari 11 berasal dari Indikator International indicator international library (JCI) harus
PMKP. 3.1. 2 dipilih. library dipilih.
Data penilaian klinis dikumpulkan dan Evaluasi terhadap efektifitas dari Gunakan data penilaian semua area kiinis
digunakan untuk melakukan evaluasi terhadap peningkatan belum dilakukan pada semua yang dikumpulkan untuk melakukan
6 efektivitas dari peningkatan indikator evaluasi terhadap efektifitas peningkatan
Gunakan data penilaian semua area

Data penilaian manajerial dikumpulkan Evaluasi terhadap efektifitas dari manajemen yang dikumpulkan untuk
dan digunakan untuk mengevaluasi efektivitas peningkatan belum dilakukan pada semua melakukan evaluasi terhadap efektifitas
PMKP. 3.2. 5 dari peningkatan indikator peningkatan
Evaluasi terhadap efektifitas dari Gunakan data penialaian sasaran
Data penilaian digunakan untuk menilai peningkatan belum dilakukan pada semua keselamatan pasien untuk menilai efektifitas
PMKP. 3.3. 3 efektivitas dari peningkatan sasaran keselamatan pasien dan peningkatan
lakukan analisis terhadap semua data yang

Data dikumpulkan, dianalisis dan diubah Data yang dikumpulkan, belum seluruhnya dikumpulkaan. Sehinggka kesimpulan dapat
PMKP. 4. 1 menjadi informasi dilakukan analisis. lebih lengkap
Metoda dan tehnik-tehnik statistik Analisis dari proses yang digunakan belum Gunakan metode dan tehnik-tehnik statistik
digunakan dalam melakukan analisis dari menggunakan metode dan tehnik statistik yang sesuai untuk melakukan analisis dari
3 proses, bila sesuai. yang sesuai proses. Agar hasil lebih informatif
Frekuensi melakukan analisis data Frekuensi analisis belum disesuaikan

PMKP. 4.1. 1 disesuaikan dengan proses yang sedang dikaji dengan proses yang sedang dikaji Tentukan frekuensi sesuai standar
Perbandingan dilakukan dengan rumah Perbandingan dengan RS lain dilakukan Lakukan perbandingan dengan RS lain yang
PMKP. 4.2. 2 sakit lain yang sejenis, bila ada kesempatan tetapi tidak dg RS yang sejenis sejenis
Perbandingan dilakukan dengan praktek Perbandingan yg dilakukan belum sesuai Lakukan pembandingan secara
4 yang baik dengan praktik yg baik komprihensif, sesuai standar
Rumah sakit mengintegrasikan kegiatan Kegiatan validasi data belum semua Integrasikan keseluruhan kegiatan validasi
validasi data kedalam proses manajemen diintegrasikan dengan proses menejemen data kedalam manajemen mutu dan proses
PMKP. 5. 1 mutu dan proses peningkatan. mutu dan peningkatan peningkatan
Rumah sakit punya proses validasi data

secara internal yang memasukkan hal-hal yang Proses validasi data yang dilakukan belum Ada bukti proses validasi data yang
dimuat di huruf a) sampai f) dari Maksud dan sepenuhnya memuat a sampai f dari memasukkan hal hal yang dimuat di huruf a
2 tujuan. maksud dan tujuan sampai f dari maksud dan tujuan
Proses validasi data memuat paling Lakukan validasi data memuat paling sedikit
sedikit indikator yang dipilih seperti yang Belum semua indikator yang dipilih indikator yang dipilih seperti yang
3 diharuskan di PMKP.3.1. dilakukan validasi diharuskan di PMKP.3.1.
Pimpinan rumah sakit bertanggung jawab

bahwa data yang disampaikan ke publik dapat
di pertanggungjawabkan dari segi mutu dan Lakukan validasi data yang diunggah
PMKP. 5.1. 1 hasilnya (outcome). Belum dilakukan validasi data kepublik.
Data yang disampaikan kepada publik Lakukan validasi data, yang memuat paling
telah dievaluasi dari segi validitas dan data yang disampaikan ke publik belum sedikit indikator yang dipilih seperti yang
2 reliabilitasnya. divalidasi diharuskan di PMKP.3.1.
Semua kesalahan obat (medication error)

yang signifikan dianalisis (lihat juga MPO.7.1, Tidak ada hasil analisis kesalahan obat yg Lakukan analisis pada semua kesalahan obat
PMKP. 7. 4 EP 1) signifikan yang signifikan.
Kejadian lainnya yang ditetapkan oleh Tidak ada kejadian lain yang ditetapkan oleh Tetapkan kejadian lain yang dapat terjadi,
7 rumah sakit dianalisis RS dan harus dianalisis
Data dianalisis dan tindakan diambil

untuk mengurangi KNC (lihat juga MPO.7.1, EP Lakukan analisis semua data monitoring
PMKP. 8. 4 3) Data yang dianalisis Tidak lengkap KNC, ambil tindakan untuk mengurangi KNC
Laksanakan analisis data dan uji rencana

Analisis dan uji perubahan yang perubahan, lengkapi rencana tindak
PMKP.10. 3 Perubahan-perubahan direncanakan dan diuji direncakanan belum semua dilaksanakan. lanjutnya
Lakukan PDSA data secara cermat pada
Tersedia data yang menunjukkan bahwa semua rencana, RTL dpt dilaksanakan dan
peningkatan tercapai secara efektif dan Sebagian yang menghasilkan capaian tercapai peningkatan yg efektif dan
5 langgeng peningkatan secara efektif dan langgeng langgeng
Pimpinan rumah sakit menerapkan Lengkapi manajemen risiko, buat kerangka

kerangka acuan manajemen risiko yang acuan manajemen risiko, dan terapkan yang
meliputi a) sampai f) yang dimuat di Maksud meliputi a) sampai f) yang dimuat di Maksud
PMKP.11. 1 dan Tujuan. Belum ada kerangka acua manajemen risiko dan Tujuan.
Paling sedikit setiap tahun rumah sakit

melaksanakan dan mendokumentasikan
penggunaan alat pengurangan-proaktif-
terhadap-risiko dalam salah satu prioritas
2 proses risiko Belum ada Laksanakan sesuia standar
Lakukan analisis proses yang mengandung

Berdasarkan analisis, pimpinan rumah risiko tinggi, berdasarkan analisis, pimpinan
sakit membuat rancang ulang dari proses yang rumah sakit menyusun rancang ulang dari
3 mengandung risiko tinggi. Belum ada proses.
dr. Hanun Ernatyaswati, MARS - Survei Verifikasi Ke-2 - RS Woodward
Tingkatkan PPK secara individual kepada

seluruh pasien dan keluarganya , juga
rencanakan adanya PIO ( penyuluhan
Informasi obat ) untuk pasien-pasien yang
mendapat pelayanan di Instalasi Farmasi ,
juga tingkatkan Edukasi secara kelompok /
Penyuluhan Kesehatan Kelompok di
Pelaksanaan edukasi kepada pasien dan Kelompok Pasien Rawat Inap , Kelompok ibu-
keluarga secara Kelompok belum berjalan ibu pasca melahirkan dsb . Sudah ada tempat
secara maximal dan belum ter koordinir kerja untuk mengkoordinir Pelaksanaan PPK
dengan baik ( belum ada bukti pelaksanaan yaitu di Lantai 2 ( satu tempat yang sama
berupa laporan kegiatan / buku register dengan Penanganan Komplain Pasien ) ,
kegiatan , juga edukasi secara individual namun belum terbukti adanya kegiatan
terhadap pasien dan keluarga ( terlihat dalam pelaksanaan Edukasi kelompok berupa =
Struktur dan sumber daya pendidikan telaah dokumen rekam medis ) , belum Buku register kegiatan Penyuluhan , tempat
PPK.1. 3 diorganisasikan secara efektif terlihat kepada seluruh pasien . leaflet , Sapel Penyuluhan dsb .
Lakukan Pelatihan dan sosialisasi untuk

seluruh petugas langkah-langkah
Belum semua petugas memahami bahwa dari memberikan pendidikan pada pasien dimulai
hasil temuan asesmen dapat dipakai dalam dari asesmen a ) sampai e ) sehingga
Temuan asesmen digunakan untuk membuat rencana pendidikan sehingga sesuai pendidikan pasien sesuai dengan sasaran
PPK.2.1. 2 membuat rencana pendidikan. dengan masalah penyakitnya . yang hendak di capai. nc
Pasien dan keluarga mendapatkan

pendidikan dan pelatihan untuk
memenuhi kebutuhan kesehatan Belum semua petugas melaksanakan
berkelanjutan atau mencapai sasaran pendidikan dan pelatihan kepda pasien untuk Tingkatkan PPK secara individual kepada
kesehatannya (lihat juga MKI.3, EP 1 dan memenuhi kebutuhan kesehatan seluruh pasien dan keluarganya , sehingga
PPK.3. 1 2). berkelanjutan. menjadi budaya kerja sehari-hari.
Rumah sakit mengidentifikasi dan

menjalin kerjasama dengan sumber?
sumber yang ada di komunitas yang Belum ada bukti mengidentifikasikan dan
mendukung promosi kesehatan menjalin kerja sama dengan sumber-sumber
berkelanjutan dan pendidikan untuk yang ada di komunitas yang mendukung Lakukan kerjasama dengan sumber sumber
pencegahan penyakit (lihat juga APK.3.1, promosi kesehatan berkelanjutan dan yang ada di komunitas seperti Club DM , Club
2 EP 2, dan TKP.3.1, EP 1). pendidikan untuk pencegahan penyakit . Jantung Sehat dsb tdd
Belum ada bukti mengidentifikasikan dan

Bila kondisi pasien mengindikasikan, menjalin kerja sama dengan sumber-sumber
pasien dirujuk ke sumber-sumber yang yang ada di komunitas yang mendukung Lakukan kerjasama dengan sumber sumber
tersedia di komunitas(lihat juga TKP.3.1, promosi kesehatan berkelanjutan dan yang ada di komunitas seperti Club DM , Club
3 EP 2). pendidikan untuk pencegahan penyakit . Jantung Sehat dsb
Buat SPO terhadap semua peralatan medis
dan gantungkan pada peralatan medis tsb .
Lakukan pendidikan kepada pasien dan
Belum semua pasien dan keluarga memahami keluarganya tentang keamanan dan
Terkait dengan pelayanan yang dan dididik tentang keamanan dan efektifitas efektivitas penggunaan perlatan medis
diberikan, pasien dan keluarga dididik penggunaan peralatan medis . Belum semua sehingga merupakan suatu kebiasaan dalam
tentang keamanan dan efektivitas peralatan medis diberi SPO cara pekerjaan sehari-hari dan pasien dan
PPK.4. 2 penggunaan peralatan medis. mengoperasikan peralatan medis keluarga merasa aman .

seluruh petugas langkah-langkah
Belum semua pasien dan keluarga dididik memberikan pendidikan pada pasien tentang
Terkait dengan pelayanan yang manajemen nyeri dan belum semua petugas manajemen nyeri sehingga merupakan pola
diberikan, pasien dan keluarga dididik memahami pentingnya mendidik pasien kebiasaan sehari-hari dalam pekerjaan nya
4 manajemen nyeri (lihat juga PP.6, EP 3). tentang manajemen nyeri ( budaya kerja ) . nc

Belum semua petugas memahami bahwa dari seluruh petugas langkah-langkah
hasil temuan asesmen dapat dipakai dalam memberikan pendidikan pada pasien dan bila
membuat rencana pendidikan sehingga sesuai ada indikasi maka pendidikan pasien dan
dengan masalah penyakitnya dan bila ada keluarga dapat diberikan secara kolaboratif
Bila ada indikasi, pendidikan pasien indikasi , pendidikan pasien dan keluarga sehingga merupakan pola kebiasaan sehari- Sudah
PPK.6. 1 dan keluarga diberikan secara kolaboratif dapat diberikan secara kolaboratif. hari dalam pekerjaan nya ( budaya kerja ) . dilaksanakan
Belum semua pasien di-identifikasi dan diberi Sosialisasi terus menerus melalui simulasi
penjelasan tentang ID sebelum pemberian tentang identifikasi pasien dan selalu diberi
pengobatan dan tidakan / prosedure , cara penjelasan tentang tujuan identifikasi pasien
identifikasi , langsung menyebutkan nama sebelum pemberian pengobatan dan tindakan /
Pasien diidentifikasi sebelum pemberian pasien ( closed ) seharusnya menanyakan siapa prosedure sehingga menjadi suatu kebiasaan Sudah
SKP.I. 4 pengobatan dan tindakan / prosedur namanya. sehari-hari dalam bekerja ( budaya kerja ) dilaksanakan
Sosialisasi terus menerus melalui simulasi agar

seluruh karyawan membacakan kembali
Perintah lisan dan melalui telpon atau perintah lisan dan melalui telepon atau hasil
hasil pemeriksaan secara lengkap dibacakan Belum semua karyawan membacakan kembali pemeriksaan secara lengkap oleh penerima
kembali oleh penerima perintah atau hasil perintah lisan dan melalui telepon atau hasil perintah atau hasil pemeriksaan tsb. sehingga
pemeriksaan tersebut. (lihat juga AP.5.3.1, pemeriksaan secara lengkap oleh penerima menjadi suatu kebiasaan sehari-hari dalam Sudah
SKP.II. 2 Maksud dan Tujuan) perintah atau hasil pemeriksaan tsb. bekerja ( budaya kerja ) dilaksanakan

seluruh karyawan mengkorfirmasi perintah atau
Belum semua karyawan mengkorfirmasi hasil pemeriksaan oleh individu yang memberi
Perintah atau hasil pemeriksaan perintah atau hasil pemeriksaan oleh individu perintah atau hasil pemeriksaan tsb, sehingga
dikonfirmasi oleh individu yang memberi yang memberi perintah atau hasil pemeriksaan menjadi suatu kebiasaan sehari-hari dalam Sudah
3 perintah atau hasil pemeriksaan tersebut tsb. bekerja ( budaya kerja ) dilaksanakan

Kebijakan dan prosedur mendukung seluruh karyawan mengkorfirmasi perintah atau
praktek yang konsisten dalam melakukan Belum semua karyawan mengkorfirmasi hasil pemeriksaan oleh individu yang memberi
verifikasi terhadap akurasi dari komunikasi perintah atau hasil pemeriksaan oleh individu perintah atau hasil pemeriksaan tsb, sehingga Sudah dilakukan konfirmasi ttp belum
lisan melalui telepon. (lihat juga AP.5.3.1. yang memberi perintah atau hasil pemeriksaan menjadi suatu kebiasaan sehari-hari dalam Belum konsisten diberi jam dan tanggal saat
4 Maksud dan Tujuan) tsb. bekerja ( budaya kerja ) dilaksanakan pemberi instruksi menanda tangani
Elektrolit konsentrat tidak berada di unit

pelayanan pasien kecuali jika dibutuhkan Belum semua karyawan perawat dan apoteker Optimalkan dan sosialisasikan kontrol pada
secara klinis dan tindakan diambil untuk memahami kebijakan , pedoman dan SPO elektrolit konsentrat pada unit pelayanan pasien Elektrolit di ICU, ttp yg encerkan
mencegah pemberian yang tidak sengaja di tentang keberadaan , siapa yang memberikan , kecuali jika dibutuhkan secara klinis atau Sudah perawat, bila diruangan yg encerkan
SKP.III. 3 area tersebut, bila diperkenankan kebijakan. cara memberikan Elekrolit konsentrat . diperkenankan dalam kebijakan dilaksanakan Farmasi
Belum semua karyawan perawat dan apoteker

Elektrolit konsentrat yang disimpan di memahami kebijakan , pedoman dan SPO Sempurnakan sistim penyimpanan dan
unit pelayanan pasien harus diberi label yang tentang bagaimana sistim penyimpanan dan pelabelan elektrolit konsentrat pada unit
jelas, dan disimpan pada area yang dibatasi pelabelan elektrolit konsentrat pada unit pelayanan pasien . Pastikan elekrolit konsentrat Sudah
4 ketat (restricted). pelayanan pasien. disimpan pada restricted area. dilaksanakan
Sosialisasi terus menerus melalui simulasi

Rumah sakit menggunakan suatu tanda tentang identifikasi lokasi operasi dan
yang jelas dan dapat dimengerti untuk melibatkan pasien di-dalam proses penandaan /
identifikasi lokasi operasi dan melibatkan Belum semua dokter bedah menandai / pemberian tanda , sehingga menjadi suatu
pasien di dalam proses penandaan/ pemberi identifikasi lokasi operasi dan melibatkan pasien kebiasaan sehari-hari dalam bekerja ( budaya Sudah
SKP.IV. 1 tanda. di-dalam proses penandaan / pemberian tanda. kerja ) dilaksanakan
Sosialisasi terus menerus melalui simulasi
tentang langkah-langkah memonitor hasil untuk
Langkah-langkah dimonitor hasilnya, baik Belum semua petugas dan karyawan melakukan keberhasilan pengurangan cedera akibat jatuh
tentang keberhasilan pengurangan cedera langkah-langkah memonitor hasil untuk maupun dampaknya, sehingga menjadi suatu
akibat jatuh dan maupun dampak yang keberhasilan pengurangan cedera akibat jatuh kebiasaan sehari-hari dalam bekerja ( budaya Sudah
SKP.VI. 3 berkaitan secara tidak disengaja maupun dampaknya. kerja ) dilaksanakan
Kebijakan / Pedoman / SPO tentang Hak

Pasien dan keluarga telah ada , namun belum
semua karyawan meng implementasikan
dalam pekerjaan sehari-hari jika ber
Para pemimpin rumah sakit memahami hak komunikasi dengan pasien , toilet pasien harus Sosialisasikan kepada seluruh karyawan
pasien dan keluarga sesuai dengan undang- ada didalam ruang perawatan , pemakaian tentang Hak Pasien dan Keluarga , yang ter
undang dan peraturan dan dalam korden jika melakukan suatu tindakan kepada integrasi dalam pelayanan kita ( pekerjaan )
hubungannya dengan komunitas yang pasien , cara memberi penjelasan tentang hak kita sehari-hari sehingga menjadi suatu Sudah
HPK. 1. 2 dilayaninya (lihat juga TKP.6, EP 1). Pasien dan keluarga budaya kerja. dilaksanakan
Kebijakan / Pedoman / SPO tentang Hak

Pasien dan keluarga telah ada , namun belum
semua karyawan memahami bahwa pasien
mempunyai hak istimewa dalam menentukan
informasi apa saja yang berhubungan dengan
pelayanan yang boleh di sampaikan kepada
keluarga atau pihak lain , dalam situasi Sosialisasikan kepada seluruh karyawan
Rumah sakit menghormati hak pasien, dan tertentu . RS ini mempunyai kebijakan untuk tentang Hak Pasien dan Keluarga , yang ter
dalam beberapa situasi hak dari keluarganya, tidak merawat pasien HIV AIDS , namun harus integrasi dalam pelayanan kita ( pekerjaan )
untuk mendapatkan hak istimewa dalam di Plan yad untuk berpartisipasi terhadap kita sehari-hari sehingga menjadi suatu
menentukan informasi apa saja yang program pemerintah tsb , masalah konfidential budaya kerja. Rencanakan untuk yad agar
berhubungan dengan pelayanan yang boleh ini sering terjadi dalam aspek pelayanan berpartisipasi dalam Program Pemerintah
disampaikan kepada keluarga atau pihak lain, terhadap pasien HIV AIDS karena masalah untuk melayani pasien HIV AIDS sesuai Sudah
3 dalam situasi tertentu. stigma negatif. Motto RS , melayani tanpa diskriminasi. dilaksanakan
Tingkatkan pemahaman kebijakan dan

Belum semua karyawan memahami kebijakan prosedur yang berkaitan dengan hak pasien
Staf memahami kebijakan dan prosedur yang dan prosedur yang berkaitan dengan hak sehingga tercermin dalam pekerjaan sehari-
berkaitan dengan hak pasien dan dapat pasien dan belum semua karyawan dapat hari dalam melayani pasien selalu
menjelaskan tanggung jawab mereka dalam menjelaskan tanggung jawab mereka dalam berpedoman akan hak pasien yang harus Sudah
4 melindungi hak pasien. melindungi hak pasien. diperhatikan. dilaksanakan
Tingkatkan pemahaman kepada seluruh
karyawan agar meng identifikasi harapan
dan kebutuhan privasi selama pelayanan
dan pengobatan misalnya pasang
sampiran / korden kalau akan melakukan
suatu tindakan , jangan memberi penjelasan
kepada pasien didengan oleh pasien
sebelahnya pada saat visite pasien
( keadaan penyakit seseorang itu
confidential ) , ciptakan suatu ruangan yang
Staf mengidentifikasi harapan dan kebutuhan Belum semua karyawan mengidentifikasi privacy untuk para dokter menjelaskan
privasi selama pelayanan dan pengobatan. harapan dan kebutuhan privasi selama keadaan penyakit pasien sehingga tidak Sudah
HPK. 1.2. 1 pelayanan dan pengobatan didengar oleh orang lain . dilaksanakan

karyawan agar meng identifikasi harapan
dan kebutuhan privasi selama pelayanan
dan pengobatan misalnya pasang
sampiran / korden kalau akan melakukan
suatu tindakan , jangan memberi penjelasan
kepada pasien didengan oleh pasien
sebelahnya pada saat visite pasien
( keadaan penyakit seseorang itu
Belum semua karyawan menghormati privasi confidential ) , ciptakan suatu ruangan yang
Keinginan pasien untuk privasi dihormati pasien pada setiap wawancara klinis , privacy untuk para dokter menjelaskan
pada setiap wawancara klinis, pemeriksaan, pemeriksaan prosedur / pengobatan dan keadaan penyakit pasien sehingga tidak Sudah
2 prosedur/pengobatan dan transportasi transportasi didengar oleh orang lain . dilaksanakan
Bayi, anak-anak, manula dan lainnya yang Belum semua karyawan memahami kebijakan
kurangi / tidak mampu melindungi dirinya dan prosedur yang berkaitan dengan hak Tingkatkan pemahaman tentang
sendiri menjadi perhatian dalam proses ini. pasien dalam melindungi bayi , anak-anak dan pencegahan dalam melindungi bayi , anak- Sudah
HPK. 1.4. 2 manula yang tidak mampu melindungi dirinya. anak dan manula dari tindakan kekerasan dilaksanakan
Sudah ada Panduan dan SPO untuk

mengidentifikasikan kelompok-kelompok anak- Sempurnakan Panduan dan SPO tentang
anak , individu yang cacat , lanjut usia dan Perlindungan Anak-anak dan bayi dari
Rumah sakit mengidentifikasi kelompok yang kelompok lain untuk dilindungi , namun belum Penculikan dan sosialisasikan kepada Sudah
HPK. 1.5. 1 berisiko (lihat juga PP.3.1 s/d PP.3.9). sempurna dilihat secara substansi isi SPO seluruh petugas . dilaksanakan
Sudah ada Panduan dan SPO untuk

mengidentifikasikan kelompok-kelompok anak- Sempurnakan Panduan dan SPO tentang
Anak-anak, individu yang cacat, lanjut usia anak , individu yang cacat , lanjut usia dan Perlindungan Anak-anak dan bayi dari
dan kelompok lain di identifikasi rumah sakit kelompok lain untuk dilindungi , namun belum Penculikan dan sosialisasikan kepada Sudah
2 untuk dilindungi (lihat juga PP.3.8). sempurna dilihat secara substansi isi SPO seluruh petugas . dilaksanakan
Belum semua karyawan memahami tanggung Tingkatkan pemahaman pencegahan dalam
jawab mereka dalam proses perlindungan proses perlindungan kekerasan terhadap
dilihat lay out RS , overan tiap shift dg pasien seperti Lay out ruangan bayi , pintu
memperkenalkan diri yang bertugas, tiap harus di kunci pada ruangan bayi, overan
Staf memahami tanggung jawab mereka pengunjung ditulis oleh satpam dan diberi tiap shift dg memperkenalkan diri yang Sudah
3 dalam proses perlindungan. tanda pengunjung , waspada CCTV dsb bertugas dsb dilaksanakan

karyawan agar menginformasikan tentang
Belum semua karyawan menginformasikan kerahasiaan ( confidential ) informasi dan
Pasien diinformasikan tentang kerahasiaan tentang kerahasiaan ( confidential ) informasi bagaimana pembukaan dan kerahasiaan
informasi dan tentang pembukaan dan dan bagaimana pembukaan dan kerahasiaan informasi mengenai pasien misalnya
kerahasiaan informasi mengenai pasien informasi mengenai pasien dalam undang- informasi pasien bisa dibuka , dimuka Sudah
HPK. 1.6. 1 dalam undang-undang dan peraturan undang dan peraturan pengadilan jika terjadi kasus hukum. dilaksanakan
Tingkatkan pemahaman kepada para dokter

Kebijakan dan prosedur dikembangkan untuk , perawat , praktisi lain untuk memberi
mendukung dan mendorong keterlibatan penjelasan / edukasi kepada pasien
pasien dan keluarganya dalam proses sehingga mendukung / mendorong pasien
pelayanan (lihat juga APK.2, EP 4; APK.3.5, EP Belum semua karyawan memahami Kebijakan dalam proses kesembuhan pasien ( jangan
1; PP.7.1, EP 5; PPK.2, EP 5; PPK.5, EP 2; dan prosedur yang mendukung keterlibatan pelit memberi KIE Komunikasi Informasi Sudah
HPK. 2. 1 HPK.2 dan APK.3, EP 3) pasien dan keluarga dalam proses pelayanan Edukasi ) kepada pasien. dilaksanakan
Tingkatkan pemahaman tentang Second

Kebijakan dan prosedur tentang hak pasien Opinion dan beri kesempatan pasien agar
bertujuan untuk tidak menimbulkan rasa tak takut mencari second opinion , demi
takut untuk mencari second opinion dan Belum semua karyawan memahami dan kesembuhan pasien , para dokter jangan
kompromi dalam pelayanan mereka baik mendorong pasien dalam proses Second mudah tersinggung kalau pasien meng ingin Sudah
2 didalam maupun diluar rumah sakit opinion ( selalu positif thinking ) kan second opinion dilaksanakan
Staf diberikan pelatihan dalam pelaksanaan Belum semua karyawan diberi pelatihan dalam Tingkatkan pelatihan seluruh karyawan
kebijakan dan prosedur serta peran mereka kebijakan dan prosedur yang mendukung tentang kebijakan dan prosedur yang
dalam mendukung partisipasi pasien dan partisipasi pasien dan keluarga dalam proses mendukung partisipasi pasien dan keluarga Sudah
3 keluarganya dalam proses asuhan. asuhan dalam proses asuhan dilaksanakan
Pasien dan keluarganya memahami

bagaimana dan kapan mereka akan Tingkatkan pemahaman kepada seluruh
dijelaskan tentang kondisi medis dan Belum semua pasien paham dan bagaimana , karyawan agar pasien dijelaskan
diagnosis pasti, bila perlu (lihat juga AP.4.1, dan bila / kapan dijelaskan tentang kondisi bagaimana , kapan di jelaskan tentang Sudah
HPK. 2.1. 1 EP 2 dan PPK.2 EP 6). medis dan diagnosa pasti nya. kondisi medis dan diagnosis pasti dilaksanakan
Sosialisasikan kepada seluruh dokter

Pasien dan keluarganya memahami tentang implementasi penjelasan tentang
bagaimana dan kapan mereka akan Belum semua pasien dan keluarganya rencana pelayanan dan pengobatannya
dijelaskan tentang rencana pelayanan dan memahami bagaimana dan kapan mereka sehingga menjadi suatu pola kebiasaan Sudah diperbaiki tetapi belum
pengobatannya (lihat juga AP.4.1, EP 3 dan akan di-jelaskan tentang rencana pelayanan dalam pekerjaannya se-hari-hari ( budaya Sudah dikonsisten dilakukan oleh DPJP shg perlu
2 APK.2, EP 4). dan pengobatannya. kerja ) dilaksanakan ditingkatkan pemantauannya
Sosialisasikan kepada seluruh karyawan
Pasien dan keluarganya memahami kapan agar menjelaskan kepada pasien dan Form pemberian informasi yg diminta
persetujuan akan diminta dan proses Belum semua pasien dan keluarganya keluarganya , kapan persetujuan akan dalam EP ini sudah diperbaiki tetapi perlu
bagaimana cara memberikannya (lihat juga memahami kapan persetujuan akan di minta diminta dan bagaimana proses cara Sudah diterapkan secara konsisten shg perlu
3 PPK.2, EP 4). dan bagaimana prosesnya. memberikannya. dilaksanakan meningkatkan pemantauannya.
Pasien dan keluarganya memahami hak

mereka untuk berpartisipasi dalam Form pemberian informasi yg diminta
keputusan pelayanannya, bila mereka Belum semua pasien dan keluarganya Sosialisasikan kepada seluruh karyawan dalam EP ini sudah diperbaiki tetapi perlu
menghendakinya (Lihat juga HPK.2, EP 1; memahami hak mereka untuk berpartisipasi agar pasien memahami untuk berpartisipasi dilaksanakan secara konsisten untuk itu
AP.4.1, EP 3; PP.7.1, EP 5; APK.3, EP 3 dan dala keputusan pelayanannya , bila mereka dalam keputusan pelayanannya , bila Sudah dibutuhkan peningkatan
4 PPK.2, EP 7). menghendakinya. mereka menhendaki. dilaksanakan pemantauannya.
Dalam Form yg sudah diperbaiki sdh

terinformasi ttg staf RS yg memberikan
Sosialisasikan kepada seluruh dokter informasi kepada pasien dan keluarganya
Pasien dan keluarganya memahami Belum semua pasien dan keluarganya tentang implementasi penjelasan tentang tentang hasil dari pelayanan serta
bagaimana mereka akan diberitahu dan siapa memahami bagaimana mereka akan di- hasil dari pelayanan dan pengobatannya pengobatannya, shg perlu ditingkatkan
yang akan memberitahu mereka tentang hasil beritahu dan siapa yang akan memberi tahu sehingga menjadi suatu pola kebiasaan pemantauan agar pasien dapat
dari pelayanan dan pengobatan (lihat juga mereka tentang hasil dari pelayanan dan dalam pekerjaannya se-hari-hari ( budaya Belum memahami informasi ini yakni hasil
HPK. 2.1.1 1 PP.2.4, EP 1) pengobatannya. kerja ) dilaksanakan pelayanan
Sosialisasikan kepada seluruh dokter Dalam Form yg sudah diperbaiki sdh

Pasien dan keluarganya memahami Belum semua pasien dan keluarganya tentang implementasi penjelasan tentang terinformasi bahwa pasien dan
bagaimana mereka akan diberitahu dan siapa memahami bagaimana mereka akan di- hasil dari pelayanan dan pengobatannya keluarganya memahami hasil yg tidak
yang akan memberitahu mereka tentang hasil beritahu dan siapa yang akan memberi tahu sehingga menjadi suatu pola kebiasaan diantisipasi dari pelayanan serta
yang tidak diantisipasi dari pelayanan dan mereka tentang hasil dari pelayanan dan dalam pekerjaannya se-hari-hari ( budaya Belum pengobatannya, hanya perlu
2 pengobatan (lihat juga PP.2.4, EP 2). pengobatannya. kerja ) dilaksanakan ditingkatkan pemantauannya .

tentang implementasi penjelasan tentang
tersedianya alternatif pelayanan dan
Rumah sakit memberitahukan pasien dan Belum semua pasien diberitahu oleh dokter pengobatan pasien , sehingga menjadi
keluarganya tentang tersedianya alternatif tentang tersedianya alternatif pelayanan dan suatu pola kebiasaan dalam pekerjaannya Sudah
HPK. 2.2. 4 pelayanan dan pengobatan. pengobatan. se-hari-hari ( budaya kerja ) dilaksanakan
Siapkan bukti pelaksanaan pelatihan

manajemen nyeri berupa laporan
pelaksanan Diklat yg dilengkapi TOR,
daftar hadir, materi, kualifikasi
Rumah sakit menghormati dan mendukung Tingkatkan sosialisasi kepada seluruh Narasumber, hasil post test serta
hak pasien dengan cara asesmen manajemen Belum semua karyawan memahami cara karyawan tentang cara asesmen Belum sertifikatnya. Lakukan pelathan ini secara
HPK. 2.4. 1 nyeri yang sesuai (lihat juga PP.7.1, EP 1). asesmen manajemen nyeri yang sesuai. manajemen nyeri yang sesuai . dilaksanakan berkala.
Siapkan bukti pelatihan yg dilakukan

Staf rumah sakit memahami pengaruh Belum semua karyawan memahami pengaruh Tingkatkan sosialisasi kepada seluruh kepada staf agar dpt memahami
pribadi, budaya dan sosial pada hak pasien pribadi , budaya dan sosial pada hak pasien karyawan tentang pengaruh pribadi , pengaruh pribadi, budaya dan sosial pada
untuk melaporkan rasa nyeri, serta untuk melaporkan rasa nyeri , serta budaya dan sosial pada hak pasien untuk hak pasien untuk melaporkan rasa nyeri,
pemeriksaan dan pengelolaan nyeri secara pemeriksaan dan pengelolaan nyeri secara melaporkan rasa nyeri , serta pemeriksaan Belum serta pemeriksaan dan pengelolaan nyeri
2 akurat. akurat. dan pengelolaan nyeri secara akurat. dilaksanakan secara akurat.
Sosialisasikan kepada seluruh petugas
kesehatan bahwa pasien yang menghadapi
kematian mempunyai kebutuhan yang
unik , dan implementasikan substansi-
substansi tentang memberi dukungan moril
dan psikologis kepada pasien dan
Belum semua petugas kesehatan mengetahui keluarganya dalam menhhadapi kematian ,
Rumah sakit mengetahui bahwa pasien yang dan memahami bahwa pasien yang sehingga menjadi suatu pola kebiasaan
menghadapi kematian mempunyai menghadapi kematian mempunyai kebutuhan dalam pekerjaannya se-hari-hari ( budaya Sudah
HPK. 2.5. 1 kebutuhan yang unik. yang unik kerja ) dilaksanakan
Sosialisasikan kepada seluruh petugas

kesehatan bahwa pasien yang menghadapi
kematian mempunyai kebutuhan yang
unik , dan implementasikan substansi-
substansi tentang memberi dukungan moril
dan psikologis kepada pasien dan
Staf rumah sakit menghargai hak pasien yang Belum semua petugas kesehatan mengetahui keluarganya dalam menhhadapi kematian ,
sedang menghadapai kematian, memiliki dan memahami bahwa pasien yang sehingga menjadi suatu pola kebiasaan
kebutuhan yang unik dan dinyatakan dalam menghadapi kematian mempunyai kebutuhan dalam pekerjaannya se-hari-hari ( budaya Sudah
2 proses asuhan. yang unik kerja ) dilaksanakan
Sudah ada Panduan dan SPO tentang alur Bangunan baru untuk Matenitas sedang
proses menyampaikan keluhan , konflik atau dibangun , pada tahun 2017 akan mulai
perbedaan pendapat , juga tempat dan siapa dipergunakan , RS harus merencanakan di
yang bertanggung jawab menerima keluhan Lobby Bangunan tsb adanya Unit Costumer
dari pasien namun belum semua pasien Service yang dapat mempermudah akses
Pasien diberitahu tentang proses mengetahui tentang alur proses untuk Informasi , juga sebagai tempat untuk
menyampaikan keluhan, konflik atau menyampaikan keluhan , konflik atau menyampaikan keluhan , konflik dan Sudah
HPK. 3. 1 perbedaan pendapat. perbadaan pendapat. perbedaan pendapat. dilaksanakan
Sudah ada Panduan dan SPO tentang alur

proses menyampaikan keluhan , konflik atau
perbedaan pendapat , juga tempat dan siapa Bangunan baru untuk Poliklinik , IGD sedang
yang bertanggung jawab menerima keluhan dibangun , pada tahun 2017 akan mulai
dari pasien , sudah ada bukti penyelidikan dipergunakan , RS harus merencanakan di
keluhan , konflik dan perbedaan pendapat , Lobby Bangunan tsb adanya Unit Costumer
namun tidak ter dokumentasi dengan benar Service yang dapat mempermudah akses
( tak ada buku register ) dan ruang untuk untuk Informasi , juga sebagai tempat untuk
Keluhan, konflik dan perbedaan pendapat Keluhan jauh dari ruang pelayanan ( area menyampaikan keluhan , konflik dan Sudah
2 diselidiki rumah sakit kantor ) perbedaan pendapat. dilaksanakan
Bangunan baru untuk Maternitas sedang
dibangun , pada tahun 2017 akan mulai
Sudah ada Panduan dan SPO tentang alur dipergunakan , RS harus merencanakan di
proses menyampaikan keluhan , konflik atau Lobby Bangunan tsb adanya Unit Costumer
perbedaan pendapat , juga tempat dan siapa Service yang dapat mempermudah akses
yang bertanggung jawab menerima keluhan untuk Informasi , juga sebagai tempat untuk
dari pasien namun belum semua pasien menyampaikan keluhan , konflik dan
Keluhan, konflik, dan perbedaan pendapat mengetahui tentang alur proses perbedaan pendapat. Buat buku register
yang timbul dalam proses pelayanan ditelaah menyampaikan keluhan , konflik atau setiap penanganan keluhan sehingga Sudah
3 rumah sakit perbadaan pendapat. terdokumentasi secara berkesinambungan. dilaksanakan

Informasi secara tertulis tentang hak dan Belum semua pasien diberitahu oleh dokter pengobatan pasien , sehingga menjadi
tanggung jawab pasien diberikan kepada tentang tersedianya alternatif pelayanan dan suatu pola kebiasaan dalam pekerjaannya Sudah
HPK. 5. 1 setiap pasien . pengobatan. se-hari-hari ( budaya kerja ) dilaksanakan

Pernyataan tentang hak dan tanggung jawab Belum semua pasien diberitahu oleh dokter pengobatan pasien , sehingga menjadi
pasien juga ditempel atau bisa diperoleh dari tentang tersedianya alternatif pelayanan dan suatu pola kebiasaan dalam pekerjaannya Sudah
2 staf rumah sakit pada setiap saat. pengobatan. se-hari-hari ( budaya kerja ) dilaksanakan

Rumah sakit mempunyai prosedur untuk tersedianya alternatif pelayanan dan
menjelaskan kepada pasien tentang hak dan Belum semua pasien diberitahu oleh dokter pengobatan pasien , sehingga menjadi
tanggung jawabnya bila komunikasi secara tentang tersedianya alternatif pelayanan dan suatu pola kebiasaan dalam pekerjaannya Sudah
3 tertulis tidak efektif dan tidak sesuai. pengobatan. se-hari-hari ( budaya kerja ) dilaksanakan
Staf yang ditunjuk dilatih untuk

melaksanakan kebijakan dan prosedur
HPK. 6. 2 tersebut.
Pasien diberikan penjelasan dan rencana

HPK. 6.1. 1 pengobatannya dari elemen a s/d h
Pasien mengenal identitas para dokter dan

praktisi yang lain yang bertanggung jawab
melayani mereka. (lihat juga APK.2.1, EP 1)
2
Rumah sakit mempunyai prosedur untuk

informed consent yang diberikan oleh orang
HPK. 6.2. 1 lain
Prosedur tersebut sesuai dengan undang-

2 undang, budaya dan adat istiadat.
Orang lain selain pasien yang memberikan
persetujuan dicatat dalam rekam medis
3 pasien.
Pasien dan keluarganya diberi penjelasan

tentang lingkup dari persetujuan umum,
HPK. 6.3. 1 apabila cara ini dipakai oleh rumah sakit.
Persetujuan didapat sebelum operasi atau

prosedur invasif (lihat juga PAB.7.1, Maksud
HPK. 6.4. 1 dan Tujuan).
Persetujuan didapat sebelum anestesia

(termasuk sedasi yang moderat dan dalam)
(lihat juga PAB.5.1, Maksud dan Tujuan dan
2 EP 1)
Persetujuan didapat sebelum penggunaan
3 darah atau produk darah
Persetujuan didapat sebelum pelaksanaan

tindakan dan pengobatan yang berisiko
4 tinggi.
ldentitas petugas yang memberikan

penjelasan kepada pasien dan keluarganya
dicatat di dalam rekam medis pasien (lihat
5 juga HPK.8, EP 2).
Persetujuan didokumentasikan di rekam

medis pasien disertai tanda tangan atau
catatan dari persetujuan lisan (lihat juga
6 HPK.8, EP 2).
Rumah sakit telah menyusun daftar tindakan

dan pengobatan yang memerlukan
HPK. 6.4.1 1 persetujuan terpisah
Daftar tersebut dikembangkan atas kerjasama

dokter dan profesional lain yang memberikan
2 pengobatan dan melakukan tindakan.
Pimpinan RS berpartisipasi dalam Lakukan pelaporan Program , baik bulanan ,

menetapkan keseluruhan proses/mekanisme Belum ada sinkronisasi antara Program triwulan , 6 bulanan ataupun laporan tahunan
dalam program PONEK termasuk dengan Laporan ( bisa laporan bulanan , yang menggambarkan apa yang sudah Sudah
SMDGs.I. 2 pelaporannya laporan tri wulan , laporan 6 bulan ) dilakukan dan apa yang belum terlaksana . dilaksanakan
Lakukan Inservice Trainning bagi semua Tim

Terlaksananya pelatihan untuk Belum semua Tim Ponek dilatih untuk PONEK dengan membuat Proposal / Kerangka
meningkatkan kemampuan teknis Tim meningkatkan kemampuan tehnis Tim PONEK Acuan Inservice Trainning kepada seluruh Tim Sudah
5 PONEK sesuai standar sesuai standar PONEK sesuai dengan standar Pelatihan. dilaksanakan
Rumah Sakit ini merupakan RS swasta tipe C ,

sehingga fungsi menerima rujukan dari
pelayanan Primer sudah terlaksana dengan
baik , namun untuk rujukan lanjut ( ke tingkat Kolaborasi dengan Dinas Kesehatan setempat
Terlaksananya fungsi rujukan PONEK provinsi ) , sudah MOU dengan RSUD tingkat untuk transportasi rujukan ketingkat yang
pada rumah sakit sesuai dengan kebijakan Propinsi , belum terbukti dengan terlaksana lebih tinggi / pelaksanaan MOU dengan RSUD Sudah
6 yang berlaku. nya fungsi rujukan PONEK tingkat Propinsi . dilaksanakan
Belum sinkronnya dalam Program dan

Laporan TB DOTs , terlihat dari presentasi
laporan TB DOTS tahun 2016 , belum
Pimpinan RS berpartisipasi dalam diakukan PDSA ( Plan Do Studi Action ) ,
menetapkan keseluruhan proses/mekanisme melakukan RTL melalui Studi misalnya PMO
dalam program pelayanan DOTS TB nya di RTL nya bagaimana tindakan Lakukan Laporan TB Dots dengan RTL dan Sudah
SMDGs.III. 2 termasuk pelaporannya spesifiknya . Lakukan PDSA dilaksanakan
Lakukan Inservice Trainning bagi semua Tim

Terlaksananya pelatihan untuk Belum semua Tim DOTS dilatih untuk DOTs dengan membuat Proposal / Kerangka
meningkatkan kemampuan teknis Tim DOTS meningkatkan kemampuan tehnis Tim DOTs Acuan Inservice Trainning kepada seluruh Sudah
5 TB sesuai standar sesuai standar DOTS sesuai dengan standar Pelatihan. dilaksanakan
Fungsi rujukan TB DOTS belum terlaksana

dengan baik , pemahaman yang kurang
terhadap fungsi pencegahan resistensi obat
Terlaksananya fungsi rujukan TB DOTS sehingga mengakibatkan rujukan , juga Kolaborasi dengan Dinas Kesehatan setempat
pada rumah sakit sesuai dengan kebijakan koordinasi dengan Dinas Kesehatan belum untuk transportasi rujukan ketingkat yang Sudah
6 yang berlaku terbukti dengan sempurna. lebih tinggi . dilaksanakan
agar di perjeleas dalam proses dokumentasi

Ada proses penerimaan pasien emergensi ke belum terlihat secara jelas dokumentasi proses penerimaan pasien emergency ke unit Sudah
APK.1.1. 3 unit rawat inap proses penerimaan nya rawat inap dilaksanakan
Sudah
APK.1.1.1. 2 Staf dilatih menggunakan kriteria ini. tidak ada staf khusus Triage buat staf khusus triage dan bersertifikasi dilaksanakan
Pasien rawat inap dan pasien rawat jalan Agar lbih ditingkatkan pelaksanaan
diberikan informasi apabila akan terjadi buat monev nya penundaan pelayanan atau Belum monev penundaan baik dalam
APK.1.1.3. 1 penundaan pelayanan atau pengobatan. belum ada bukti monitor dan evaluasi nya pengobatan dilaksanakan pelayanan ataupun dalam pengobatan.
Ada prosedur untuk mengatasi atau agar dibuat secara rutin dan
membatasi hambatan pada waktu pasien ada prosedur, namun belum dibuat monitor berkesinambungan, monev prosedur yang Sudah
APK.1.3. 2 mencari pelayanan. dan evaluasinya dimaksud dilaksanakan
agar dibuat secara rutin dan

Ada prosedur untuk mengurangi dampak dari ada prosedur, namun belum dibuat monitor berkesinambungan, monev prosedur yang Sudah
3 hambatan dalam memberikan pelayanan dan evaluasinya dimaksud dilaksanakan
prosedur dilaksanakan, namun belum buat secara jelas evaluasi sesuai prosedur Sudah
4 Prosedur ini telah dilaksanakan. tertuang sepenuhnya dalam evaluasinya yang dimaksud dilaksanakan
Kesinambungan dan koordinasi terbukti agar dibuat secara rutin dan

terlaksana yang meliputi seluruh fase belum terbukti dalam dokumentasi ttg berkesinambungan, dokumentasi sesuai yang Belum Tingkatkan supervisi dalam
APK.2. 3 pelayanan pasien. kesinambungan dan kordinasi tsb dimaksud dilaksanakan pelaksanaan pemberian asuhan
Kesinambungan dan koordinasi terbukti belum terbukti dalam dokumentasi ttg Siapkan form serah terima antara
dirasakan oleh pasien (lihat juga HPK 2, EP 1 kesinambungan dan kordinasi yang agar dibuat dokumentasi ttg kesinambunagn Belum ruangan yg konsiten terisi secara
4 dan HPK 2.1, EP 2) dirasakan oleh pasien dan kordinasi yg dirasakan oleh pasien dilaksanakan lengkap. Buat monev kepatuhannya.
Staf yang bertanggung jawab untuk

koordinasi pelayanan selama pasien dirawat
diketahui dan tersedia dalam seluruh fase
asuhan rawat inap (lihat juga PP 2.1, EP 5 buat staf yg bertg jwb dan harus terlihat
tentang tanggung jawab dokter dan HPK 6.1 belum terlihatstaf yang bertg jwb utk dalam sehariannya utk pelaksanaan seperti Sudah Tetapi dilengkapi dg bukti pelaksanaan
APK.2.1. 1 EP 2) kordinasi seperti yg dimaksudkan yang dimaksudkan dilaksanakan yakni berupa pengisian form A dan B
Staf tersebut kompeten menerima tanggung belum ada bukti yang memperlihatkan
jawab untuk melaksanakan pelayanan pasien. adanya staf yang kompeten utk menerima buat staf yang kompeten yg khusus Sudah
2 tg jwb tsb menangani masalah pelayanan pasien tsb dilaksanakan
Staf tersebut dikenal oleh seluruh staf rumah masih banyak yang belum mengenal staf setiap keputusan apapun harus diiringi Sudah
3 sakit. yang dimaksud dengan sosialisasi kepada seluruh karyawan dilaksanakan
buat secara jelas setiap rencana pelayanan Tetapi perlu ditingkatkan pengisian
Staf melengkapi dokumen rencana pelayanan belum terlihat secara jelas dokumentasi pasien dalam status, terutama oleh para Sudah form A dan B sbg bukti pelaksanaan
4 pasien didalam status. rencana pelayanan pasien dalam status dokter DPJP dan perawat dilaksanakan tugas dr Case manajer
Rumah sakit mengidentifikasi organisasi dan
individu penyedia pelayanan kesehatan di
lingkungannya yang sangat berhubungan
dengan pelayanan yang ada di rumah sakit belum nampak secara jelas identifikasi agar dibuat secara jelas organisasi dan
serta populasi pasien (lihat juga PPK.3, EP 2). organisasi maupun individu seperti yang individu penyedia pelayanan kesehatan Sudah
APK.3.1. 2 dimaksudkan seperti yang dimaksudkan dilaksanakan
Apabila memungkinkan rujukan keluar rumah

sakit ditujukan kepada individu secara spesifik sudah ada namun belum jelas pen agar dibuat secara jelas Sudah Hanya saja perlu dilakukan secara
3 dan badan dari mana pasien berasal. dokumentasiannya pendokumentasiannya dilaksanakan konsisten.
Apabila memungkinkan rujukan dibuat untuk sudah ada namun belum jelas pen agar dibuat secara jelas Sudah Hanya saja perlu dilakukan secara
4 pelayanan penunjang. dokumentasiannya pendokumentasiannya dilaksanakan konsisten.
Resume pasien pulang dibuat oleh DPJP agar dibuat secara lengkap dan rinci, dan Sudah
APK.3.2. 1 sebelum pasien pulang. sudah ada namun belum lengkap dan rinci harus mudah terbaca dilaksanakan
Resume berisi pula instruksi untuk tindak agar dibuat secara lengkap dan rinci, dan Sudah
2 lanjut. sudah ada namun belum lengkap dan rinci harus mudah terbaca dilaksanakan
Resume pasien pulang berisi medika mentosa agar dibuat dengan lebih lengkap dan rinci Sudah
APK.3.2.1. 4 termasuk obat waktu pulang. sudah ada namun belum lengkap dan rinci serta mudah dibaca dilaksanakan
Resume pasien pulang berisi keadaan /status sudah ada namun belum berisi keterangan agar dibuat dengan lebih lengkap dan rinci Sudah
5 pasien pada saat pulang. dengan jelas dan rinci serta mudah dibaca dilaksanakan
Resume pasien pulang berisi instruksi untuk sudah ada namun belum jelas pen agar dibuat dengan lebih lengkap dan rinci Sudah
6 tindak lanjut/kontrol. dokumentasiannya serta mudah dibaca dilaksanakan
Rumah sakit mengidentifikasi pelayanan

lanjutan pasien yang mana dalam resume sudah ada namun belum jelas pen agar dibuat dengan lebih lengkap dan rinci Sudah
APK.3.3. 1 yang pertama dilaksanakan. dokumentasiannya serta mudah dibaca dilaksanakan
Rumah sakit mengidentifikasi bagaimana

resume pelayanan di jaga kelangsungannya sudah ada namun belum terlihat secara agar dibuat dengan lebih lengkap dan rinci Sudah
2 dan siapa yang menjaga. jelas siapa yang emnjaganya serta siapa penanggung jawabnya dilaksanakan
Instruksi mencakup kapan kembali untuk sudah ada namun belum jelas pen agar dibuat dan tertulis secara lebih jelas lagi Sudah
APK.3.4. 2 pelayanan tindak lanjut. dokumentasiannya ttg kapan kembali dan apa tindak lanjutnya dilaksanakan
Instruksi mencakup kapan mendapatkan agar dibuat pendokumentasian ttg hal yg Sudah
3 pelayanan yang mendesak. tidak ada terlihat instruksi seperti itu dimaksudkan dilaksanakan
Keluarga diberikan instruksi untuk pelayanan

bila diperlukan berkenaan dengan kondisi sudah ada namun belum terlihat secara agar dibuat secara jelas bukti ttg instruksi utk Sudah
4 pasien. jelas bukti pendokumentasiannya pelayanan berkenaan dgn kondisi pasien dilaksanakan
Proses rujukan menunjuk orang / siapa yang

bertanggung jawab selama proses rujukan
serta perbekalan dan peralatan apa yang sudah ada namun belum ada
dibutuhkan selama transportasi (lihat juga pendokumentasiannya secara baik dan agar dibuat pendokumentasian ttg hal yg Sudah
APK.4. 3 TKP.6.1, EP 3) benar dimaksudkan dilaksanakan
sudah ada namun belum ada

Pasien dirujuk secara tepat ke rumah sakit pendokumentasiannya secara baik dan agar dibuat pendokumentasian ttg hal yg Sudah
5 penerima (lihat juga APK.1.1.1, EP 4). benar dimaksudkan dilaksanakan
Rumah sakit yang merujuk menentukan

bahwa rumah sakit penerima dapat sudah ada namun belum ada
menyediakan kebutuhan pasien yang akan pendokumentasiannya secara baik dan agar dibuat pendokumentasian ttg hal yg Sudah
APK.4.1. 1 dirujuk. benar dimaksudkan dilaksanakan
Kerjasama yang resmi atau tidak resmi dibuat
dengan rumah sakit penerima terutama
apabila pasien sering dirujuk ke rumah sakit segera dibuat bukti kerjasama dengan rumah
penerima (lihat juga TKP.3.3.1, Maksud dan tidak ada bukti kerjasama dengan rumah sakit penerima atau yang sering dilakukan Sudah
2 Tujuan). sakit penerima rujukan dilaksanakan
Kompetensi staf yang melakukan monitor sudah ada namun bukti kompetensi belum segera diberikan pelatihan atau pendidikan Belum
APK.4.3. 2 sesuai dengan kondisi pasien. jelas terlihat kompetensi bagi staf yang dimaksud dilaksanakan
Di rekam medis pasien yang pindah dicatat

nama rumah sakit tujuan dan nama staf yang sudah ada namun belum jelas pen agar dibuat pendokumentasian yang jelas ttg Sudah
APK.4.4. 1 menyetujui penerimaan pasien. dokumentasiannya hal yg dimaksudkan dilaksanakan
Di rekam medis pasien yang pindah dicatat agar dibuat pendokumentasiannya dengan
hal-hal lain yang diperlukan sesuai dengan sudah ada namun belum jelas pen lbh jelas ttg pasien yg pindah, termasuk hal Sudah
2 kebijakan rumah sakit yang merujuk. dokumentasiannya hal lain yg diperlukan dilaksanakan
Terdapat penilaian terhadap kebutuhan

transportasi apabila pasien dirujuk ke pusat
pelayanan yang lain, ditransfer ke penyedia
pelayanan yang lain atau siap pulang dari sudah ada kebijakan, namun belum ada Sudah Tetapi masih perlu ditingkatkan
APK.5. 1 rawat inap atau kunjungan rawat jalan. monev nya agar dibuat monev nya dilaksanakan pemantauannya
sudah ada namun belum ada agar dibuat pendokumentasiannya dengan

Transportasi disediakan atau diatur sesuai pendokumentasiannya secara baik dan lbh jelas sesuai dengan kebutuhan dan status Sudah
2 dengankebutuhan dan status pasien. benar pasien dilaksanakan
Kendaraan transportasi milik rumah sakit

memenuhi hukum dan peraturan yang sudah ada namun belum ada
berlaku berkenaan dengan pengoperasian, pendokumentasian pemeliharaan agar dilengkapi dengan dokumentasi Sudah
3 kondisi dan pemeliharaan kendaraan. kendaraan pemeliharaan kendaraan dengan lbh baik dilaksanakan Tetapi perlu dilengkapi dokumentasinya
Pelayanan transportasi dengan kontrak

disesuaikan dengan kebutuhan rumah sakit
dalam hal kualitas dan keamanan transportasi tidak ada kontrak dengan pelayanan
(lihat juga TKP.3.3.1, Maksud dan Tujuan). transportasi lain, padahal ada kerjasama Sudah
4 dengan ambulkans jenazah dari luar agar segera dibuat kontrak kerjasama nya dilaksanakan
Ada proses untuk memonitor kualitas dan

keamanan transportasi yang disediakan atau
dikelola rumah sakit, termasuk proses Agar lebih ditingkatkan pengawasan
menanggapi keluhan (lihat juga TKP.3.3.1, agar dibuat evaluasinya dengan lebih jelas Belum penggunaan transportasi yg disediakan
6 Maksud dan Tujuan). sudah ada namun evaluasinya belum jelas dan baik dilaksanakan oleh RS.
Hanya mereka yang kompeten sesuai

perizinan, undang-undang dan peraturan yang
berlaku dan sertifikasi dapat melakukan tidak ada tenaga khusus yang disiapkan buat tenaga khusus asesment dan Sudah
AP. 1.1. 2 asesmen. utk asesesmen bersertifikasi dilaksanakan
Semua pasien rawat inap dan rawat jalan

mendapat assessmen awal yang termasuk
riwayat kesehatan dan pemeriksaan fisik
sesuai dengan ketentuan yang ditetapkan
dalam kebijakan rumah sakit (lihat juga AP.1.1, sudah ada namun belum jelas agar selalu dibuat secara lebih jelas, rinci Sudah
AP. 1.2. 1 EP 3) pendokumentasiannya dan mudah dibaca dilaksanakan
buat tenaga khusus asesment dan

Setiap pasien mendapat asesmen bersertifikasi sehingga utk ases psikologis
psikologis awal yang sesuai dengan tidak ada bukti pasien mendapat asesmen awal dengan sendirinya akan terlaksana Sudah Form perlu dilakukan revisi lagi dan
2 kebutuhannya. psikologis awal dengan baik dilaksanakan tingkatkan pengisiannya secara konsisten
buat tenaga khusus asesment dan

bersertifikasi sehingga utk ases sosek awal
Setiap pasien mendapat asesmen sosial tidak ada bukti pasien mendapat asesmen dengan sendirinya akan terlaksana dengan Sudah
3 dan ekonomis awal sesuai kebutuhannya. soial dan ekonomi awal baik dilaksanakan
Temuan dari semua asesmen diluar

rumah sakit harus dinilai ulang dan diverifikasi lakukan penilaian ulang dan lakukan
pada saat pasien masuk rawat inap (lihat juga verifikasi pada saat pasien masuk rawat
AP.1.4.1) untuk memperbarui atau mengulang inap, temuan dari semua asesmen diluar
bagian-bagian dari asesmen medis yang agar dibuat secara rutin dan rumah sakit untuk memperbarui atau
sudah lebih dari 30 hari; lihat juga MKI.1.6, EP sudah ada namun belum terlihat monitor berkesinambungan terhadap monitor dan Belum mengulang bagian-bagian dari asesmen
AP. 1.4. 3 1). dan evaluasinya evaluasinya dilaksanakan medis yang sudah lebih dari 30 hari
Kepada pasien yang direncanakan

operasi, dilaksanakan asesmen medis sudah ada namun belum jelas
sebelum operasi (lihat juga PAB.7, EP 1 dan 2). pendokumentasiannya, belum terlihat Sudah
AP. 1.5.1. 1 evaluasi agar jelas dokumentasi dan selalu dievaluasi dilaksanakan
lakukan monitoring dan evaluasi asesmen

medis pasien bedah dicatat sebelum
Asesmen medis pasien bedah dicatat sudah ada namun belum jelas agar dokumentasi dilakukan secara lebih Belum operasi, dan siapkan bukti
2 sebelum operasi. pendokumentasiannya jelas dilaksanakan dokumentasinya.
Staf yang kompeten (qualified)

mengembangkan kriteria untuk
mengidentifikasi pasien yang memerlukan sudah ada namun belum ditunjuk staf agar ditunjuk staf yang kompeten dengan Sudah
AP. 1.6. 1 asesmen nutrisional lebih lanjut. yang kompeten dasar SK Direktur dilaksanakan
Pasien diskrining untuk risiko nutrisional agar selalu dibuat monev nya sesuai yang Sudah
2 sebagai bagian dari asesmen awal. sudah ada namun belum ada monev nya dimaksud dilaksanakan
Pasien dengan risiko masalah nutrisional

menurut kriteria akan mendapat asesmen agar selalu dibuat monev nya sesuai yang Sudah
3 gizi. sudah ada namun belum ada monev nya dimaksud dilaksanakan
Proses asesmen untuk populasi pasien Sudah dilaksnakan tetapi perlu
dengan kebutuhan khususnya dimodifikasi diL\lengkapi dg bukti dokumen
secara tepat sehingga mencerminkan sudah ada namun belum terlihat Sudah pelaksanaan asesmen untuk kelompok
AP. 1.8. 2 kebutuhan pasien evaluasinya buat evaluasi seperti yang dimaksud dilaksanakan pasien khusus ini.
Pasien yang akan meninggal dan

keluarganya dilakukan asesmen dan asesmen
ulang untuk elemen a s/d i dalam Maksud dan
Tujuan sesuai kebutuhan mereka yang sudah ada namun belum terlihat bukti Sudah
AP. 1.9. 1 diidentifikasi. pendokumentasiannya agar selaluy dibuat bukti dokumentasi nya dilaksanakan
Temuan dalam asesmen mengarahkan

pelayanan yang diberikan (lihat juga AP.2, EP sudah ada namun belum terlihat monev agar selalu buat monev nya sesuai yang Sudah
2 2) nya dimaksud dilaksanakan
Pasien dilakukan asesmen ulang untuk

menentukan respons mereka terhadap
pengobatan (lihat juga PAB.5.3, EP 1 dan 2; Hanya saja perlu perbaikan penulisan di
PAB.7.3, EP 1 dan 2; MPO.7, EP 1; dan PP.5, EP sudah ada namun belum jelas agar dibuat dengan jelas Sudah Form CPPT, yakni menggunakan metode
AP.2. 1 3). pendokumentasiannya pendokumentasiannya dilaksanakan SOAP.
Pasien dilakukan asesmen ulang untuk Lakukan perbaikan penulisan di Form

perencanaan pengobatan lanjutan atau CPPT, yakni menggunakan metode SOAP,
pemulangan pasien (lihat juga APK.3, EP 2 dan dan lengkapi penulisan form pemulangan
3; PP.7.1, EP 2; PAB.5.3, EP 1 dan 2; dan sudah ada namun belum terlihat monev Sudah pasien sesuai dalam maksud dan tujuan dr
2 AP.1.9, EP 2). nya agar dibuat monev secara periodik dilaksanakan standar ini.
Pasien dilakukan asesmen ulang dalam

interval sesuai dengan kondisi pasien dan
bilamana terjadi perubahan yang signifikan
pada kondisi mereka, rencana asuhan,
kebutuhan individual atau sesuai kebijakan
dan prosedur rumah sakit (lihat juga PAB.3, EP sudah ada namun belum jelas agar dibuat dokumentasi yang baik dan Sudah Tetapi perlu dilakukan lebih konsisten
3 1 dan PAB.5.3, EP 1) pendokumentasiannya lebih jelas lagi dilaksanakan dokumentasinya.
Dokter melakukan asesmen ulang

sekurang-kurangnya setiap hari, termasuk
akhir minggu, selama fase akut dari sudah dilakukan namun belum di catat agar semua pencatatan dapat dilakukan Sudah
4 perawatan dan pengobatannya. dengan baik dan benar dengan baik, benar dan mudah terbaca dilaksanakan
Untuk pasien nonakut, kebijakan rumah

sakit menetapkan keadaan, dan tipe pasien
atau populasi pasien, dimana asesmen oleh
dokter bisa kurang dari sekali sehari dan
menetapkan interval minimum untuk jadwal Sudah
5 asesmen ulang bagi kasus seperti ini. sudah ada namun belum ada monev nya agar dibuat monev sesuai yang dimaksud dilaksanakan
Asesmen ulang didokumentasikan dalam agar di monitor dan di evaluasi secara Sudah
6 rekam medis pasien. sudah ada namun belum di monev periodik dilaksanakan
Asesmen gawat darurat dilaksanakan sudah ada namun belum oleh petugas Sudah
AP.3. 3 oleh petugas yang kompeten. yang kompeten agar ditentukan petugas yang kompeten dilaksanakan
Asesmen keperawatan dilaksanakan oleh sudah ada namun bukan oleh oerawat Sudah
4 mereka yang kompeten. yang kompeten agar di tunjuk perawat yang kompeten dilaksanakan
Data dan informasi asesmen pasien
dianalisis dan diintegrasikan (lihat juga PP.1, agar dibuat bukti pelaksanaan sesuai yang Sudah
AP.4. 1 EP 1). tidak ada bukti pelaksanannya dimaksud dilaksanakan
Mereka yang bertanggung jawab atas

pelayanan pasien diikutsertakan dalam sudah ada namun belum terekam di agar semua dokumentasi selalu terekam Sudah Tetapi perlu dilakukan lebih konsisten
2 proses. dokumentasinya secara baik dan benar dilaksanakan dokumentasinya.
Pelayanan laboratorium yang adekuat,

teratur dan nyaman tersedia untuk memenuhi sudah ada namun belum terlihat monev agar dibuat monitor dan evaluasinya secara Sudah
AP.5. 2 kebutuhan nya periodik dilaksanakan
Pasien diberi tahu bila ada hubungan

antara dokter yang merujuk dengan
pelayanan laboratorium diluar rumah sakit Sudah
5 (lihat juga TKP.6.1, EP 1). sudah ada namun belum di monev agar selalu di monev sesuai yang dimaksud dilaksanakan
Identifikasi risiko keselamatan dijabarkan

melalui proses yang spesifik dan atau
peralatan untuk mengurangi risiko Sudah
AP.5. 1. 4 keselamatan (lihat juga MFK. 5, EP 5). sudah ada namun belum di monev agar selalu di buat monev nya dilaksanakan
Staf laboratorium diberikan orientasi

untuk prosedur dan praktik
keselamatan/keamanan kerja (lihat juga
MFK.11, EP 1; TKP.5.4, EP 1 dan 2; TKP.6.1, EP agar selalu dibuat monev nya sesuai yang Sudah
5 1). sudah ada namun belum ada monev nya dimaksud dilaksanakan
Staf laboratorium mendapat pelatihan-

pendidikan untuk prosedur baru dan
penggunaan bahan berbahaya yang baru Sudah
6 (lihat juga KPS.8, EP 3 dan 4). sudah ada namun belum di monev agar selalu di monev sesuai yang dimaksud dilaksanakan
Para petugas yang melaksanakan tes dan

mereka yang mengarahkan atau mensupervisi sudah ada namun belum ditetapkan agar ditetapkan staf yang kompeten seperti Sudah
AP.5. 2. 1 tes ditetapkan. seperti yang dimaksud yang dimaksud dilaksanakan
Ada staf yang kompeten dan cukup

berpengalaman melaksanakan tes (lihat juga agar ditetapkan staf yang kompeten seperti Sudah
2 KPS.4, EP 1). sudah ada namun belum di tetapkan yang dimaksud dilaksanakan
Ada staf yang kompeten dan cukup

berpengalaman melakukan interpretasi hasil sudah ada namun belum ditetapkan agar ditetapkan staf yang kompeten seperti Sudah
3 tes (lihat juga KPS.4, EP 1). seperti yang dimaksud yang dimaksud dilaksanakan
Tersedia jumlah staf yang adekuat untuk agar di buat kajian ttg ketersediaan jumlah Sudah
4 memenuhi kebutuhan pasien. sudah ada namun belum adekuat staf yang adekuat sesuai kebutuhan RS dilaksanakan
Proses dimonitor agar pemenuhan

ketentuan dan dimodifikasi berdasarkan hasil sudah ada namun belum dilakukan secara agar di monitor dan di evaluasi secara Sudah Hanya saja perlu dilakukan secara
AP.5. 3.1. 5 monitoring lbh rinci periodik dan lbh rinci dilaksanakan konsisten.
Semua tes, pemeliharaan dan kalibrasi agar kalibrasi dilakukan secara menyeluruh
alat didokumentasi secara adekuat (lihat juga sudah ada namun belum dilakukan dan periodik, serta di tindaklanjuti dan Sudah
AP.5. 4. 7 MFK.8.1, EP 1) seluruhnya didokumntasikan dilaksanakan
Ditetapkan reagensia esensial dan bahan agar reagensia esensiall dan bahan lain Sudah
AP.5. 5. 1 lain (lihat juga MFK.5, EP 1). sudah ada namun belum lengkap ditetapkan secara lbh lengkap lagi dilaksanakan
Reagensia esensial dan bahan lain
tersedia, dan ada proses untuk menyatakan sudah ada namun belum ditetapkan kapan Sudah
2 kapan reagen tidak tersedia. reagen tidak tersedia agar ada ditetapkan seperti yang dimaksud dilaksanakan
Laboratorium telah memiliki pedoman

tertulis dan mengikutinya untuk tetapi perlu dilakukan perbaikan kembali
mengevaluasi semua reagensia agar agar di monitor dan di evaluasi secara Sudah Pedoman pelayanan nya sesuai kan dg
4 memberikan hasil yang akurat dan presisi. sudah ada namun belum di monev periodik dilaksanakan peraturan dan standar yg berlaku.
Semua reagensia dan larutan diberi label

secara lengkap dan akurat (lihat juga MFK.5, sudah ada namun belum semua peralatan agar semua nya harus di labelling secara Sudah
5 EP 7). yang di labeling akurat dan lengkap dilaksanakan
Sudah
AP.5. 6. 5 Prosedur dilaksanakan. sudah ada namun belum di monev agar di monev secara periodik dilaksanakan
Rentang-nilai sesuai dengan geografi dan Sudah
AP.5. 7. 4 demografi rumah sakit. sudah ada namun belum ada evaluasi agar dibuat evaluasinya dilaksanakan
Rentang-nilai dievaluasi dan direvisi Belum Agar lakukan evaluasi rentang nilai secara
5 berkala seperlunya. sudah ada namun belum direvisi berkala agar di revisi berkala seperlunya dilaksanakan berkala.
Tanggung jawab untuk mengembangkan, Lakukan perbaikan dokumen tanggung

menerapkan, dan menjaga terlaksananya jawab dari Pimpinan Laboratorium
(maintaining) kebijakan dan prosedur, Belum sekurang2 nya sesuai dg maksud dan
AP.5. 8. 2 ditetapkan dan dilaksanakan. sudah ada namun belum di monev agar dilakukan monev secara periodik dilaksanakan tujuan dalam standar ini
Lakukan perbaikan dokumen tanggung

jawab dari Pimpinan Laboratorium
Tanggung jawab pengawasan Belum sekurang2 nya sesuai dg maksud dan
3 administrasi ditetapkan dan dilaksanakan. sudah ada namun belum ada monev agar dilakukan monev secara periodik dilaksanakan tujuan dalam standar ini
Lakukan perbaikan dokumen tanggung

Tanggung jawab untuk menjaga jawab dari Pimpinan Laboratorium
terlaksananya program kontrol mutu Belum sekurang2 nya sesuai dg maksud dan
4 ditetapkan dan dilaksanakan. sudah ada namun belum di monev agar dilakukan monev secara periodik dilaksanakan tujuan dalam standar ini
Tanggung jawab untuk merekomendasi Lakukan perbaikan dokumen tanggung

laboratorium rujukan ditetapkan dan jawab dari Pimpinan Laboratorium
dilaksanakan (lihat juga TPK.3.3, EP 4, dan Belum sekurang2 nya sesuai dg maksud dan
5 TKP.3.3.1, EP 2). sudah ada namun belum ada ketetapannya agar dibuat ketetapan nya dilaksanakan tujuan dalam standar ini
Tanggung jawab untuk memonitor dan

mereview semua pelayanan laboratorium di Lakukan perbaikan dokumen tanggung
dalam dan diluar laboratorium ditetapkan dan jawab dari Pimpinan Laboratorium
dilaksanakan (lihat juga TPK.3.3, EP 1 dan 3, Belum sekurang2 nya sesuai dg maksud dan
6 dan TKP.3.3.1, EP 1). sudah ada namun belum di monev agar di monitor dan evaluasi secara periodik dilaksanakan tujuan dalam standar ini
Program termasuk surveilens harian atas Sudah
AP.5. 9. 3 hasil tes sudah ada namun belum ada evaluasi agar dibuat evaluasinya dilaksanakan
Program termasuk koreksi cepat untuk Sudah
4 kekurangan sudah ada namun belum ada evaluasi agar dibuat evaluasinya dilaksanakan
Staf radiologi dan diagnostik imajing
diberi orientasi tentang prosedur dan praktek
keselamatan (lihat juga MFK.11, EP 1, dan agar selalu di evaluasi secara periodik dan Sudah
AP.6. 2. 6 TKP.5.4, EP 1 dan 2). sudah ada namun belm ada evaluasinya di dokumentasikan dilaksanakan
Staf radiologi dan diagnostik imajing

mendapat pendidikan untuk prosedur baru
dan bahan berbahaya (lihat juga KPS.8, EP 3 ada namun belum tertuang dalam agar dibuat SK Direktur ttg prosedur baru Sudah
7 dan 4). kebijakan Direktur RS penggunaan alat radiologi terbaru dilaksanakan
Ketepatan waktu pelaporan hasil sudah ada, namun belum terlihat monev Sudah Hanya saja perlu dilakukan secara
AP.6. 4. 2 pemeriksaan kasus / cito di ukur. nya agar dibuat monev nya secara periodik dilaksanakan konsisten.
Ada dokumentasi yang adekuat untuk

semua testing, perawatan dan kalibrasi sudah ada namun belum semua peralatan Sudah
AP.6. 5. 7 peralatan (lihat juga MFK.8.1, EP 1) yang di kalibrasi agar semua peralatan harus di kalibrasi dilaksanakan
Semua perbekalan di simpan dan

didistribusi sesuai dengan pedoman (lihat juga agar dibuat monev nya sesuai yang Sudah
AP.6. 6. 3 MFK.5, EP 2). sudah ada namun belum ada monev nya dimaksud dilaksanakan
Ada program kontrol mutu untuk

pelayanan radiologi dan diagnostik imajing, agar dibuat monev nya sesuai yang Sudah
AP.6. 8. 1 dan dilaksanakan. sudah ada namun belum ada monev nya dimaksud dilaksanakan
Program kontrol mutu termasuk validasi agar dibuat monev nya sesuai yang Sudah
2 metode tes. sudah ada namun belum ada monev nya dimaksud dilaksanakan
Program kontrol mutu termasuk

pengawasan harian hasil pemeriksaan agar dibuat monev nya sesuai yang Sudah
3 imajing. sudah ada namun belum ada monev nya dimaksud dilaksanakan
Program kontrol mutu termasuk agar dibuat monevnya sesuai yang Sudah
4 perbaikan cepat bila ditemukan kekurangan. sudah ada namun belum ada monev nya dimaksud dilaksanakan
Program kontrol mutu termasuk agar dibuat monev nya sesuai yang Sudah
5 pengetesan reagensia dan larutan. sudah ada namun belum ada monev nya dimaksud dilaksanakan
Program kontrol mutu termasuk

pendokumentasian hasil dan langkah-langkah agar di monitor dan di evaluasi secara Belum Siapkan bukti2 dokumentasi hasil dan
6 perbaikan. sudah ada namun belum di monev periodik dilaksanakan langkah-langkah perbaikannya.
Agar ketetapkan frekuensi dan jenis data

Frekuensi dan jenis data kontrol mutu kontrol mutu dari unit kerja radiologi
dari unit kerja radiologi diluar rumah sakit Belum diluar rumah sakit dapat dijelaskan dalam
AP.6. 9. 1 ditetapkan oleh rumah sakit sudah ada namun belum di evaluasi agar di evaluasi secara periodik dilaksanakan Pedoman pelayanannya.
Staf yang kompeten bertanggungjawab

atas kontrol mutu atau individu yang
kompeten ditunjuk untuk menilai hasil kontrol sudah ada namun belum ada staf agar ditunjuk staf yang kompeten dalam Sudah
2 mutu unit radiologi di luar rumah sakit. kompeten yang ditunjuk pelaksanaannya dilaksanakan
sudah ada namun karena staf yang

Staf yang bertanggungjawab atau kompeten belum ditunjuk shg belum bisa Perbaiki dokumen ttg tanggung jawab
individu yang kompeten ditunjuk, melakukan sepenuhnya dipertanggung jawabkan agar ditunjuk staf yang kompeten dalam Belum Pimpinan Radiologi dg yg dimaksud dalam
3 tindakan berdasarkan hasil kontrol mutu hasilnya pelaksanaannya dilaksanakan maksud dan tujuan standar ini.
Perintah harus tertulis bila diperlukan,

dan mengikuti kebijakan rumah sakit; (lihat sudah ada namun tidak semua dpt dilihat agar dibuat pendokumentasian secara Sudah
PP.2.2. 1 juga MPO.4, EP 1) bukti pendokumentasiannya menyeluruh dan rutin dilaksanakan
Permintaan pemeriksaan diagnostik

imajing dan laboratorium klinis harus
menyertakan indikasi klinis dan alasan
pemeriksaan yang rasional agar mendapatkan sudah ada kebijakan namun bukti agar di sosialisasikan secara menyeluruh, Sudah
2 interpretasi yg diperlukan. dilapangan masih sangat bervariasi periodik dan berkesinambungan dilaksanakan
Permintaan tertulis di lokasi yang sudah ada namun belum seluruhnya Sudah
4 seragam di rekam medis pasien. seragam agar permintaan dpt seragam di RM pasien dilaksanakan
Tindakan yang sudah dilakukan harus

ditulis dalam rekam medis pasien (lihat juga sudah ada namun belum seluruhnya agar disosialisasikan sec menyeluruh agar Sudah
PP.2.3. 1 PP.2.1, EP 7). melaksanakan dpt dilaksanakan oleh seluruhnya dilaksanakan
Hasil tindakan yang dilakukan dicatat sudah ada namun belum lengkap Sudah
2 dalam rekam medis pasien. pendokumentasiannya agar selalu di dokumentasikan sec lengkap dilaksanakan
Staf sudah dilatih dan menggunakan

kebijakan dan prosedur untuk mengarahkan sudah ada staf namun belum pernah agar disiapkan staf yg ada namun juga Sudah
PP.3. 3 asuhan. mendapat pelatihan diberikan pelatihan dilaksanakan
Siapkan dokumen bukti sudah

dilakukan audit kepatuhan staf dalam
Pasien menerima asuhan yang konsisten Belum memberikan asuhan pasien sesuai
PP.3.1. 2 dengan kebijakan dan prosedur. sudah ada namun belum ada monev agar dilakukan monev rutin dilaksanakan kebijakan
Tata laksana pelayanan resusitasi yang Agar RS meningkatkan frekwensi

seragam diseluruh rumah sakit diarahkan oleh Belum pelatihan untuk resusitasi terutama
PP.3.2. 1 kebijakan dan prosedur yang sesuai. sudah ada namun belum ada monev agar dilakukan monev rutin dilaksanakan untuk Team Code Blue.
Asuhan pasien dengan penyakit menular

diarahkan oleh kebijakan dan prosedur yang agar selalu di dokumentasikan sec Sudah
PP.3.5. 1 sesuai. sudah ada namun belum ada monev lengkap, dan di monev dilaksanakan
Penggunaan alat pengikat (restraint) perlu disosialisasikan sesuai kebijakan dan

diarahkan oleh kebijakan dan prosedur yang sudah ada kebijakan namun bukti prosedur agar benar benar dipahami oleh Sudah
PP.3.7. 1 sesuai. dilapangan masih sangat bervariasi seluruh karyawan dilaksanakan
Pasien dengan alat pengikat menerima sudah dilaksanakan namun belum ada Sudah
2 asuhan sesuai kebijakan dan prosedur. kajiannya agar dibuatkan kajian nya dilaksanakan
Asuhan pasien yang rentan, lanjut usia

dengan ketergantungan bantuan diarahkan Sudah
PP.3.8. 1 oleh kebijakan dan prosedur yang sesuai. sudah ada namun belum ada monev agar dibuat monev nya secara rutin dilaksanakan
Pasien yang rentan, lanjut usia yang tidak

mandiri menerima asuhan sesuai kebijakan sudah ada namun belum terlihat bukti agar di dokumenatasikan bukti Sudah
2 dan prosedur. implementasi nya pelaksanannya dilaksanakan
Asuhan pasien anak dan anak dengan
ketergantungan bantuan diarahkan oleh Sudah
3 kebijakan dan prosedur yang sesuai. sudah ada namun belum ada monev agar dibuat monev nya secara rutin dilaksanakan
Anak-anak dan anak dengan

ketergantungan menerima asuhan sesuai Sudah
4 kebijakan dan prosedur. sudah ada namun belum ada monev agar dibuat monev nya secara rutin dilaksanakan
Populasi pasien dengan risiko kekerasan

harus diidentifikasi dan asuhannya diarahkan Sudah
5 oleh kebijakan dan prosedur yang sesuai. sudah ada namun belum ada monev agar dibuat monev nya secara rutin dilaksanakan
Populasi pasien yang teridentifikasi

dengan risiko kekerasan menerima asuhan Sudah
6 sesuai kebijakan dan prosedur. sudah ada namun belum ada monev agar dibuat monev nya secara rutin dilaksanakan
Makanan atau nutrisi yang sesuai untuk Sudah
PP.4. 1 pasien, tersedia secara reguler sudah ada namun belum ada monev agar dibuat monev nya secara rutin dilaksanakan
Sebelum memberi makan pasien, semua

pasien rawat inap telah memesan makanan buatkan daftar menu untuk pesanan Sudah
2 dan dicatat. tidak ada daftar pesanan makanan pasien pasien dilaksanakan
Pesanan didasarkan atas status gizi dan Sudah
3 kebutuhan pasien sudah ada namun belum ada monev agar dibuat monev nya secara rutin dilaksanakan
Ada bermacam variasi pilihan makanan

bagi pasien konsisten dengan kondisi dan Sudah
4 pelayanannya sudah ada namun belum ada monev agar dibuat monev nya secara rutin dilaksanakan
Bila keluarga menyediakan makanan,

mereka diberikan edukasi tentang pembatasan Sudah
5 diet pasien sudah ada namun belum ada monev agar dibuat monev nya secara rutin dilaksanakan
Makanan disiapkan dengan cara belum ada disiapkan pola penyiapan

mengurangi risiko kontaminasi dan makanan untuk megurangi resiko dibuatkan pola yang sesuai aturan yang Sudah
PP.4.1. 1 pembusukan kontaminasi dan pembusukan berlaku dilaksanakan
Makanan disimpan dengan cara

mengurangi risiko kontaminasi dan Sudah
2 pembusukan sudah ada namun belum ada monev agar dibuat monev nya secara rutin dilaksanakan
Produk nutrisi enteral disimpan sesuai Sudah
3 rekomendasi pabrik sudah ada namun belum ada monev agar dibuat monev nya secara rutin dilaksanakan
Distribusi makanan secara tepat waktu, Sudah
4 dan memenuhi permintaan khusus sudah ada namun belum ada monev agar dibuat monev nya secara rutin dilaksanakan
Praktek pelaksanan memenuhi peraturan Sudah

5 dan perundangan yang berlaku sudah ada namun belum ada monev agar dibuat monev nya secara rutin dilaksanakan
Pasien dengan risiko nutrisi mendapat Sudah
PP.5. 1 terapi nutrisi. sudah ada namun belum ada monev agar dibuat monev nya secara rutin dilaksanakan
Ada proses yang menyeluruh untuk

merencanakan, memberikan dan memonitor
terapi nutrisi (lihat juga PP.2, Maksud dan sudah ada namun sangat minim Sudah
2 Tujuan). pengkajiannya agar dibuat kajian yg lbh mendalam lagi dilaksanakan
Respon pasien terhadap terapi nutrisi tidak ada monitoring respon pasien buat catatan monitor respon pasien Sudah
3 dimonitor (lihat juga AP.2, EP 1). terhadap terapi gizi terhadap terapi gizi dilaksanakan
Respon pasien terhadap terapi gizi dicatat
dalam rekam medisnya (lihat juga MKI.19.1, EP Sudah
4 5). tidak ada catatan tentang respon terapi gizi buat catatan di RM dilaksanakan
Berdasarkan lingkup pelayanan yang

diberikan, rumah sakit menjalankan proses Agar RS menyiapkan dokumen bukti
untuk berkomunikasi dan mendidik pasien dan sudah dielaksanakan pemberian
keluarga tentang rasa sakit (lihat juga PPK.4, EP Belum informasi dan pendidikan untuk pasien
PP.6. 3 4). sudah ada namun belum ada monev agar dibuat monev nya secara rutin dilaksanakan dan keluarga ttg rasa nyeri.
Berdasarkan lingkup pelayanan yang Agar RS menyiapkan dokumen bukti

diberikan, rumah sakit menjalankan proses pelaksanaan pelatihan atau Laporan
mendidik staf tentang rasa sakit (lihat juga Belum pelatihan Nyeri, dapat dilakukan
4 KPS.3, EP 1). sudah ada namun belum ada monev agar dibuat monev nya secara rutin dilaksanakan internal maupun eksternal.
Semua staf memahami kebutuhan pasien Sudah
PP.7. 1 yang unik pada akhir kehidupan. sudah ada namun belum di monev agar selalu dilakukan monev dilaksanakan
Rumah sakit membuat pelayanan tahap

terminal sesuai dengan kebutuhan pasien yang
akan meninggal (termasuk melakukan evaluasi sudah ada namun implementasinya belum agar semua nya di dokumentasikan Sudah
2 elemen a sampai dengan e diatas). di dokumentasikan dengan benar dengan baik dan benar dilaksanakan
Kualitas asuhan akhir kehidupan dievaluasi sudah ada namun sangat minim Sudah
3 oleh staf dan keluarga pasien. pengkajiannya agar dibuat kajian yg lbh mendalam lagi dilaksanakan
lakukan monitoring dan evaluasi

intervensi dilakukan untuk mengatasi
Intervensi dilakukan untuk mengatasi rasa rasa nyeri dan gejala primer atau
nyeri dan gejala primer atau sekunder (lihat Belum sekunder, dan lakukan secara
PP.7.1. 1 juga HPK.2.4, EP 1) sudah ada namun belum di monev agar dibuat monev nya secara rutin dilaksanakan konsisten.

Sedapat mungkin dlakukan upaya dilakukan upaya mencegah terjadinya
mencegah terjadinya gejala dan komplikasi sudah ada namun belum di agar di buat dokumentasi dengan baik dan Belum gejala dan komplikasi pada pasien
2 (lihat juga AP.2, EP 2) dokumentasikan dengan baik benar dilaksanakan terminal, dan lakukan secara berkala.
Intervensi yang ditujukan kepada pasien

dan keluarga meliputi aspek psikososial,
emosional dan kebutuhan spiritual pasien dan
keluarga dalam hal menghadapi kematian dan sudah ada namun belum lengkap Sudah
3 kesedihan pendokumentasiannya agar dilengkapi pendokumentasiannya dilaksanakan

Pasien dan keluarga terlibat dalam apakah pasien dan keluarga terlibat
mengambil keputusan terhadap asuhan (lihat agar di monev dengan baik secara rutin Sudah dalam mengambil keputusan terhadap
5 juga HPK.2, EP 1, dan HPK.2.1, EP 4) sudah ada namun belum di monev dan berkesinambungan dilaksanakan asuhan pasien terminal
Pelayanan anestesi (termasuk sedasi

moderat dan dalam) memenuhi standar di agar dibuat monitor dan evaluasinya dengan
rumah sakit, nasional, undang-undang dan sudah ada kebijakannya, namun belum melibatkan secara aktif dokter SpAn dan Sudah
PAB.1. 1 peraturan yang berlaku terlihat evaluasinya Komite medik dilaksanakan
Pelayanan anestesi yang adekuat,

reguler dan nyaman (termasuk sedasi
moderat dan dalam), tersedia untuk sudah ada namun belum terlihat agar dibuat evaluasinya sesuai yang Sudah
2 memenuhi kebutuhan pasien evaluasinya dimaksud dilaksanakan
Pelayanan anestesi (termasuk sedasi

moderat dan dalam) tersedia untuk keadaan sudah ada namun belum terlihat agar dibuat evaluasinya sesuai yang Sudah
3 darurat di luar jam kerja. evaluasinya dimaksud dilaksanakan
Sumber dari luar rumah sakit diseleksi

berdasarkan rekomendasi direktur, suatu
rekor/catatan kinerja yang akseptabel, serta Harus ada disiapkan kerjasama dengan
dapat memenuhi undang-undang serta Tidak ada/tidak disiapkan sumber dari luar sumber lain dari luar RS untuk se waktu Sudah
4 peraturan yang berlaku. Rumah sakit waktu mem backup jika terjadi sesuatu dilaksanakan
Pelayanan anestesi (termasuk sedasi agar dibuat monitor dan evaluasinya dengan
moderat dan dalam) harus seragam pada melibatkan secara aktif dokter SpAn, Komite
seluruh pelayanan di rumah sakit (lihat juga sudah ada kebijakannya, namun belum medik dan komite keperawatan serta Sudah
PAB.2. 1 PP.1, EP 1) terlihat evaluasinya kebidanan dilaksanakan
Tanggung jawab untuk agar dibuat prosedur penanggung jawab

memelihara/mempertahankan program yang bertugas
pengendalian mutu yang ditetapkan dan sudah ada namun belum jelas monitor dan memelihara/mempertahankan program Sudah
4 dilaksanakan evaluasinya pengendalian mutu yang dimaksud dilaksanakan
Tanggung jawab dalam

merekomendasikan sumber luar untuk
pelayanan anestesi (termasuk sedasi cadangkan sumber luar RS dan sumber
moderat dan dalam) yang ditetapkan dan tersebut harus tanggung jawab mengikuti Sudah
5 dilaksanakan (lihat juga TKP.3.3, EP 1) Tidak melibatkan sumber luar RS ketetapn yang telah dibuat oleh RS dilaksanakan
Tanggung jawab untuk memantau dan

menelaah seluruh pelayanan anestesi
(termasuk sedasi moderat dan dalam) yang sudah ada namun belum jelas monitor dan Sudah
6 ditetapkan dan dilaksanakan evaluasinya agar dibuat monev nya sesuai yang dimaksud dilaksanakan
Kebijakan dan prosedur yang tepat,

menyebutkan sedikitnya elemen a) sampai
dengan f) tersebut diatas, mengarahkan
pelayanan pasien untuk menjalani sedasi
moderat dan dalam (lihat juga AP.2, EP 3; sudah ada namun belum terlihat monev agar dibuat monitoring dan evaluasinya Sudah
PAB.3. 1 PP.1, EP 3; dan MPO.4, EP 1). nya secara berkesinambungan dilaksanakan
Petugas yang kompeten yang sudah ada namun belum jelas siapa yang
diidentifikasi di PAB.2 berpartisipasi dalam bertanggung jawab dan kompeten utk hal agar ditetapkan petugas yang kompeten Sudah
2 pengembangan kebijakan dan prosedur. tsb seperti yang dimaksud tsb dilaksanakan
Harus ada asesmen prasedasi, sesuai

kebijakan rumah sakit, untuk mengevaluasi
risiko dan ketepatan sedasi bagi pasien (lihat sudah ada namun belum jelas monitor dan Belum
3 juga AP.1.1, EP 1). evaluasinya agar dibuat monev nya sesuai yang dimaksud dilaksanakan
Petugas yang kompeten, dan yang

bertanggung jawab untuk sedasi, harus
memenuhi kualifikasi sekurang-kurangnya sudah ada petugas namun belum ada
untuk elemen g) sampai dengan k) tersebut Kebijakan Direktur RS yg dituangkan dalam agar dibuat petugas yang kompeten dan Sudah
4 di Maksud dan Tujuan SK tertuang dalam SK Direktur dilaksanakan
Pasien, keluarga dan pengambil

keputusan diberi pendidikan tentang risiko,
manfaat dan alternatif anestesi (lihat juga sudah ada namun dokumentasinya belum agar selalu dibuat pendokumentasian Sudah
PAB.5.1. 1 HPK.6.4, EP 2). jelas dengan lebih rinci dan jelas lagi dilaksanakan
Dokter bedah atau petugas lain yang

kompeten memberikan edukasi (lihat juga sudah ada namun belum jelas terlihat agar dibuat pendokumentasian dengan lbh Sudah
PAB.7.1. 3 HPK.6.1, EP 2) pendokumentasiannya jelas dilaksanakan
Laporan tertulis operasi atau ringkasan

catatan operasi termasuk sekurang- sudah ada namun belum jelas
kurangnya ad a) s/d f) tersebut dari Maksud pendokumentasiannya seperti yg agar dibuat secara lbh jelas dan mudah Sudah
PAB.7.2. 1 dan Tujuan. dimaksudkan dibaca dilaksanakan
Laporan tertulis operasi, atau ringkasan

catatan operasi dalam rekam medis pasien,
tersedia sebelum pasien meninggalkan lokasi sudah ada namun belum jelas
pemulihan pasca anestesi (lihat juga PP.2.3, pendokumentasiannya seperti yg agar dibuat secara lebih rinci, lengkap dan Sudah
2 Maksud dan Tujuan) dimaksudkan mudah terbaca dilaksanakan
Sekurang-kurangnya ada satu review

atas sistem manajemen obat yang
didokumentasikan selama 12 bulan terakhir Review yang didokumentasikan atas sistem Lengkapi review atas sistem manajemen Sudah
MPO.1. 4 manajemen obat kurang lengkap obat dan dokumentasikan dengan baik dilaksanakan
Satukan panduan perlindungan obat, susun lakukan supervisi pemantauan obat

Obat dilindungi terhadap kehilangan Ada perlindungan obat terhadap kehilangan secara tersistem, dokumentasikan Belum secara berkala dan batasi akses
MPO.2.1. 2 atau pencurian di seluruh rumah sakit dan pencurian, tetapi belum tersistem pelaksanaannya dilaksanakan ketempat penyimpanan Obat.
Siapkan dokumen bukti pemantauan

Bila ada obat yang baru ditambahkan dari obat yang baru ditambahkan dalam
dalam daftar, ada proses atau mekanisme Lakukan proses monitoring bagaimana obat daftar dan dilakukan monitoring
untuk memonitor bagaimana obat digunakan baru yang ditambahkan dalam daftar Belum penggunaan obat baru tsb dan KTD yang
5 dan KTD yang tidak diantisipasi belum ada data monitoring digunakan dan KTD yang tidak diantisipasi dilaksanakan tidak diantisipasi
Lakukan pencatatan khusus secara seksama

Bahan yang terkontrol dilaporkan secara Pencatatan hanya menggunakan stockcard masuk-keluar obat narkotika-psikotropikan
akurat sesuai undang-undang dan peraturan Tidak ada catatan khusus laporan disamping stockcard dan laporkan secara Sudah
MPO.3. 2 yang berlaku pengeluaran obat2 narkotik psikotropika akurat. dilaksanakan
Rekam medis pasien memuat daftar

obat yang sedang dipakai sebelum dirawat Lakukan rekonsiliasi obat secara konsisten,
inap dan informasi ini tersedia di farmasi dan Rekonsiliasi belum dilaksanakan secara dokumentasikan dalam rekam medis, Sudah
MPO.4. 5 para praktisi pelayanan kesehatan konsisten, karena baru diterapkan dirawat inap dan di farmasi dilaksanakan
Order pertama obat dibandingkan Laksanakan order pertama obat

dengan daftar obat sebelum masuk rawat dibandingkan dengan daftar obat sebelum
inap, sesuai prosedur yang ditetapkan masuk rawat inap, sesuai prosedur yang Sudah
6 rumah sakit Belum dilaksanakan ditetapkan rumah sakit. dilaksanakan
Pesanan obat atau penulisan resep Sudah
MPO.4.1. 2 lengkap sesuai kebijakan rumah sakit Penulisan resep belum lengkap Lengkapi penulisan resep sesuai kebijakan dilaksanakan
Obat dipersiapkan dan disalurkan dalam Untuk pelayanan yang cukup sibuk, agar
area yang bersih dan aman dengan peralatan ruangan tidak digabungkan untuk rawat
dan supplai yang memadai (lihat juga PPI.7, Ruang kurang bersih dan terlalu sempit, jalan dan rawat inap, agar bisa lebih bersih Sudah
MPO.5. 1 EP 1 dan 2) peralatan kurang memadai dan tertata dg peralatan yg memadai. dilaksanakan
Sistem mendukung penyaluran obat Sistem belum dapat menjamin obat Perbaiki sistem agar obat dapat disalurkan Sudah
MPO.5.2. 4 secara akurat disalurkan secara akurat secara akurat dilaksanakan
Perbaiki sistem agar obat dapat disalurkan

Sistem mendukung penyaluran obat Sistem belum dapat menjamin obat secara tepat waktu, monitoring karena Sudah
5 tepat waktu disalurkan secara tepat waktu waktu sebagai indikator mutu unit farmasi dilaksanakan
Hanya mereka yang mempunyai ijin dari Belum semua staf yang memberikan obat
rumah sakit dan pemberi lisensi yang terkait, mempunyai ijin dari pemberi lisesnsi, ada 2
undang-undang dan peraturan bisa apoteker dan satu D3 Farmasi, selebihnya Lengkapi kekurangan tenaga yang berlisensi Sudah
MPO.6. 2 memberikan obat SMK Farmasi untuk dapat memberikamn obat dilaksanakan
Lakukan monitoring pemberian obat,

Belum ada monitoring ketepatan waktu dianalisis sehingga dapat dibuktikan obat Sudah
MPO.6.1. 4 Obat diberikan secara tepat waktu pemberian obat diberika tepat waktu dilaksanakan
Kebijakan dan prosedur
diimplementasikan untuk mengatur
pendokumentasian dan pengelolaan setiap
obat yang dibawa ke dalam rumah sakit Implementasi baru mulai dilaksanakan, Implementasikan kebijakan dan prosedur Sudah
MPO.6.2. 2 untuk atau oleh pasien belum sepenuhnya. yang sudah dibuat. dilaksanakan
Efek pengobatan terhadap pasien Agar RS menyiapkan dokumen bukti

dimonitor, termasuk efek yang tidak berupa sdh dilakukan monitoring efek
diharapkan (adverse effect) (lihat juga AP.2, Lakukan monitoring efek pengobatan Belum pengobatan termasuk efek yang tidak
MPO.7. 1 EP 1) Tidak ada data. termasuk efek yang tidak diharapkan dilaksanakan diharapkan.
RS mempunyai sitem pelaporan, yg

Proses monitoring dilakukan secara Laksanakan proses monitoring bersama Belum merupakan hasil PTO, lakukan analisa
2 kolaboratif Belum dilaksanakan panitia farmasi dan terapi dilaksanakan nya ber-sama2 dg PFT
Efek yang tidak diharapkan dilaporkan Tidak ada kebijakan yang menetapkan
dalam kerangka waktu yang ditetapkan oleh kerangka waktu untuk laporan efek yag tidak Susun kebijakan yang menetapkan kerangka Sudah
5 kebijakan diharapkan waktu pelaporan efek yang tidak diharapkan dilaksanakan
Lakukan semua penetapan kesalahan obat

Kesalahan obat dan KNC ditetapkan Penetapan kesalahan obat dan KNC belum dan KNC melalui proses kerja sama dg Siapkan dokumen bukti penetapan
melalui proses kerjasama (lihat juga PMKP.6, sepenuhnya ditetapkan melalui proses kerja PFTdan prof alinnya, dokumentasikan Belum kesalahan obat dan KNC berupa UMAN
MPO.7.1. 1 EP 4, dan PMKP.7, EP 1) sama prosesnya dilaksanakan dari rapat pembahasannnya
Kesalahan obat dan KNC dilaporkan

tepat waktu menggunakan prosedur baku Belum ada laporan kesalahan obat dan KNC Susun laporan kesalahan obat dan KNC tepat Belum Susun laporan kesalahan obat dan KNC
2 (lihat juga PMKP.7, EP 2) yangterdokumentasi dengan baik waktu dengan prosedur baku dilaksanakan tepat waktu dengan prosedur baku
Mereka yang bertanggungjawab Belum ada identifikasi terhadap staf yang

mengambil tindakan untuk pelaporan bertanggung jawab mengambil tindakan Lakukan identifikasi terhadap staf yang Belum Individu yg ditunjuk mempunyai tugas
3 diidentifikasi untuk pelaporan bertanggung jawab mengambil tindakan dilaksanakan spt yg diminta dalam EP ini.
Rumah sakit menggunakan informasi Lakukan perbaikan proses penggunaan

pelaporan kesalahan obat dan KNC untuk Belum ada perbaikan proses penggunaan Lakukan perbaikan proses penggunaan obat obat di RS, susun berdasarkan informasi
memperbaiki proses penggunaan obat (lihat obat di RS yang disusun berdasarkan di RS, susun berdasarkan informasi Belum pelaporan kesalahan obat dan KNC
4 juga PMKP.7, EP 3) informasi pelaporan kesalahan obat dan KNC pelaporan kesalahan obat dan KNC (FMEA) dilaksanakan (FMEA)
Anggota keluarga, khususnya

penerjemah anak, digunakan sebagai Sudah
MKI. 3. 3 penerjemah hanya sebagai upaya akhir. tidak ada tersedia penerjemah anak agar di siapkan khusus penerjemah anak dilaksanakan
Terjadi komunikasi yang efektif dengan

pihak luar rumah sakit. (lihat juga APK.3.1, EP agar dibuat SPO komunikasi yg efektif dgn Belum Agar RS melengkapi Panduan
MKI. 4. 3 2 dan 3, dan MPO.5.1, EP 1) sudah ada namun terbatas hanya lisan saja dunia luar dilaksanakan komunikasi efektif
Pimpinan mengkomunikasikan misi dan agar di buat rutin pertemuan yang bisa
kebijakan penting, rencana, dan tujuan sudah ada namun perlu lebih dihadiri oleh seluruh karyawan tanpa Belum Agar dilengkapi dg UMAN nya sbg bukti
5 rumah sakit kepada semua staf. disosialisasikan kecuali dilaksanakan rapat
Pimpinan menjamin komunikasi yang

efektif dan efisien antara departemen klinis
dan non klinis, pelayanan dan anggota staf
indvidual. (lihat juga APK.2, EP 1, dan agar dibuat monev secara rutin dan Sudah Agar dilengkapi dg UMAN nya sbg bukti
MKI. 5. 1 MPO.5.1, EP 1) sudah ada namun belum ada monev nya berkesinambungan dilaksanakan rapat
Pimpinan membantu mengembangkan

komunikasi dalam memberikan pelayanan sudah ada namun perlu lebih diperluas lagi agar dibuat rutin pertemuan bagi seluruh Sudah Agar dilengkapi dg UMAN nya sbg bukti
2 klinis kepada seluruhnya karyawan, baik klinis maupun non klinis dilaksanakan rapat
Ada suatu proses untuk

mengkomunikasikan informasi pasien antar
praktisi kesehatan secara berkelanjutan atau agar dibuat secara rutin dan di
pada waktu penting dalam proses asuhan. sudah ada namun sangat minim bukti dokumentasikan secara menyeluruh dan Sudah
MKI. 6. 1 pelaksanannya jelas dilaksanakan
Informasi dikomunikasikan termasuk
2 status kesehatan pasien sudah ada namun kurang lengkap agar di dokumentasikan lebih lengkap

ringkasan dari asuhan yang telah diberikan.
3 sudah ada namun kurang lengkap agar dibuat lebih lengkap
4 perkembangan pasien. sudah ada namun kurang lengkap agar lebih dilengkapi lagi
Berkas rekam medis di perbaharui (up

date) untuk menjamin komunikasi dengan agar dibuat monev secara rutin dan Sudah Hanya saja perlu dilaksanakan secara
MKI. 7. 3 informasi mutakhir. sudah ada namun belum ada monev nya berkesinambungan dilaksanakan konsisten.
Resume/ringkasan berisi tindakan yang agar dibuat lebih lengkap, jelas meskipun Sudah
MKI. 8. 5 telah diberikan sudah ada namun belum lengkap tetap harus singkat dilaksanakan
Resume/ringkasan berisi obat- obatan Sudah
6 atau pengobatan lainnya. sudah ada namun belum lengkap agar dibuat lebih lengkap dan jelas dilaksanakan
Siapkan bukti berupa UMAN dari rapat

pembahasannya, kebutuhan informasi
Kebutuhan informasi dari para pemberi dari para pemberi pelayanan klinis
pelayanan klinis dipertimbangkan dalam agar dibuat monev secara rutin dan Belum dipertimbangkan dalam proses
MKI. 9. 1 proses perencanaan. sudah ada namun belum ada monev nya berkesinambungan dilaksanakan perencanaan.
Kebutuhan informasi dari para pengelola pembahasannya, kebutuhan informasi
rumah sakit dipertimbangkan dalam proses sudah ada namun belum jelas terlihat di agar dibuat dan selalu di dokumentasikan Belum dari para pengelola RS dipertimbangkan
2 perencanaan. dokumennya secara baik dan lengkap dilaksanakan dalam proses perencanaan.

Kebutuhan informasi dan persyaratan pembahasannya, kebutuhan informasi
individu dan agen di luar rumah sakit dan persyaratan daru individu serta agen
dipertimbangkan dalam proses perencanaan. sudah ada namun belum jelas terlihat di agar dibuat dan selalu di dokumentasikan Belum diluar RS yg dipertimbangkan dalam
3 dokumennya secara baik dan lengkap dilaksanakan proses perencanaan.
sediakan bukti perencanaan didasarkan

Perencanaan didasarkan atas ukuran dan sudah ada namun belum jelas terlihat di agar dibuat dan selalu di dokumentasikan Belum atas ukuran dan kompleksitas rumah
4 kompleksitas rumah sakit dokumennya secara baik dan lengkap dilaksanakan sakit
agar di monev secara periodik dan Sudah
MKI.11. 4 Kebijakan dilaksanakan/diimplementasikan sudah ada namun belum ada monev nya berkesinambungan dilaksanakan
Catatan /records, data dan informasi sudah dilaksanakan namun belum ada agar dilakukan pendokumentasian dengan Sudah
MKI.12. 3 dimusnahkan dengan semestinya. pendokumentasiannya baik dan benar dilaksanakan
Standarisasi simbol yang digunakan dan

yang tidak boleh digunakan didentifikasi dan agar dibuat standarisasi simbol serta di Sudah
MKI.13. 4 dimonitor. belum ada standarisasi simbol monev dilaksanakan
Standarisasi singkatan yang digunakan

dan yang tidak boleh digunakan diidentifikasi agar dibuat standarisasi singkatan serta di Sudah
5 dan dimonitor belum ada standarisasi singkatan monev dilaksanakan
Para pengambil keputusan dan yang Siapkan bukti dokumentasi pemberian

lainnya telah diberikan pendidikan tentang belum ada bukti petugas yang diberikan agar disiapkan petugas dan diberikan Belum edukasi prinsip manajemen informasi
MKI.17. 1 prinsip manajemen informasi pendidikan ttg managemen informasi pendidikan ttg managemen informasi dilaksanakan untuk para pengambil keputusan di RS
belum ada bukti petugas yang diberikan

Pendidikan sesuai dengan kebutuhan pendidikan sesuai dgn kebutuhan dan tg agar disiapkan petugas dan diberikan Belum Siapkan bukti laporan pelaksanaan
2 dan tanggung jawab pekerjaannya jwb pekerjaannya pendidikan sesuai tg jwb nya dilaksanakan Diklat atau edukasi tsb.
Ada kebijakan dan protokol tertulis yang

menjabarkan persyaratan untuk
mengembangkan dan menjaga kebijakan dan
prosedur, meliputi paling sedikit item a)
sampai dengan h) dalam Maksud dan Tujuan, perlu dibuat lebih mendalam ttg Sudah Agar dilakukan perbaikan Panduan Tata
MKI.18. 1 dan dilaksanakan. sudah ada namun belum mendalam persyaratan yg dimaksud dilaksanakan naskah di RS.
Rekam medis pasien emergensi memuat Sudah
MKI.19.1.1 1 jam kedatangan sudah ada namun belum lengkap agar dibuat lengkap dan seragam dilaksanakan

3 kondisi pasien pada saat dipulangkan. sudah ada namun belum lengkap agar dibuat lebih lengkap dilaksanakan

4 instruksi tindak lanjut pelayanan sudah ada namun belum lengkap agar dibuat lebih lengkap dilaksanakan
Mereka yang mempunyai otorisasi untuk

akses ke rekam medis pasien diidentifikasi sudah ada namun sangat minim bukti agar dibuat otorisasi tsb dan dilengkapi Sudah
MKI.19.2. 5 dalam kebijakan rumah sakit pelaksanannya bukti dokumentasinya dilaksanakan
Ada proses untuk menjamin hanya
individu yang mempunyai otorisasi yang
mempunyai akses ke rekam medis pasien sudah ada namun sangat minim bukti agar di lengkapi lagi bukti bukti Sudah
6 pelaksanannya pelaksanannya dilaksanakan
Tanggal pengisian rekam medis dapat Sudah
MKI.19.3. 2 diidentifikasi sudah ada namun belum semua dilengkapi agar dilengkapi semuanya dilaksanakan
Bila dipersyaratkan oleh rumah sakit,

waktu/jam pengisian rekam medis dapat sudah ada syarat tsb namun belum Sudah
3 diidentifikasi. sepenuhnya dilaksanakan agar dilaksanakan sesuai aturan RS dilaksanakan
Rekam medis pasien dIreview secara sudah di review namun belum Sudah Siapkan bukti2 sudah dilakukan review
MKI.19.4. 1 reguler/teratur reguler/teratur agar dilaksanakanlbh teratur dilaksanakan BRM.
Rumah sakit memiliki proses untuk

membuat kumpulan data dalam merespon agar dibuat monev secara rutin dan Sudah
MKI.20.1. 1 sesuai identifikasi kebutuhan pengguna sudah ada namun belum ada monev nya berkesinambungan dilaksanakan
Rumah sakit memberikan data yang

dibutuhkan kepada lembaga di luar rumah Sudah
2 sakit. (lihat juga PPI.10.6, EP 1) sudah ada namun perlu diperdalam lagi agar diberikan data yang lebh mendalam dilaksanakan
Rumah sakit memiliki proses untuk

berpartisipasi atau menggunakan informasi agar digunakan data dari luar utk dasar Sudah
MKI.20.2. 1 dari data base eksternal. sudah ada namun belum digunakan mengkaji RS Simpangan Depok dilaksanakan
Rumah sakit membandingkan kinerjanya

dengan menggunakan rujukan/ referensi dari
data base eksternal. (lihat juga PMKP.4.2, EP agar di bandingakn dari data external sbg Sudah
3 2, dan PPI.10.4, EP 1) sudah ada namun belum dibandingkan dasar kajian di RS SD dilaksanakan
Keamanan dan kerahasiaan dijaga ketika

berkontribusi atau menggunakan data base agar di monev secara periodik dan Sudah
4 eksternal. sudah ada namun belum ada monev nya berkesinambungan dilaksanakan
Informasi profesional terkini dan

informasi lain untuk mendukung manajemen Sudah
MKI.21. 4 sudah ada namun belum seluruhnya agar selalu menggunakan iformasi terkini dilaksanakan
Tersedia informasi dalam kerangka waktu sudah ada namun sangat minim bukti agar dilaksanakan sesuai kerangka waktu yg Sudah
5 yang sesuai dengan harapan pengguna. pelaksanannya sesuai dilaksanakan
Susun Perencanaan Pola ketenagaan RS

Misi rumah sakit, keragaman pasien, berdasarkan misi RS, keragaman pasien, jenis Agar RS merevisi perencanaan pola
pelayanan, dan teknologi yang digunakan Perencanaan SDM yang disusun belum pelayanan yg disediakan dan teknologi yang Belum ketenagaan Staf RS seuai Misi, keragaman
KPS. 1. 1 dalam perencanaan berdasarkan Misi, Keragaman pasien. digunakan dalam asuhan dilaksanakan pasien, jenis pelayanan dan teknologi
Perencanaan pola ketenagaan ini agar

Lengkapai persyaratan jabatan untuk masing- dilengkapi juga dg persyaratan jabatan
masing jabatan dalam pola ketenagaan untuk masing-masing jabatan dalam pola
Pendidikan, keterampilan dan tersebut dengan pendidikan, keterampilan ketenagaan tersebut dengan pendidikan,
pengetahuan yang diperlukan untuk semua Belum lengkap persyaratan jabatan untuk atau pelatihan dan pengetahuan yg Belum keterampilan atau pelatihan dan
2 staf. masing2 jabatan diperlukan. dilaksanakan pengetahuan yg diperlukan.
Setiap anggota staf yang tidak diizinkan Susun uraian tugas pimpinan dan staf
praktik mandiri punya uraian tugasnya Uraian tugas sebagian staf belum sesuai pelaksana sesuai tugas yang ditetapkan dan Sudah
KPS. 1.1. 1 sendiri. (lihat juga AP.3, EP 5) dengan tugasnya sendiri dideskripsikan untuknya dilaksanakan
Mereka yang termasuk pada a) sampai

d) di Maksud dan Tujuan, ketika berada di
rumah sakit, punya uraian tugas sesuai
dengan aktifitas dan tanggung jawab mereka
atau sudah diberi kewenangan sebagai
2 alternatif. (lihat juga AP.3, EP 5) TDD
Staf nonklinis yang baru dievaluasi pada

saat mulai menjalankan tugas Belum semua staf non klinis baru Lakukan evaluasi pada staf non klinis baru Sudah
KPS. 4. 2 tanggungjawab pekerjaannya. dievaluasi saat mulai bekerja pada saat mulai bekerja dilaksanakan
Departemen/Unit kerja atau pelayanan

dimana individu ditugaskan melakukan Sudah
3 evaluasi dilaksanakan
Ada rencana tertulis untuk penempatan Susun Pola Ketenagaan RS, rangkum dari
staf/susunan kepegawaian di rumah sakit Pola ketenagaan yang disusun belum masing-masing unit kerja yang sudah dibuat Sudah
KPS. 6. 1 sesuai standar sesuaikan dengan ketentuan/standar dilaksanakan
Agar RS menyiapkan bukti rapat

Pimpinan mengembangkan rencana Lakukan pengembangan yang ada sesuai Belum pembahasan ttg penempatan staf, yakni
2 tersebut secara kolaboratif Belum ada pengembangan dari rencana standar dan dokumentasikan proses nya. dilaksanakan berupa UMAN.
Jumlah, jenis dan kualifikasi staf yang

dibutuhkan di identifikasi dalam rencana
dengan menggunakan metode penyusunan
pegawai/ penempatan staf yang diakui. Sudah Tetapi belum sepenuhnya dilengkapi
3 (lihat juga AP.6.3, EP 5) Belum sesuai standar Lengkapi sesuai standar dilaksanakan sesuai dg standar yg diminta.
Efektifitas rencana penempatan

staf/susunan kepegawaian dimonitor secara Belum
KPS. 6.1. 1 terus-menerus Belum ada evaluasi Laksanakan evaluasi yang sudah direncanakan dilaksanakan Siapkan bukti pelaksanakan evaluasinya.
Staf rumah sakit diberi pendidikan dan

pelatihan in-service secara terus-menerus. Belum pada semua staf terlaksana rencana Laksanakan rencana pelatihan lanjutan yang Sudah
KPS. 8. 3 (lihat juga AP.5.1, EP6, dan AP.6.2, EP 7) pelatihan sudah dipersiapkan dilaksanakan
Pendidikan tersebut relevan dengan
kemampuan staf untuk memenuhi Rencanakan dan laksanakan pendidikan yang
kebutuhan pasien dan/atau persyaratan relevan dengan kemampuan staf untuk
pendidikan berkelanjutan. (lihat juga AP.5.1, Belum semua rencana pendidikan relevan memenuhi kebutuhan pasien dan/atau Sudah
4 EP 6 dan AP.6.2, EP 7) dg kemampuan staf persyaratan pendidikan berkelanjutan. dilaksanakan
Tingkat pelatihan yang tepat diberikan

dengan frekuensi yang cukup untuk Laksanakan pelatihan lanjutan yang Sudah
KPS. 8.1. 2 memenuhi kebutuhan staf Belum semua staf dilatih sesuai rencana direncanakan dilaksanakan
Rumah sakit memiliki catatan lengkap

dari semua peserta pelatihan di dalam Catatan peserta didik/pelatihan di RS Dokumentasikan semua peserta pelatihan Belum Dokumentasikan semua peserta pelatihan
KPS. 8.3. 3 rumah sakit belum tertata didik di RS dengan baik dan tertata dilaksanakan didik di RS dengan baik dan tertata
Rumah sakit memiliki dokumentasi dari

status pendaftaran, perizinan atau sertifikasi
yang diperoleh dan kualifikasi klasifikasi Catatan peserta didik/pelatihan di RS Dokumentasikan semua peserta pelatihan Sudah
4 akademis dari para peserta pelatihan. belum tertata didik di RS dengan baik dan tertata dilaksanakan
Pimpinan dan staf rumah sakit Agar menyusun program ini sesuai dg yg
merencanakan program kesehatan dan Susun program yang sudah dilaksanakan Belum diminta dalam maksud dan tujuan dalam
KPS. 8.4. 1 keselamatan Program K3 RS belum tersusun dengan baik dengan baik, tersistem dan tertata. dilaksanakan Standar ini
Program ini merespons kebutuhan staf

yang urgen maupun nonurgen melalui Sudah
2 pengobatan langsung dan rujukan dilaksanakan
Data program menginformasikan

program mutu dan keselamatan rumah sakit Sudah
3 dilaksanakan
Pelayanan pasien yang diberikan oleh

setiap anggota staf medis dirinci secara jelas
dan dikomunikasikan oleh pimpinan rumah
sakit ke seluruh rumah sakit maupun ke Belum di komunikasikan ke seluruh RS dan Komunikasikan SPK dan RKK sesuai Sudah
KPS.10. 3 anggota staf medis. keanggotas staf medis ketentuan dilaksanakan
Ada evaluasi praktik profesional terus-

menerus terhadap kualitas dan keamanan
pelayanan pasien yang diberikan oleh setiap
anggota staf medis yang direview dan
dikomunikasikan kepada setiap anggota staf lakukan evaluasi kinerja klinis staf medis
medis sekurang-kurangnya setahun sekali. Evaluasi praktik profesional terus menerus Laksanakan OPPE terhadap setiap anggota Belum dan siapkan bukti2 pelaksanaan nya
KPS.11. 1 (lihat juga PMKP.1.1, EP 1) belum dilaksanakan staf medis dilaksanakan berupa form pemantauannya.
Evaluasi praktik profesional yang terus-

menerus dan review tahunan dari setiap
anggota staf medis dilaksanakan dengan
proses yang seragam yang ditentukan oleh Belum ada pedoman dan prosedur utk Susun kebijakan dan prosedur OPPE yang Belum Susun kebijakan dan prosedur OPPE yang
2 kebijakan rumah sakit. evaluasi, juga kebijakannya seragam untuk setiap anggota staf medis dilaksanakan seragam untuk setiap anggota staf medis
Evaluasi mempertimbangkan dan
menggunakan data komparatif secara
proaktif, seperti membandingkan dengan Lengkapi Panduan OPPE inis esuai dg yg
ilmu literatur kedokteran berbasis literatur. Belum diminta dalam maksud dan tujuan standar
3 Belum ada Laksanakan sesuai standar dilaksanakan ini.
Evaluasi mempertimbangkan dan

menggunakan kesimpulan dari analisis yang
mendalam terhadap komplikasi yang dikenal Lengkapi Panduan OPPE inis esuai dg yg
dan berlaku. (lihat juga PMKP.5; PMKP.6; dan Belum diminta dalam maksud dan tujuan standar
4 TKP.3.4, EP 3) Belum ada Laksanakan sesuai standar dilaksanakan ini.
Informasi dari proses evaluasi praktik

profesional tersebut didokumentasikan Lengkapi Panduan OPPE inis esuai dg yg
dalam file krendensial anggota staf medis Belum diminta dalam maksud dan tujuan standar
5 dan file lainnya yang relevan. Belum ada Laksanakan sesuai standar dilaksanakan ini.
Kinerja masing-masing anggota staf

keperawatan direview bila ada indikasi Laksanakan review terhadap semua staf Laksanakan review terhadap semua staf
akibat temuan pada kegiatan peningkatan keperawatan bila ada indikasi akibat temuan Belum keperawatan bila ada indikasi akibat
KPS.14. 2 mutu. Belum semua dilaksanakan pada kegiatan peningkatan mutu dilaksanakan temuan pada kegiatan peningkatan mutu
Kinerja anggota staf professional Laksanakan review terhadap semua staf Laksanakan review terhadap semua staf
kesehatan lainnya direview bila ada indikasi kesehatan profesional lainnya bila ada kesehatan profesional lainnya bila ada
akibat temuan pada kegiatan peningkatan indikasi akibat temuan pada kegiatan Belum indikasi akibat temuan pada kegiatan
KPS.17. 2 mutu. Belum dilakukan review peningkatan mutu dilaksanakan peningkatan mutu
Informasi yang benar dari proses review

didokumentasikan dalam file staf profesinal Tidak ada dokumentasi proses review Dokumentasikan informasi yang benar dari Belum Dokumentasikan informasi yang benar
3 kesehatan tersebut. dalam file staf proses review pada file staf dilaksanakan dari proses review pada file staf
Mekanisme untuk koordinasi Program PPI

terlihat dalam Tata Hubungan Kerja di
dokumen Tim PPI , namun secara Lakukan Kolaborasi dengan Komite Medik ,
implementasi belum terlihat / dibuktikan Komite Keperawatan , Bidang Pelayanan ,
dengan Undangan , Daftar Hadir dan Notulen Bidang Keperwatan dan Manajemen dalam
dan belum terlihat dari penentuan Skala menentukan suatu Program PPI dan buat
Ada penetapan mekanisme untuk Prioritas masing-masing Program . Tak ada Undangan , Daftar hadir dan Notulen rapat.
koordinasi program pencegahan dan kesinambungan antara Laporan tahun 2016 Harus ada kesinambungan antara Laporan Sudah
PPI. 2. 1 pengendalian infeksi. dan Program tahun 2017 . tahun 2016 dan Program tahun 2017. dilaksanakan
Tingkatkan komunikasi dg para staf

Belum terbukti adanya koordinasi dengan medis terutama dlm membahas kegiatan
Koordinasi kegiatan pencegahan dan Komite Medik dari Rapat Undangan , Daftar Lakukan koordinasi secara berkala dengan Belum PPI, siapkan bukti dokumentasi
2 pengendalian infeksi melibatkan dokter hadir hadir dan notulen rapat Komite medik dilaksanakan pelaksanaannya.
Lakukan Kolaborasi dengan Komite Medik ,

Program PPI mengambil acuan berdasarkan Komite Keperawatan , Bidang Pelayanan ,
Program pencegahan dan pedoman praktek yang diakui , namun belum Bidang Keperwatan dan Manajemen dalam
pengendalian infeksi berdasarkan di sesuaikan dengan kondisi RS , kemampuan menentukan suatu Program PPI dan buat Belum
PPI. 3. 2 pedoman praktik yang diakui Pelayanan dsb Undangan , Daftar hadir dan Notulen rapat. dilaksanakan Laksnakan rekomendasi dari surveior
Pimpinan rumah sakit Setiap tahun membuat Rencana Kerja

mengalokasikan sumber daya yang cukup Anggaran Program PPI dirasakan belum Tahunan dan rincikan Program yang aka
untuk program pencegahan dan mencukupi , ter rekam anggaran Pelatihan dilakukan dan buat usulan kepada Sudah
PPI. 4. 2 pengendalian infeksi dan anggaran alkes untuk PPI Manajemen dilaksanakan
Ada sistem manajemen informasi Program PPI belum ditunjang dengan SIM /
untuk mendukung program pencegahan Sistim Informasi Manajemen yang Rencanakan Program PPI yaitu Survaillance Sudah
3 dan pengendalian infeksi computerise dapat dimasukkan dengan SIM dilaksanakan
Laksanakan Pelayanan kesehatan pada

seluruh karyawan yang beresiko untuk
menurunkan resiko infeksi misalnya
Ada program komprehensif dan pemeriksaan MCU ( Medical Check Up ) ,
rencana menurunkan risiko infeksi terkait Belum semua petugas / karyawan yang Pemeriksaan HBSAG , Pemeriksaan Thorax
pelayanan kesehatan pada tenaga beresiko dilakukan pelayanan kesehatan Foto , pemeriksaan hapus dubur untuk Sudah
PPI. 5. 2 kesehatan. (lihat juga KPS.8.4) untuk menurunkan resiko infeksi penjamah makanan / Peracik makanan dilaksanakan

Komite Keperawatan , Bidang Pelayanan ,
Bidang Keperwatan dan Manajemen dalam
menentukan suatu Program PPI yang
melakukan investigasi outbreak ( daerah ini
Program termasuk sistem investigasi endemis penyakit menular apa yang
outbreak dari penyakit infeksi (lihat juga Program PPI belum termasuk sistim terbanyak ) dan buat Undangan , Daftar Sudah
4 Sasaran Keselamatan Pasien 5, EP 1). investigasi outbreak dari penyakit infeksi hadir dan Notulen rapat. dilaksanakan
Program PPI mengambil acuan berdasarkan Komite Keperawatan , Bidang Pelayanan ,
Program sesuai dengan ukuran, lokasi pedoman praktek yang diakui , namun belum Bidang Keperwatan dan Manajemen dalam
geografis, pelayanan dan pasien rumah di sesuaikan dengan kondisi RS , lokasi menentukan suatu Program PPI dan buat Sudah
7 sakit. geografis , kemampuan Pelayanan dsb Undangan , Daftar hadir dan Notulen rapat. dilaksanakan
Rumah sakit telah menetapkan fokus dari survaillance a ) sampai f ) maka Sudah
program melalui pengumpulan data yang menetapkan survaillance untuk Phlebitis, ISK , Tingkatkan survaillance untuk a ) sampai f ) Sudah
PPI. 6. 1 ada di Maksud dan Tujuan a) sampai f) ILO dan dekubitus ( hampir 50 % ) sesuai dengan skala prioritas dilaksanakan
Berdasarkan evaluasi/analisis data,

maka diambil tindakan memfokus atau
memfokus ulang program pencegahan dan Belum dilakukan RTL yang lebih spesifik apa Sudah
3 pengendalian infeksi. tindakannya , belum melakukan PDSA Lakukan RTL dan PDSA dilaksanakan
Rumah sakit melakukan asesmen

terhadap risiko paling sedikit setiap tahun Sudah
4 dan hasil asesmen didokumentasikan. Belum melakukan ICRA setiap tahun Lakukan ICRA setiap tahun dilaksanakan
Sudah dilakukan identifikasi proses terkait

Rumah sakit telah mengidentifikasi dengan resiko infeksi seperti pemasangan
proses terkait dengan risiko infeksi (lihat jarum infus dsb , namun belum dilakukan RTL Sudah
PPI. 7. 1 juga MPO.5, EP 1) yang spesifik Lakukan RTL dan PDSA dilaksanakan

dengan resiko infeksi seperti pemasangan
Rumah sakit telah jarum infus dsb , namun belum dilakukan RTL
mengimplementasi strategi penurunan yang spesifik sehingga tak ter dokumentasi
risiko infeksi pada seluruh proses (lihat stategi penurunan resiko infeksi pada seluruh Sudah
2 juga MPO.5, EP 1) proses ( RTL dan PDSA ) Lakukan RTL dan PDSA dilaksanakan

dengan resiko infeksi seperti pemasangan
jarum infus dsb , namun belum dilakukan RTL
yang spesifik sehingga tak ter dokumentasi
Rumah sakit mengidentifikasi risiko stategi penurunan resiko infeksi pada seluruh
mana (lihat juga PPI. 7.1 sampai dengan proses ( RTL dan PDSA ), dari hasil PDSA ,
PPI.7.5) yang membutuhkan kebijakan dan khususnya Studi ( indikator infeksi naik atau
atau prosedur, edukasi staf, perubahan menurun ) dapat diketahui apakah akan ada
praktik dan kegiatan lainnya untuk perubahan praktek , perubahan kebijakan dsb Sudah
3 mendukung penurunan risiko , konsep Problem Solving harus diterapkan. Lakukan RTL dan PDSA dilaksanakan
CSSD sudah ada , namun alur masuk dan Bangunan baru 4 lantai sudah ada , CSSD
keluar CSSD masih keluar bangunan melewati akan pindah kebangunan baru TSB , pastikan
Metode pembersihan peralatan, halaman , alat sterilisasi autoclave Stem alur masuk dan keluar CSSD , cara sterilisasi ,
disinfeksi dan sterilisasi dilaksanakan ( uap ) sudah ada , namun belum ada bukti di penyimpanan barang-barang yang sudah
diluar pelayanan sterilisasi sentral harus kalibrasi dan belum ada SPO cara steril harus sesuai dengan kaidah-kaidah Sudah
PPI. 7.1. 2 sesuai dengan tipe peralatan mengoperasikan alat Sterilisasi tsb . standar sterilisasi . dilaksanakan
CSSD sudah ada , namun alur masuk dan Bangunan baru 4 lantai sudah ada , CSSD
keluar CSSD masih keluar bangunan melewati akan pindah kebangunan baru TSB , pastikan
Ada proses koordinasi pengawasan halaman , alat sterilisasi autoclave Stem alur masuk dan keluar CSSD , cara sterilisasi ,
yang menjamin bahwa semua metode ( uap ) sudah ada , namun belum ada bukti di penyimpanan barang-barang yang sudah
pembersihan, disinfeksi dan sterilisasi kalibrasi dan belum ada SPO cara steril harus sesuai dengan kaidah-kaidah Sudah
4 sama di seluruh rumah sakit. mengoperasikan alat Sterilisasi tsb . standar sterilisasi . dilaksanakan
Kebijakan dan prosedur mengatur Kebijakan dan prosedur tentang Isolasi sudah
bagaimana cara mengelola pasien dengan ada dan tersedia 3 kamar Isolasi alamiah
infeksi airborne untuk jangka waktu sederhana , masing-masing 1 TT , namun
pendek ketika ruangan bertekanan negatif belum di sertai dengan ante room ( ruang Rencanakan untuk yad untuk Ruang Isolasi Sudah
PPI. 8. 3 tidak tersedia perantara ) bertekanan negatif dilaksanakan
Ruangan bertekanan negatif tersedia

dan di monitor secara rutin untuk pasien
infeksius yang membutuhkan isolasi untuk
infeksi airborne; bila ruangan bertekanan
negatif tidak segera tersedia, ruangan Kebijakan dan prosedur tentang Isolasi sudah Rencanakan untuk yad untuk Ruang Isolasi Agar kebijakan dan SPO yg dibuat di
dengan sistem filtrasi HEPA yang diakui ada dan tersedia 3 kamar Isolasi alamiah bertekanan negatif , lebih baik lagi Hepa Belum lakukan edukasi ke semua staf dan
5 bisa digunakan. sederhana . Filter dilaksanakan dilakukan pemantauan pelaksanaannya.
Belum semua petugas / karyawan yang

Staf dididik tentang pengelolaan bertugas di ruangan Isolasi dilatih tentang Lakukan Pelatihan dan sosialisasi tentang Sudah
6 pasien infeksius pengelolaan pasien infectious. pengelolaan pasien infectious dilaksanakan
Proses di tata ulang berdasarkan

risiko, angka dan kecenderungan data dan Sudah
PPI.10.3. 1 informasi dilaksanakan
Proses di tata ulang untuk

menurunkan risiko infeksi ke level Sudah
2 serendah mungkin dilaksanakan
Sudah melakukan komparasi data dasar

Angka infeksi terkait pelayanan dengan angka-angka di RS lain , namun belum
kesehatan dibandingkan dengan angka- terlihat tindak lanjut dari proses komparasi Dari hasil komparasi dengan RS lain lakukan
angka di rumah sakit lain melalui tsb PDCA , terlihat di ruangan dalam tidak lanjut PDCA , misalnya angka Phlebitis ,
komparasi data dasar (lihat juga PMKP.4.2, pemasangan infus belum ada tanda kapan belum terlihat tindak lanjut nya bagaimana Sudah
PPI.10.4. 1 EP 2 dan MKI.20.2, EP 3) dipasang infus . PDCA dilaksanakan
Hasil pengukuran dikomunikasikan Belum ada bukti , hasil pengukuran di Harus ada Surat Undangan , Daftar hadir dan Sudah
PPI.10.5. 1 kepada staf medis komunikasikan kepada staf medis Notulen dilaksanakan
Belum semua staf dilakukan edukasi secara Lakukan edukasi kepada seluruh staf secara
Edukasi staf secara periodik diberikan periodik sebagai respon terhadap periodik terhadap respon terhadap
sebagai respon terhadap kecenderungan kecenderungan yang signifikans dalam data kecenderungan yang signifikans dalam data Belum Lakukan rekomendasi surveior dan
PPI.11. 5 yang signifikan dalam data infeksi. infeksi infeksi. dilaksanakan dokumentasikan
Mereka yang bertanggung jawab atas tata

kelola, memberikan persetujuan atas strategi
rumah sakit dan program yang terkait dengan
pendidikan para profesional kesehatan serta Ada persetujuan dan program terkait
penelitian, kemudian memberikan pendidikan tetapi tidak ada dalam Realisasikan program dengan tersedianya Sudah
TKP.1.2. 3 pengawasan terhadap mutu program. anggaran pendanaan pendidikan pada anggaran RS dilaksanakan
Mereka yang bertanggung jawab atas tata

kelola, secara teratur menerima dan Lakukan komunikasi secara teratur untuk
menindaklanjuti laporan tentang program menerima dan menindaklanjuti laporan
mutu dan keselamatan pasien. (lihat juga Belum secara teratur menerima dan tentang program mutu dan keselamatan Sudah
TKP.1.5. 2 PMKP.1.4, EP 2) menindak lanjuti pasien, dokumentasikan pelaksanaannya dilaksanakan
Penyusunan dan penetapan berbagai

Para pimpinan secara kolektif bertanggung kebijakan dan prosedur yang diperlukan Lakukan penyusunan dan penetapan
jawab untuk menyusun dan menetapkan belum dilaksanakan secara kolekstif karena berbagai kebijakan dan prosedur secara
berbagai kebijakan dan prosedur yang kurangnya pengertian dari masing-masing kolektif, dengan penertian yang sama, Sudah
TKP.3. 3 diperlukan untuk menjalankan misi pimpinan dokumentasikan prosesnya. dilaksanakan
Lakukan kerja sama pimpinan dlm

Beberapa kebijakan dan prosedur untuk menjalankan misi rumah sakit dan
Para pimpinan bekerja sama menjalankan menjalankan misi masih baru 2 bulan menjamin kebijakan dan prosedur dipatuhi
misi rumah sakit dan menjamin kebijakan dan sehinggga kepatuhannya sebagian belum dengan pemantauan yg terdokumentasi Sudah
4 prosedur dipatuhi. dapat dipantau kepatuhannya baik dilaksanakan
Pimpinan rumah sakit bersama dengan Undang pimpinan organisasi pelayanan

pimpinan organisasi pelayanan kesehatan lain Rencana bagi pelayanan masyarakat tidak kesehatan lainnya untuk menyususn
menyusun rencana bagi masyarakat (lihat juga banyak berasal dari masukan pimpinan rencana pelayanan bagi masyarakat, Sudah
TKP.3.1. 2 PPK.3, EP 2 dan 3) organisasi pelayanan masyarakat lain. dokumentasikan pelaksanaannya dilaksanakan Tetapi masih perlu dilengkapi
Pimpinan rumah sakit meminta masukan

dari individu atau kelompok pemangku Masukan dari individu atau kelompok Dokumentasikan dengan baik semua
kepentingan dalam masyarakat sebagai bagian pemangku kepentingan ada tetapi tidak prosedur dan notulen rapat koordinasi yan Sudah
3 dari rencana stratejik dan operasional didokumentasikan dg baik dilakukan. dilaksanakan
Rumah sakit berpartisipasi dalam Dilaksanakan baksos dan promosi Dokumentasikan partisipasi RS dalam
pendidikan masyarakat tentang promosi kesehatan tetapi tidak didokumentasikan pendidikan masyarakat ttg promosi Sudah
4 kesehatan dan pencegahan penyakit dengan baik kesehatan dilaksanakan c
Ada proses untuk pertanggungawaban

kepemimpinan atas kontrak (lihat juga AP.5.8, Ada proses tetapi belum dilaksanakan Sudah Tetapi dokumentasinya masih perlu
TKP.3.3. 1 EP 6; AP.6.7, EP 6; AP.6.9; dan PAB.2, EP 5) sepenuhnya Laksanakan proses sesuai ketentuan dilaksanakan dilengkapi
Pimpinan klinis berpartisipasi dalam

seleksi dari kontrak klinis dan Pimpinan klinis ikut berpartisipasi tetapi Lengkapi dokumen seleksi kontrak klinis,
bertanggungjawab atas kontrak klinis. (lihat dokumen seleksi dari kontrak klinis dan bukti berpartisipasi dan bukti monitoring Sudah Sudah dilaksanakan tetapi masih
4 juga AP.5.8, EP 5, dan AP.6.7, EP 5) tanggung jawabnya tidak lengkap tanggung jawab pimpinan klinis dilaksanakan diperlukan perbaikan
Pimpinan manajemen berpartisipasi Pimpinan manajemen ikut berpartisipasi Lengkapi dokumen seleksi kontrak klinis,
dalam seleksi manajemen kontrak dan tetapi dokumen seleksi dari kontrak klinis bukti berpartisipasi dan bukti monitoring Sudah
5 bertanggung jawab atas kontrak manajemen dan tanggung jawabnya tidak lengkap tanggung jawab pimpinan manajemen dilaksanakan
Kontrak dan perjanjian lainnya dievaluasi,

terkait sifat kontrak, sebagai bagian dari Evaluasi belum sepenuhnya dilaksanakan
program peningkatan mutu dan keselamatan terkait sifat kontrak sebagai bagian dari Sudah Tetapi belum dimasukkan dalam Program
TKP.3.3.1. 1 pasien rumah sakit. (lihat juga AP.5.8, EP 6) program PMKP RS Laksanakan evaluasi sesuai standar dilaksanakan PMKP
Pimpinan klinis dan manajerial terkait

berpartisipasi dalam program peningkatan Tidak sepenuhnya ada partisipasi pimpinan
mutu dalam analisis informasi mutu dan klinis dan manajerial dalam analisis Laksanakan partisipasi dalam analisis
keselamatan yang berasal dari kontrak dengan informasi mutu dan keselamatan yang informasi mutu sesuai standar, Sudah
2 pihak luar. (lihat juga AP.5.8, EP 5) berasal dari kontrak dg pihak luar dokumentasikan prosesnya dilaksanakan
Lakukan pengukuran kinerja para

Kinerja para profesional diukur sebagai Belum semua penilaian kinerja para profesional sebagai bagian dari
bagian dari peningkatan kinerja klinis. (lihat profesional diukur sebagai bagian dari peningkatan kinerja klinis sesuai standar, Sudah Perlu dilengkapi dg dokumen hasil
TKP.3.4. 3 juga KPS.11, KPS.14, dan KPS.17) peningkatan kinerja klinis dokumentasikan proses dan hasilnya dilaksanakan pengukuran
Susun retensi staf menjadi proses

Retensi staf ada, tetapi belum merupakan terencana, dokumentasinkan Sudah
TKP.3.5. 2 Ada proses terencana untuk retensi staf; proses yang terencana pelaksanaannya dilaksanakan
Ada proses terencana untuk Susun proses terencana untuk

pengembangan diri dan pendidikan Program pengembangan belum tersusun pengembangan diri dan pendidikan Sudah
3 berkelanjutan bagi staf (lihat juga KPS.8); dengan baik berkelanjutan bagi staf. dilaksanakan
Perencanaan dilakukan dengan bekerja Belum pada seluruh unit kerja terlibat dan
sama dan melibatkan semua departemen dan bekerja sama dalam pembuatan Susun perencanaan dengan kbekerja sama Sudah
4 pelayanan di rumah sakit perenanaan dan melibatkan semua unit kerja. dilaksanakan
Struktur organisasi dan tata laksananya Pengawasan atas berbagai Isu etika profesi Pengawasan atas berbagai Isu etika profesi
mendukung pengawasan atas berbagai isu jelas didukung dalam stuktur organisasi agar didukung dalam stukter organisasi dan Belum Tingkatkan pemantauan atas berbagai isu
TKP.4. 5 etika profesi dan tetapi belum jelas tata laksanannya jelaskan tata laksanannya dilaksanakan etika profesi
Pimpinan departemen atau pelayanan Susun program kerja tiap unit seragam
memilih dan menggunakan format dan isi yang Program kerja tiap unit kerja belum sehingga memudahkan untuk dirangkum Belum Diperlukan pemantauan secara berkala
TKP.5.1. 1 seragam untuk dokumen perencanaan seragam menjadi program kerja RS dilaksanakan untuk memastikan konsistennya.
Dokumen departemen atau pelayanan Dokumen setiap unit pelayanan

menguraikan tentang pelayanan saat ini dan Isi dokumen hanya untuk pelayanan saat menguraikan tentang pelayanan saat ini
yang direncanakan yang diberikan oleh setiap ini belum untuk yang direncanakan dari dan yang direncanakan akan diberikan oleh Sudah
2 departemen atau pelayanan setiap unit pelayanan unit pelayanan tsb dilaksanakan
Lakukan perhitungan kebutuhan sumber

Kekurangan sumber daya belum semua daya dengan seksama, sehingga pimpinan
Pimpinan memiliki sebuah proses untuk diperhitungkan dengan seksama, untuk memiliki proses utk menjawab kekurangan Sudah
TKP.5.2. 5 menjawab kekurangan sumber daya. disusun sebuah proses sumber daya. dilaksanakan
Pimpinan mengembangkan kriteria yang Ada kriteria staf profesional terkait dengan
terkait dengan pendidikan, keterampilan, pendidkan, keterampilan, tetapi belum Susun dan kembangkan kriteria staf
pengetahuan dan pengalaman yang lengkap utk disusun sebagai persyaratan profesional menjadi persyaratan jabatan di Sudah
TKP.5.3. 1 dibutuhkan staf profesional departemen jabatan unit kerja dilaksanakan Tetapi masih perlu perbaikan.
Pimpinan menggunakan kriteria tersebut Gunakan persyaratan/kriteria jabatan tsb

pada waktu melakukan seleksi staf atau Seleksi staf belum sepenuhnya untuk melakukan seleksi atau Belum
2 merekomendasikan staf profesional menggunakan kriteria tersebut merekomendasikan staf dilaksanakan Lakukan rekomendasi surveior
Pimpinan melaksanakan pengukuran mutu

(quality measures) yang mengatur pelayanan
yang diberikan dalam departemen atau
pelayanan termasuk kriteria a) sampai d) di lengkapi pelaksanaan pengukuran mutu
Maksud dan Tujuan yang sesuai dengan yang mengatur pelayanan unit kerja dalam Belum Agar RS melaksanakan rekomendasi dari
TKP.5.5. 1 departemen pelayanan tersebut Sudah ada tetapi belum lengkap ktiteria a ampai d dlm maksud dan tujuan dilaksanakan surveior
Pimpinan departemen atau pelayanan Tindak lanjut atas informasi hasil capaian
diberikan data dan informasi yang dibutuhkan Tindak lanjut atas informasi hasil capaian indikator mutu yang diberikan agar Agar RS mendistribusikan kembali data dan
untuk mengelola dan meningkatkan asuhan indikator mutu yang diberikan belum seluruhnya dikelola pimpinan untuk Belum informasi dari pengumpulan data2
4 dan pelayanan seluruhnya dikelola pimpinan meningkatkan asuhan dan pelayanan dilaksanakan indikator yg dikumpulkan
Pimpinan menyusun kerangka kerja untuk Ada, tetapi kerangka kerja ini belum Staf harus menguasai kerangka kerja etis Sudah
TKP.6. 2 mengelola etika rumah sakit dimengerti betul oleh staf dengan baik dilaksanakan
Pimpinan mempertimbangkan norma etis

nasional dan international dalam
mengembangkan kerangka kerja kode etik Norma etis internasional belum masuk Pertimbangkan norma etik internasional Sudah
3 rumah sakit dalam kerangka kerja kode etik RS masuk kedalam kerangka kerja kode etik RS dilaksanakan
Kerangka kerja rumah sakit untuk

manajemen etis mendukung hal-hal yang Susun dan lengkapi kerangka kerja RS
dikonfrontasi/diharapkan pada dilema etis manajemen etis untuk mendukung bila ada Belum
TKP.6.2. 1 dalam asuhan pasien Ada, tetapi belum tersusun dengan baik dilema etis dalam asuhan pasien dilaksanakan Agar rekomendasi surveior dilaksnakan
Kerangka kerja rumah sakit untuk

manajemen etis mendukung hal-hal yang Susun dan lengkapi kerangka kerja RS
dikonfrontasikan pada dilema etis dalam manajemen etis untuk mendukung bila ada Belum
2 pelayanan non klinis Ada, tetapi belum tersusun dengan baik dilema etis dalam pelayanan non klinis dilaksanakan Agar rekomendasi surveior dilaksnakan
Belum
3 Dukungan ini siap tersedia dilaksanakan Agar rekomendasi surveior dilaksnakan
Pimpinan rumah sakit dan mereka yang

bertanggung jawab atas pengelolaan Belum semua perundang-undangan dan Lengkapi peundang-undangan dan
fasilitas mengetahui peraturan perundang- ketentuan yang berlaku terhadap fasilitas RS ketentuan yang diperlukan agar diketahui
undangan dan ketentuan lainnya yang diketahui betul oleh pimpinan RS dan oleh betul oleh pimpinan RS dan mereka yang Sudah
MFK. 1. 1 berlaku terhadap fasilitas rumah sakit. mereka yang bertanggung jawab bertanggung jawab dilaksanakan
Laksanakan rencana sesuai program yang Sudah
MFK. 2. 3 Rencana tersebut dilaksanakan sepenuhnya Rencana belum sepenuhnya dilaksanakan dibuat dilaksanakan
Rumah sakit memiliki proses evaluasi Prosedur evaluasi ada tetapi dilaksanakan Laksanakan evaluasi keseluruhan rencana Sudah Evaluasi sdh dilakukan akan ttp perlu
4 periodik dan update rencana tahunan sebagian dan belum update dan lakukan updating dilaksanakan ditingkatkan konsisten evaluasinya
Kompetensi petugas tersebut Berikan pelatihan tambahan kepada

berdasarkan atas pengalaman atau Kompetensi petugas sesuai tetapi belum petugas agar dapat bertugas sesuai yang Sudah
MFK. 3. 2 pelatihan berpengalaman baru direkrut dibutuhkan RS dilaksanakan
Petugas tersebut merencanakan dan

melaksanakan program meliputi elemen a) Belum semua program yang direncanakan Laksanakan seluruh program yang sudah Sudah
3 sampai g) Maksud dan Tujuan. dilaksanakan direncanakan dilaksanakan tetapi masih diperlukan perbaikan
Ada program untuk memonitor semua

aspek dari program manajemen risiko Susun program untuk monitor semua aspek Sudah
MFK. 3.1. 1 fasilitas/lingkungan Belum ada dari program manajemen risiko dilaksanakan
Data monitoring digunakan untuk

mengembangkan/meningkatkan program gunakan data monitoring untuk Belum Lakukan peningkatan program
2 Belum dilaksanakan monitoring pengembangan dilaksanakan berdasarkan hasil pemantauan
Rumah sakit mempunyai program

untuk memberikan keselamatan dan Ada program untuk keselamatan dan Program yang disusun untuk memberikan
keamanan bagi fasilitas fisik, termasuk pengamanan area berisiko, belum termasuk keselamatan dan pengamanan agar
memonitor dan mengamankan area yang monitoring erea yg diidentifikasi sebagai dilengkapi dengan monitoring dan Sudah
MFK. 4. 1 diidentifikasi sebagai risiko keamanan. risiko keamanan pengamanan area risiko keamanan. dilaksanakan Tetapi masih perlu perbaikan
Program tersebut memastikan bahwa

semua staf, pengunjung dan
pedagang/vendor dapat diidentifikasi, dan
semua area yang berisiko keamanannya
dimonitor dan dijaga keamanannya (lihat Belum ada monitoring area yg berisiko Lengkapi dengan monitoring area yeng Sudah
2 juga AP.5.1, EP 2, dan AP.6.2, EP 1) keamanannya berisiko keamanannya dilaksanakan
Rumah sakit mempunyai hasil Lakukan dokumentasi hasil pemeriksaan

pemeriksaan fasilitas fisik terkini dan akurat Ada hasil pemeriksaan fasilitas tetapi tidak fasilitas fisik seluruh rumah sakit secara Sudah Tetapi dokumentasinya masih perlu
MFK. 4.1. 1 yang didokumentasikan terdokumentasi dengan baik tertata dan terinci dilaksanakan dilengkapi
Rumah sakit mempunyai rencana Perencanaan mengurangi risiko berdasarkan

mengurangi risiko yang nyata berdasarkan pemeriksaan tetapi tidak diprogram dengan Lakukan rencana pengurangan risiko dengan Sudah
2 pemeriksaan tersebut baik tertata dan terinci dilaksanakan
Rencana untuk alat dan prosedur Penyusunan rencana penggunaan alat dan
perlindungan yang benar dalam prosedur perlindungan bila ada tumpahan Penyusunan rencana penggunaan alat dan
penggunaan, ada tumpahan dan paparan dan paparan belum lengkap tersusun dengan prosedur perlindungan bila ada tumpahan
disusun dan diterapkan. (lihat juga AP.5.1, baik. Penerapan belu ada karena tidak ada dan paparan agar dilengkapi dan tersusun Sudah
MFK. 5. 5 EP 4; AP.6.2, EP 5; dan AP.6.6, EP 5) kejadiannya. dengan baik. Monitoring penerapannya dilaksanakan
Bila terdapat unit independen dalam

fasilitas pelayanan pasien yang akan
disurvei, rumah sakit memastikan bahwa Mou ada tetapi pennyataan akan mematuhi Lengkapi MOU dengan unit independen
unit tersebut mematuhi rencana rencana penanganan limbah berbahaya dengan pernyataan akan mematuhi rencana Sudah
8 penanganan bahan berbahaya. belum ada. penanganan bahan berbahaya dilaksanakan
Rumah sakit harus mengidenfikasi

kemungkinan terjadinya bencana internal
dan eksternal, seperti keadaan darurat
dalam masyarakat, wabah dan bencana Identifikasi risiko bencana internal sudah Lengkapi identifikasi risiko terhadap
alam atau bencana lainnya, serta terjadinya dilakukan , untuk eksternal belum untuk kemungkinan bencana internal dan
kejadian wabah yang menimbulkan risiko kedaruratan masyarakat, wabah atau eksternal yang menimbulkan terjadinya Sudah
MFK. 6. 1 terjadinya risiko yang signifikan. bencana lainnya risiko yang signifikan. dilaksanakan
Lengkapi perencanaan menangani bencana

Rumah sakit merencanakan untuk Perencanaan penanganan ada tetapi belum meliputi a sampai g dalam standar,
menangani kemungkinan bencana, meliputi lengkap sesuai item a sampai g dalam mengingat daerah ini rawan bencana seperti Sudah
2 item a) sampai g) di atas standar gempa dsb dilaksanakan
Seluruh rencana diujicoba secara

tahunan atau sekurang-kurangnya elemen Ada uji coba, belum meliputi elemen kritis c Lakukan uji coba secara terinci minimal Sudah Tetapi belum diterapkan pada disetiap
MFK. 6.1. 1 kritis dari c) sampai g) dari rencana sampai g meliputi nilai kritis c sampai g dilaksanakan staf
Peralatan medis di seluruh rumah sakit Belum seluruh peralatan medis dikelola Peralatan medis di seluruh rumah sakit Agar RS lebih meningkatkan
dikelola sesuai rencana. (lihat juga AP.5.4, sesuai rencana, dokumentasi belum tertata dikelola sesuai dengan baik sesuia rencana Sudah pemantauannya thd pengelolaan
MFK. 8. 1 EP 1, dan AP.6.5, EP 1) baik dan dokumentasikan baik. dilaksanakan peralatan medis.
Ada daftar inventaris untuk seluruh Daftar inventaris untuk seluruh peralatan Susun daftar peralatan medis Rumah sakit
peralatan medis. (lihat juga AP.5.4, EP 3, dan medis belum lengkap, masih pada unit kerja lengkap, termasuk tanggal diterima dan data Sudah
2 AP.6.5, EP 4) masing-masing kaliberasi dsb dilaksanakan
Peralatan medis diinspeksi secara

teratur. (lihat juga AP.5.4, EP 4, dan AP.6.5, Inspeksi dilakukan tetapi belum secara Lakukan inspeksi secara teratur dan Sudah
3 EP 4) teratur dokumentasikan dengan baik hasil inpeksi dilaksanakan
Susun program pemeliharaan preventif

Ada program pemeliharaan preventif Pemeliharaan preventif ada tetapi belum untuk memudahkan sistem kerja unit Sudah
5 (lihat juga AP.5.4, EP 6, dan AP.6.5, EP 6) menjadi program yang baik pemeliharaan sarana dilaksanakan
Susun uraian tugas tenaga baru secara

maksimal, bila perlu ditambah pelatihannya
agar semua rencana dan program
Tenaga yang kompeten memberikan Ada tenaga yang kompeten tetapi baru mulai pemeliharaan alat kesehatan berjalan baik Sudah
6 pelayanan ini. bekerja dan dokumentasikan dilaksanakan
Kapasitas genset 250 KVA kurang, lakukan
penambanhan kapasitas hingga memenuhi
paling sedikit 2 kali kapasitas operasional RS
Listrik tersedia 24 jam sehari, tujuh hari Genset tersedia tetapi kekuatan tidak dapat yg sejumlah 316 KVA, mengingat daerah ini Sudah
MFK. 9. 2 seminggu mengcover bila listrik padam 24 jam sering terjadi mati lampu. dilaksanakan
Rumah sakit mendokumentasi hasil uji Lakukan pendokumentasian secara teratur Sudah
MFK. 9.2. 2 coba tersebut Dokumentasi tidak teratur penyimpanannya dan tertata. dilaksanakan
Lakukan pemeriksaan sistem kunci dengan

Diperiksa tetapi tidak didokumentasikan teratur dan dokumentasikan dengan baik Sudah
MFK.10. 2 Sistem kunci diperiksa secara teratur dengan baik dan tertata dilaksanakan
Belum ada rencana peningkatan untuk hal yg Lakukan peningkatan sistem kunci karena Sudah
5 Sistem kunci ditingkatkan bila perlu sangat perlu ditingkatkan diperlukan betul oleh RS dilaksanakan
Lakukan monitoring secara terprogram,

dokumentasikan data monitoring untuk
Data hasil monitoring dikumpulkan dan Aad daftar hasil monitor tetapi tidak seluruh program manajemen pendukung Lakukan pemantauan thd pelaksanaan
didokumentasikan untuk program didokumentasikan dengan baik dan tidak dan laporkan secara periodik kepada Belum manajemen utilitas, dan lengkapi dg
MFK.10.2. 1 manajemen pendukung/utiliti medis. dilaporkan pimpinan dilaksanakan dokumentasinya
Bila data hasil monitoring tertata untuk

semua pendukung/utility, dapat digumakan Lakukan penyusunan perencanaan dan
Data hasil monitoring digunakan untuk Penggunaan data hasil monitoring yang untuk menyusun perencanaan dan Belum peningkatan dg mempertimbangkan
2 tujuan perencanaan dan peningkatan terpisah digunakan tetapi tidak komprihrnsif peningkatan dilaksanakan data hasil pemantauan EP1
Untuk setiap komponen dari program

manajemen fasilitas dan keselamatan Rencanakan pendidikan untuk setiap
rumah sakit, ada pendidikan yang komponen dari program manajemen
direncanakan untuk memastikan staf dari fasilitas dan keselamatan rumah sakit, susun
semua shift dapat menjalankan tanggung program untuk memastikan staf dari semua
jawab mereka secara efektif. (lihat juga Pendidikan yang direncanakan masih untuk shift dapat menjalankan tanggung jawab Sudah
MFK.11. 1 AP.5.1, EP 5, dan AP.6.2, EP 6) internal dan belum terprogram dengan baik mereka secara efektif. dilaksanakan
Pendidikan meliputi pengunjung, Susun program pendidikan meliputi

pedagang/vendor, pekerja kontrak dan pengunjung, pedagang/vendor, pekerja
lainnya yang diidentifikasi rumah sakit serta kontrak dan lainnya yang diidentifikasi
stafnya yang bekerja dalam beberapa shift. Program pendidikan belum meliputi semua rumah sakit serta stafnya yang bekerja Sudah
2 sesuai standar dalam beberapa shift. dilaksanakan
Staf dapat menjelaskan dan/atau Tingkatkan pelatihan pada staf agar dapat
memperagakan prosedur dan peran mereka menjelaskan dan memperagakan prosedur
dalam penanganan kedaruratan dan penanganan kedaruratan dan bencana
bencana internal atau ekternal internal serta eksternal yang berisiko terjadi Sudah Tetapi belum setiap dapat menjelaskan
MFK.11.1. 4 (community). Belum semua staf dapat menjelaskan spt gempa dsb dilaksanakan nya

Hasil Survey Verifikasi Akreditasi Ke-2

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Hasil Survey Verifikasi Akreditasi Ke-2

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

dr.

Hanun Ernatyaswati, MARS - Survei Verifikasi Ke-2 - RS Woodward

Program peningkatan mutu dan

Program menangani koordinasi dari

Program peningkatan mutu dan Pendekatan sistematik yang diterapkan

Untuk menelusuri dan membandingkan

Komunikasi dilakukan secara reguler Lakukan komunikasi secara reguler dan

Rumah sakit dalam melaksanakan

Rumah sakit melaksanakan pedoman Laksanakan pedoman klinis dan clinical

Pimpinan klinis dapat menunjukkan

Gunakan data penilaian semua area

lakukan analisis terhadap semua data yang

Frekuensi melakukan analisis data Frekuensi analisis belum disesuaikan

Rumah sakit punya proses validasi data

Pimpinan rumah sakit bertanggung jawab

Semua kesalahan obat (medication error)

Data dianalisis dan tindakan diambil

Laksanakan analisis data dan uji rencana

Pimpinan rumah sakit menerapkan Lengkapi manajemen risiko, buat kerangka

Paling sedikit setiap tahun rumah sakit

Lakukan analisis proses yang mengandung

Tingkatkan PPK secara individual kepada

Lakukan Pelatihan dan sosialisasi untuk

Pasien dan keluarga mendapatkan

Rumah sakit mengidentifikasi dan

Belum ada bukti mengidentifikasikan dan

Lakukan Pelatihan dan sosialisasi untuk

Lakukan Pelatihan dan sosialisasi untuk

Sosialisasi terus menerus melalui simulasi agar

Sosialisasi terus menerus melalui simulasi agar

Sosialisasi terus menerus melalui simulasi agar

Elektrolit konsentrat tidak berada di unit

Belum semua karyawan perawat dan apoteker

Sosialisasi terus menerus melalui simulasi

Kebijakan / Pedoman / SPO tentang Hak

Kebijakan / Pedoman / SPO tentang Hak

Tingkatkan pemahaman kebijakan dan

Tingkatkan pemahaman kepada seluruh

Sudah ada Panduan dan SPO untuk

Sudah ada Panduan dan SPO untuk

Tingkatkan pemahaman kepada seluruh

Tingkatkan pemahaman kepada para dokter

Tingkatkan pemahaman tentang Second

Pasien dan keluarganya memahami

Sosialisasikan kepada seluruh dokter

Pasien dan keluarganya memahami hak

Dalam Form yg sudah diperbaiki sdh

Sosialisasikan kepada seluruh dokter Dalam Form yg sudah diperbaiki sdh

Sosialisasikan kepada seluruh dokter

Siapkan bukti pelaksanaan pelatihan

Siapkan bukti pelatihan yg dilakukan

Sosialisasikan kepada seluruh petugas

Sudah ada Panduan dan SPO tentang alur

Sosialisasikan kepada seluruh dokter

Sosialisasikan kepada seluruh dokter

Sosialisasikan kepada seluruh dokter

Staf yang ditunjuk dilatih untuk

Pasien diberikan penjelasan dan rencana

Pasien mengenal identitas para dokter dan

Rumah sakit mempunyai prosedur untuk

Prosedur tersebut sesuai dengan undang-

Pasien dan keluarganya diberi penjelasan

Persetujuan didapat sebelum operasi atau

Persetujuan didapat sebelum anestesia