BAB 4
PEMBAHASAN
a. DIAGNOSIS
Fakta
Anamnesis
 Pasien Laki-laki, usia 63 tahun
 Gejala-gejala : takut berlebihan dan
panik jika melihat orang tak
dikenal, susah tidur, tidak mau
keluar rumah, dan takut bila
ditinggal sendiri
 Keluhan dirasakan sejak tahun
2010 dan semakin parah pada 3
tahun terakhir.
Riwayat Penyakit Dahullu
 Riwayat trauma (-), kejang (-)
 Riwayat konsumsi alkohol (-) dan
Napza (-)
 Riwayat merokok (-)
 Tidak pernah dirawat di Rumah
Sakit Jiwa
Status Psikiatrikus
 Kesan umum rapi
 Kontak verbal (+), kontak visual
(+)
 Kesadaran orientasi tempat, waktu
dan orang tidak ada gangguan,
Atensi (+)
 Emosi stabil, afek normal
 Proses berfikir, intelegensia cukup
 Kemauan mandiri
 Psikomotor normal
Teori
Gangguan panik ditandai dengan
adanya serangan panik yang tidak
diduga dan spontan yang terdiri atas
periode rasa takut yang intens dan
bervariasi dari serangan multiple
dalam satu hari sampai hanya
beberapa serangan selama setahun.
Serangan panik adalah suatu episode
ansietas yang cepat, intens, dan
meningkat, yang berlangsung 15
sampai 30 menit, individu
mengalami ketakutan emosional yang
besar juga ketidaknyamanan
fisiologis. Selama serangan panik
individu tersebut sangat cemas dan
memperlihatkan empat atau lebih
gejala berikut: palpitasi, berkeringat,
tremor, sesak napas, rasa asfiksi,
nyeri dada, mual, distress abdomen,
pusing, parastesia, meggigil, atau hot
flash.
Gangguan panik sering disertai
agorafobia yaitu rasa takut di tempat
umum, terutama di tempat yang sulit
untuk keluar dengan cepat saat terjadi
serangan panikMenurut PPDGJ-III
gangguan panik baru ditegakkan
sebagai diagnosis utama bila tidak
ditemukan adanya gangguan anxietas
fobik. Untuk diagnosis pasti, harus
ditemukan adanya beberapa kali
serangan anxietas berat dalam masa
kira-kira satu bulan :
1. pada keadaan keadaan dimana
sebenarnya secara objektif tidak
ada bahaya.
2. Tidak terbatas pada situasi yang
telah diketahui atau yang dapat
diduga sebelumnya
(unpredictable situation)
 3. Dengan keadaan yang relatif dari
gejala-gejala anxietas pada
periode di antara serangan-
serangan panik (meskipun
demikian umumnya dapat terjadi
juga “anxietas antisipatorik”,
yaitu anxietas yang terjadi
setelah membayangkan sesuatu
yang mengkhawatirkan akan
terjadi.

Pada pasien ini ditemukan adanya gangguan perasaan ketakutan dan panik
yang bermakna serta menimbulkan suatu distress (penderitaan) dan disability
(hendaya) dalam pekerjaan dan kehidupan sosial pasien, sehingga dapat
disimpulkan bahwa pasien ini mengalami gangguan jiwa. Hal ini sesuai dengan
definisi gangguan jiwa menurut World Health Organization (WHO) dimana
didapatkan suatu kelompok gejala atau perilaku yang secara klinis ditemukan
bermakna dan disertai dengan distress dan yang berkaitan dengan
disfungsi/hendaya.

-McLean PD, Woody SR. Panic disorder and agoraphobia. Dalam: Anxiety
disorders in adults. Vancouver: Oxfor University Press; 2001.

-Atkinson RL, Atkinson Richard, Smith, Edward. Hilgard's introduction to

psychology. New York: Harcourt College Publishers; 2002.

Berdasarkan data-data yang didapat melalui anamnesis psikiatri dan

pemeriksaan fisik, tidak ditemukan riwayat demam tinggi, trauma, sakit berat,
penurunan kesadaran dan kejang. Hal ini dapat menjadi dasar untuk
menyingkirkan diagnosis gangguan mental organik (F.0). Selain itu, pasien juga
tidak pernah meminum alkohol ataupun obat-obatan terlarang lainnya sehingga
dapat menyingkirkan diagnosis gangguan mental dan perilaku akibat penggunaan
zat psikoaktif (F.1).

-McLean PD, Woody SR. Panic disorder and agoraphobia. Dalam: Anxiety
disorders in adults. Vancouver: Oxfor University Press; 2001.

2
 -Atkinson RL, Atkinson Richard, Smith, Edward. Hilgard's introduction to
psychology. New York: Harcourt College Publishers; 2002.

-Sadock BJ, Kaplan. Kaplan & sadock's synopsis of psychiatry: behavioral

sciences/clinical psychiatry. Philladelphia: Lippincott Williams & Wilkins;
2007.

Berdasarkan anamnesis juga tidak di dapatkan gangguan dalam

kemampuan menilai realitas yang bermanifestasi sebagai terganggunya kesadaran
diri (awarness), daya nilai norma sosial (judgement) dan terganggunya daya
tilikan diri (insight). Selain itu tidak dapatkan isi pikiran pasien yang bergema
dalam dirinya, isi pikirannya dimasukin atau diambil dari luar dan isi pikirannya
tersiar. Selain itu juga tidak didapatkan adanya waham baik waham dikendalikan
oleh suatu kekuatan tertentu, waham dirinya tidak berdaya atau pasrah dan
pengalaman menerima mukjizat. Selain itu juga pasien tidak didapatkan adanya
halusinasi baik itu auditorik maupun visual. Hal ini dapat menjadi dasar untuk
menyingkirkan diagnosis skizofrenia, skizotipal dan gangguan waham (F.2).

-Elvira, S and Hadisukanto, G. Buku ajar psikiatri. Jakarta: Fakultas

Kedokteran Universitas Indonesia; 2013.

-Sadock BJ, Kaplan. Kaplan & sadock's synopsis of psychiatry: behavioral

sciences/clinical psychiatry. Philladelphia: Lippincott Williams & Wilkins;
2007.

Pada pasien tidak didapatkan gangguan suasana perasaan baik berupa afek
yang meningkat, disertai peningkatan dalam jumlah dan kecepatan aktivitas fisik
dan mental. Selain itu pasien tidak didapatkan gejala depresi baik gejala utama
maupun gejala tambahan. Hal ini dapat menjadi dasar untuk menyingkirkan
diagnosis gangguan suasana perasaan (F.3).

-Elvira, S and Hadisukanto, G. Buku ajarpsikiatri. Jakarta: Fakultas

Kedokteran Universitas Indonesia; 2013.

-Memon MA. Panic disorder. Medscape[Internet]. 2011

3
 Pada pasien didapatkan perasaan dadanya berdebar, keringat dingin,
gemetaran dan rasa takut berlebihan terhadap orang tak dikenal yang
berpenampilan menakutkan.. Dimana perasaan takut dan panik ini timbul secara
episodik dan pada keadaan yang secara objektif tidak ada bahaya. Pada pasien ini
sudah memeneuhi kriteria diagnosis panik menurut DSM V merupakan suatu
periode diskret rasa takut atau ketidaknyamanan yang intens dengan tiba-tiba
muncul 4 gejala dari 13 gejala berikut dan mencapai puncaknya dalam 10 menit:

• Merasa pusing, tidak stabil berdiri, hingga pingsan

• Palpitasi, berdebar-debar, denyut jantung bertambah cepat

• Nyeri dada, rasa tidak nyaman di dada

• Merasa sesak, bernapas pendek

• Mual atau distress abdominal

• Gemetaran

• Berkeringat

• Rasa panas di kulit, menggigil

• Mati rasa, kesemutan

• Merasa kehilangan kontrol, seperti mau gila

• Takut mati

• Leher serasa dicekik

• Derealisasi, depersonalisasi (merasa seperti terlepas dari diri sendiri)

Sehingga pada pasien telah memenuhi kriteria panik menurut DSM V

karena telah memenuhi 4 kriteria. Dari anamnesis gejala dimulai sekitar ± 9 tahun
yang lalu dan semakin parah pada ± 3 tahun terakhir. Mood pasien cemas dengan
afek sempit dan serasi. Tidak ada gangguan persepsi. Pada isi pikir terdapat cemas
dan takut sehingga diagnosis untuk aksis I adalah Gangguan panik (Ansietas
Paroksismal Episodik) [F.41.0].

4
 -Sadock BJ, Kaplan. Kaplan & sadock's synopsis of psychiatry: behavioral
sciences/clinical psychiatry. Philladelphia: Lippincott Williams & Wilkins;
2007.

-Chobanian AV, Bakris GL, Black HR, Crushman WC. The seventh report of
the joint national committee on prevention, evaluation and treatment of high
blood pressure: the JNC 7 report. JAMA. 2003; 2560-72.

-Greist JH, Jefferson JW. Anxiety disorder. Review of general psychiatry.

Baltimore: Vishal Cp 21; 2000.

Diferensial diagnosis pada kasus ini juga dapat disingkirkan yaitu diagnosis
gangguan cemas menyeluruh (F41.1). Hal ini dikarenakan tidak ditemukan
ansietas yang berlangsung setiap hari untuk beberapa bulan yang tidak terbatas
atau hanya menonjol pada keadaan tertentu saja.

-McLean PD, Woody SR. Panic disorder and agoraphobia. Dalam: Anxiety
disorders in adults. Vancouver: Oxford University Press; 2001.

-Atkinson RL, Atkinson Richard, Smith, Edward. Hilgard's introduction to

psychology. New York: Harcourt College Publishers; 2002.

Aksis II tidak ada diagnosis karena pada autoanamnesa tidak didapatkan

gangguan tumbuh kembang pada usia kanak-kanak dan remaja. Pasien
menyelesaikan pendidikan SD hingga SMA nya dengan baik. Tumbuh kembang
normal, sebelum sakit, pasien bisa berinteraksi dan bersosialisasi dengan orang
lain sebagaimana orang normal lainnya maka pada pasien tidak terdapat gangguan
kepribadian. Pasien juga memiliki fungsi kognitif baik maka pada pasien tidak
terdapat retardasi mental. Karena pada pasien tidak terdapat gangguan kepribadian
dan retardasi mental sehingga aksis II tidak ada diagnosis. Hal ini menyingkirkan
diagnosis retardasi mental (F.70).

-Maslim, R. Buku saku diagnosis gangguan jiwa rujukan ringkas dari PPDGJ-
III. Jakarta: Bagian Ilmu Kedokteran Jiwa FK Atmajaya; 2003.

5
 Pada anamnesis dan pemeriksaan fisik ditemukan riwayat penyakit fisik
yaitu hipertensi. Dari pemeriksaan didapatkan TD 150/90 mmHG. Oleh karena itu
dapat disimpulkan pada aksis III diagnosisnya hipertensi stage 1 sesuai dengan
kriteria dari JNC VII tertera pada Tabel 1.

Tabel 1. Klasifikasi Hipertensi Menurut JNC VII

-Chobanian AV, Bakris GL, Black HR, Crushman WC. The seventh report of
the joint national committee on prevention, evaluation and treatment of high
blood pressure: the JNC 7 report. JAMA. 2003; 2560-72.

Pasien tidak memiliki masalah dalam keluarga, lingkungan tempat

tinggalnya, lingkungan kerja dan sosial. Oleh karena itu dapat disimpulkan pada
aksis IV tidak ada diagnosis. Pada pasien didapatkan beberapa gejala sementara
dan masih dapat diatasi, disabilitas ringan dalam sosial, pekerjaan, sekolah, dll.
Maka pada aksis V didapatkan GAF Scale 80-71.

-Maslim, R. Buku saku diagnosis gangguan jiwa rujukan ringkas dari PPDGJ-
III. Jakarta: Bagian Ilmu Kedokteran Jiwa FK Atmajaya; 2003.

Pada pasien dipulangkan dan diberikan terapi Golongan SSRI Fluoxetine 1

x 20 mg dan Golongan Benzodiazepin Aprazolam 1 x 0,5 mg. Menurut guideline
American Psychiatric Assosiation 2010 tentang panic disorder, kriteria rawat inap
untuk pasien panik adalah terdapat kelainan yang disertai bunuh diri (melukai diri
sendiri), pada kasus berat dimana terapi rawat jalan tidak efektif. sehingga pada
pasien ini tidak memenuhi kriteria rawat inap pada pasien gangguan panik.

6
 -Swinson RP, Anthony MM, Bleau P. Clinical practice guidelines :
management of anxiety disorder. Can J Psychiatry. 2006;51(2):1-10

- American Psychiatric Association. Practice guideline for treatment of patients

with panic disorder. USA: American Psychiatric Association; 2010.

Untuk terapi inisial pada gangguan panik meliputi psikofarmaka dan terapi
psikososial. Tetapi belum terdapat data yang cukup yang mengatakan superioritas
dari masing-masing terapi maupun perbandingan antara kombinasi psikofarmaka
sebagai monoterapi dengan terapi psikosial yang dikombinasikan.

-American Psychiatric Association. Practice guideline for treatment of patients

with panic disorder. USA: American Psychiatric Association; 2010.

-Zadeh FJ. A comparative study of the efficacy of group versus individual

cognitive behaviour therapy in the treatment of panic disorder. Wuppertal:
Bergische University Press; 2014.

Psikofarmaka yang bermanfaat dalam gangguan panik meliputi SSRI,

Serotonin- Norepinephrine Reuptake Inhibitor (SNRI), Tricyclic Antidepressant
(TCA), benzodiazepine.
-American Psychiatric Association. Practice guideline for treatment of patients
with panic disorder. USA: American Psychiatric Association; 2010.
-Zadeh FJ. A comparative study of the efficacy of group versus individual
cognitive behaviour therapy in the treatment of panic disorder. Wuppertal:
Bergische University Press; 2014.
Pada kasus digunakan fluksetin karena obat ini memiliki efek kardiologik
yang minimal dibandingkan obat antidepresi golongan yang lain. Selain itu
golongan SSRI juga memiliki efek samping lain yang minimal, spektrum
antidepresi yang luas, dengan gejala putus obat sangat minimal, serta lethal dose
yang tinggi (>6000mg) sehingga relatif aman untuk pasien ini yang berobat jalan.
Seperti pada pasien ini, pemberian fluoksetin digunakan pada dosis kecil (10 mg)
untuk melihat pengaruh dari dosis tersebut terhadap pengendalian kecemasan.
Pada pasien ini pemberian SSRI ditambah dengan aprazolam yang merupakan
benzodiazepin potensi tinggi. Hal ini dikarenakan efek obat fluoxetin baru akan
muncul setelah dua minggu.

7
 - JS, Ana RA, Fulgencio MM. Psycological treatment of panic disorder
with or without agoraphobia: Clinical
-Psychology Review. 2010;30(4):37-50.
Ada beberapa pertimbangan yang memperngaruhi prognosis pasien.
Faktor yang meringankan :
 Dukungan keluarga
 Motivasi yang kuat (keinginan kuat yang ingin sembuh)
 Tidak ada riwayat keluarga (keluarga pasien tidak ada yang
mengalamigangguan yang sama)
Faktor yang memperberat:
 Kambuh-kambuhan
 Jarak rumah dengan RSJ relatif jauh
Dari data tersebut dapat terlihat bahwa daftar yang memperingan lebih
banyak dibanding yang memperberat sehingga di prognosis dubia ad bonam,
selain itu kasus ini tidak terdapat gangguan psikosis yang dapat memperberat
prognosis.
-Amir, Nurmiati. Luaran terapi pada gangguan depresi major. Cermin Dunia
Kedokteran. 2012; 39(2):32-40.