RUMAH SAKIT FORM/RS/RM:1.

07

RUMAH SAKIT
PEMBERIAN INFORMASI
PEMBERIAN PRODUK DARAH
Nama Pasien : Tanggal lahir :
No. RM : Kelas/Kamar :
Dokter Pelaksana Tindakan
Pemberi Informasi
Penerima informasi
NO. JENIS INFORMASI ISI INFORMASI TANDA (√)
1 Pengertian
2 Dasar Diagnosis
3 Tindakan Medis
4 Tata Cara
5 Tujuan
6 Resiko
7 Komplikasi
8 Prognosis
9 Tindakan Alternatif
10 Biaya*
Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menjelaskan hal hal di atas secara benar dan jelas dan memberikan Tanda Tangan
kesempatan untuk bertanya atau berdiskusi kepada pasien dan/atau keluarganya sedemikian rupa sehingga
telah memahaminya.
Dr.
Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerima informasi sebagai mana diatas yang sudah diberi tanda Tanda Tangan
(√) di kolom kanannya dan saya telah memahaminya.

*Biaya adalah perkiraan biaya yang harus dibayarkan oleh pihak pasien berdasarkan perkiraan dalam kasus-kasus sewajarnya dan tidak
mengikat kedua belah pihak apabila ada perluasan.

PERSETUJUAN TINDAKAN MEDIS

Yang bertanda tangan dibawah ini saya,

Nama : .....................................................................................................................Tgl lahir : .................................................
Alamat : .............................................................................................................................................................................................
Dengan ini menyatakan SETUJU untuk dilakukan tindakan medis: PEMBERIAN PRODUK DARAH
Terhadap : saya Anak Istri Suami Orang Tua Lain-lain :.............................L/P
Nama : .....................................................................................................................Tgl lahir : .................................................
Alamat : .............................................................................................................................................................................................
Saya memahami perlunya dan manfaat tindakan tersebut sebagaimana telah dijelaskan seperti di atas kepada saya, termasuk risiko dan
komplikasi yang mungkin timbul. Saya juga menyadari bahwa oleh karena ilmu kedokteran bukanlah ilmu pasti, maka keberhasilan
tindakan kedokteran bukanlah keniscayaan, melainkan sangat bergantung kepada izin Tuhan Yang Maha Esa.
Pernyataan ini saya berikan dalam keadaan sadar tanpa ada paksaan dari pihak manapun. Semoga Tuhan memberikan anugrah dan
hidayah Nya kepada kita semua.
Jember, Tanggal ........................................... Pukul .............WIB
Yang menyatakan Saksi
( )* ( ) ( )
Perawat Keluarga/Wali
* Bila pasien tidak kompeten atau tidak bisa menerima informasi, maka penerima informasi dan pemberi persetujuan tindakan medis
adalah keluarga terdekat atau wali.