KATA PENGANTAR

Puji dan syukur senantiasa kami panjatkan ke hadirat Illahi Rabbi atas segala
limapahan rahmat dan karunia-Nya sehingga kami dapat menyelesaikan makalah ini.
Laporan ini kami buat dengan tujuan memenuhi tugas matakuliah Keselamatan
pasien dan Kesehatan Kerja. Selain itu dengan disusunnya laporan ini dapat memberikan
manfaat yang banyak sebagai informasi. Dari kegiatan ini kami banyak mendapat
pelajaran bagaimana cara melakukan evaluasi manajemen yang baik dan benar, baik
dalam pra lapangan dan penyusunan laporan ini yang kami saring sebagai laporan hasil
observasi.

Dengan dibuatnya laporan ini kami mengucapkan banyak terima kasih ke

berbagai pihak yang telah mendukung kegiatan kami. Kami berharap laporan ini biasa
bermanfaat baik dalam mencari informasi atau sebagai acuan dalam meyusun makalah
FMEA (Failure Modus and Effect Analysis).
Makalah ini kami susun masih jauh dari sempurna. Kami mohon maaf atas segala
kekurangan. Oleh karena itu kami terbuka untuk menerima kritik, saran serta masukan
yang bersipat membangun demi menyempurnakan laporan ini.

Batu, 2019

LATAR BELAKANG
 Keselamatan pasien merupakan prioritas utama yang harus dilaksanakan oleh rumah sakit. Hal ini
sangat erat kaitannya baik dengan citra rumah sakit maupun keamanan pasien. Tujuan dari
pelaksanaan keselamatan pasien di rumah sakit adalah untuk melindungi pasien dari kejadian yang
tidak diharapkan. Risiko kejadian ini berasal dari proses pelayanan yang dilakukan oleh tenaga
kesehatan melalui program-program yang telah ditetapkan oleh rumah sakit (Depkes RI, 2008).

Kasus tentang keselamatan pasien telah menjadi perhatian beberapa

negara di dunia dikarenakan masih tetap ada kejadian yang tidak diharapkan

(KTD). World Health Organization (WHO) pada tahun 2004 mengumpulkan

data tentang KTD di rumah sakit dari berbagai negara (Amerika, Inggris,

Denmark, dan Australia) yang memiliki rentang KTD sebesar 3,2-16,6 %.

Data tersebut menjadi pemicu di berbagai negara untuk melakukan penelitian

dan pengembangan sistem keselamatan pasien (Depkes RI, 2008).

Kasus tersebut yang mendorong pemerintah Indonesia untuk lebih

memberikan perhatian khususnya terhadap masalah keselamatan pasien di

rumah sakit. Hal ini dibuktikan dengan diterbitkannya Peraturan Menteri

Kesehatan (PMK) Nomor 1691 Tahun 2011 tentang keselamatan pasien di

rumah sakit. Peraturan tersebut menekankan adanya enam Sasaran Keselamatan

Pasien (SKP) yang wajib diupayakan oleh setiap rumah sakit yang meliputi:

ketepatan identifikasi pasien, peningkatan komunikasi yang efektif,

peningkatan keamanan obat yang perlu diwaspadai, kepastian tepat-lokasi,

tepat-prosedur, tepat-pasien operasi, pengurangan risiko infeksi terkait

pelayanan kesehatan, dan pengurangan risiko pasien jatuh.

Sasaran keenam pada peraturan tersebut menunjukkan bahwa setiap rumah sakit harus memperhatikan
tentang risiko pasien jatuh

Setiap rumah sakit memerlukan pembentukan sebuah komite keselamatan pasien yang mengurus
tentang risiko pasien jatuh.

A. Rumusan Masalah
 Bagaimanakah penerapan manajemen keselamatan pasien dalam usaha

pencegahan kejadian pasien jatuh di Rumah Sakit Islam Klaten?

B. Tujuan Penelitian

1. Tujuan Umum

Penelitian ini bertujuan untuk mengevaluasi penerapan manajemen

keselamatan pasien dalam usaha pencegahan kejadian pasien jatuh di

Rumah Sakit Islam Klaten.

2. Tujuan Khusus

a. Mendeskripsikan usaha yang dilakukan oleh rumah sakit dalam upaya

membangun kesadaran akan nilai keselamatan pasien dalam usaha

pencegahan kejadian pasien jatuh.

b. Mendeskripsikan usaha yang dilakukan oleh rumah sakit dalam

membangun komitmen dan fokus yang kuat dan jelas tentang

keselamatan pasien dalam usaha pencegahan kejadian pasien jatuh.

c. Mendeskripsikan usaha yang dilakukan oleh rumah sakit dalam upaya

membangun/mengembangkan sistem dan proses pengelolaan risiko

serta melakukan identifikasi dan assesmen hal yang potensial

bermasalah dalam usaha pencegahan kejadian pasien jatuh.

d. Mendeskripsikan sistem pelaporan dalam manajemen keselamatan

pasien di rumah sakit dalam usaha pencegahan kejadian pasien jatuh.

e. Mendeskripsikan sistem komunikasi yang melibatkan pasien dalam

manajemen keselamatan dalam usaha kejadian pasien jatuh.

f. Mendeskripsikan cara belajar dan berbagi pengalaman tentang

pencegahan kejadian pasien jatuh sesama staf dalam manajemen

keselamatan pasien di rumah sakit.

LANGKAH 1 : Pilih Proses Yang Berisiko Tinggi Dan Bentuk Tim

IDENTIFIKASI MASALAH

No Masalah Unit Data Pendukung Dampak

- Data laporan insiden Resiko Kejadian yang tidak
1 Resiko jatuh pada pasien Unit Stroke - Observasi diharapkan
- Anamneses Pasien
- Ketidaktersedianya
Wastafel untuk
karyawan dan
keluarga pasien
- Data laporan IPCN
RS Resiko kejadian yang tidak
2 Resiko Infeksi Unit Stroke
- Ruangan yang tidak diharpkan
standart untuk
pasien Stroke
- Data kepatuhan cuci
tangan ruangan dari
IPCN RS

APAKAH DIISI 5W1H?

Scoring untuk menentukan prioritas masalah menggunakan metode skoring 1-10

Apakah ini fish bone?

Berikut adalah peringkat skor untuk metode 1-10: apakah table dibawah
masih digunakan ?

1 Sangat tidak besar/sangat tidak sering/sangat tidak menunjukkan

peningkatan
 2 Tidak besar/tidak sering/tidak menunjukkan peningkatan

3 Cukup besar/cukup sering/cukup menunjukkan peningkatan

4 Besar/sering/menunjukkan peningkatan

5 Sangat besar/sangat sering/sangat menunjukkan peningkatan

Hasil pembahasan pada awal pra pertemuan, adalah sebagai berikut

Kem
Probability Kepara uda
han han Angka
No Masalah (kejadian) efek dete prioritas Ranking
ksi resiko
P S
D

1 Resiko pasien jatuh

2 Resiko Infeksi

KESIMPULAN :

Prioritas resiko yang paling tinggi di ruang Unit Stroke RSU Karsa Husada Batu ada pada
………..RSU Karsa Husada. Selanjutnya dilakukan pembentukan Tim FMEA di Instalasi Bedah
Sentral RSU Karsa Husada Batu.

Apakah fishbone disini

PEMBENTUKAN TIM FMEA

Pembentukan Tim FMEA

Ketua : Eko, Amd. Kep
Wakil Ketua : Anik Suntiari, Amd. Kep
Sekretaris : Ria Natalia Simanullang, Amd. Kep
Anggota :
1. Ajeng Ruvita Dewi. Amd. Kep
2. Budi , S.Kep.Ners (Kepala Ruang Unit Stroke)
3. Nanin Dwi Vinta, S.Kep.Ners (IPCN RS Karsa Husada )
4. Yessi (Kepala Instalasi RM)

Rapat dilaksanakan dalam 3 kali pertemuan, dengan agenda pembahasan sebagai berikut :

Pertemuan tim Bahasan pertemuan Waktu

Pertemuan 1 Minggu I
Pertemuan 2 Minggu II
Pertemuan 3 Minggu III
LANGKAH 2 : Gambarkan Alur Proses

ALUR I

ALUR PROSES IDENTIFIKASI PASIEN RESIKO JATUH

ALUR II

IDENTIFIKASI PENILAIAN RESIKO INFEKSI

ALUR JIKA TERJADI PASIEN JATUH

SUB PROSES AGAR TIDAK TERJADI PASIEN JATUH

p
SUB PROSES ANAMNESE PASIEN RESIKO JATUH

ALUR PENILAIAN INFEKSI RUANGAN OLEH IPCN