Depok, 26 September 2019

Kepada Yth,
Bapak Ketua Pengadilan Negeri
Kota depok
Di
Depok

PERIHAL : Permohonan Penambahan Nama pada Akta Lahir dan Akta Perkawinan

Dengan Hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini, kami :

Nama : Samin
Tempat/Tgl Lahir : Nanga Pinoh,28 April 1969
Agama : Katolik
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Jl. Raya Muchtar Rt. 002/Rw. 007
Sawangan Baru, Sawangan Depok
No.Handphone : 08111522722

Selanjutnya disebut sebagai-----------------------------------------------PEMOHON

Bahwa pemohon dengan ini hendak mengajukan penambahan nama pada akta
kelahiran dan Akta Perkawinan pemohon atas nama SAMIN sebagaimana Akta Kelahiran
Nomor : 299/1969/STG dan Akta Perkawinan Nomor 519 / 2014.

Dengan ini mengajukan permohonan penetapan penambahan nama dengan alasan-

alasan sebagai berikut :

1. Bahwa Pemohon lahir di Nanga Pinoh tanggal 28 April 1969 sebagaimana tersebut dalam
kutipan akta kelahiran No. 299/1969 yang dikeluarkan oleh Kepala Dinas Kependudukan
dan Pencatatan Sipil Kota SINTANG 08 Oktober 1969

2. Bahwa kedua orang tua Pemohon telah memberi nama kepada Pemohon dengan nama
SAMIN;

3. Bahwa dengan nama SAMIN, pemberian dari kedua orang tua Pemohon tersebut,
Pemohon merasa terlalu pendek dan Pemohon bermaksud hendak menambahkan nama
menjadi YOHANES SAMIN;

4. Untuk mempermudah proses administrasi pembuatan paspor

5. Bahwa maksud dan tujuan Pemohon dalam penambahan namanya karena untuk
pembuatan paspor dan Akta Perkawinan Pemohon.
6. Bahwa untuk penambahan nama Pemohon baik nama kecil dari nama SAMIN ditambah
menjadi YOHANES SAMIN menurut Pasal 52 Undang-undang Nomor 23 tahun 2006,
tentang Administrasi Kependudukan, terlebih dahulu harus mendapatkan ijin/ Penetapan
dari Hakim Pengadilan Negeri tempat Pemohon.

7. Maka berdasarkan hal-hal tersebut di atas, Bersama ini dengan hormat, Pemohon
memohon Kepada Bapak Ketua Majelis Pengadilan Negeri Depok untuk berkenan
menerima dan memeriksa permohonan Pemohon. Selanjutnya memberi suatu penetapan
sebagai berikut :

1. Menerima dan mengabulkan permohonan pemohon tersebut

2. Memberi izin kepada pemohon untuk penambahan nama pemohon tersebut dari
SAMIN (dalam akta lahir pemohon) untuk kemudian ditambahkan menjadi
YOHANES SAMIN.

3. Memerintahkan kepada kantor Dinas Kependudukan dan Catatan Sipil Kota Depok
untuk mencatat dan mendaftarkan perubahan atau pergantian atau penambahan nama
dari SAMIN untuk kemudian ditambahkan menjadi YOHANES SAMIN dalam buku
register yang telah disediakan untuk itu menerbitkan akta perubahan nama tersebut.

4. Membebankan biaya perkara kepada pemohon sesuai dengan ketentuan hukum yang
berlaku.

Demikian permohonan ini dibuat, dan atas dikabulkannya permohonan

pemohon kami ucapkan TerimaKasih.

Hormat Saya,
Pemohon

Samin