KATA PENGANTAR

Sehubungan dengan telah diberlakukannya Formularium di lingkungan RS

Ibu dan Anak Fauziah Tahun 2018, maka dalam rangka pelaksanaan formularium
tersebut dirasa perlu untuk menerbitkan Buku Revisi Formularium RS Ibu dan Anak
Fauziah Tahun 2019.
Buku ini memuat informasi lengkap mengenai obat-obatan yang terdapat di
Instalasi Farmasi RS Ibu dan Anak Fauziah sehingga akan membantu dokter dalam
penulisan resep kepada para pasien di RS Ibu dan Anak Fauziah. Guna
penyempurnaan buku Formularium ini, kami mengharapkan saran-saran perbaikan
dari segenap jaringan di lingkungan RS Ibu dan Anak Fauziah
Akhir kata, kepada semua pihak yang telah memberikan bantuan dalam
penyusunan Formularium ini, kami sampaikan terima kasih yang sebesar-besarnya.

Tulungagung, Januari 2019

Komite Farmasi dan Terapi

RS Ibu dan Anak Fauziah

KEPUTUSAN
DIREKTUR RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK FAUZIAH
ii
 NOMOR 148/RSIAF/III/2019

TENTANG
PEMBERLAKUAN FORMULARIUM RSIA FAUZIAH
DIREKTUR RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK FAUZIAH

MENIMBANG a. bahwa penyelenggaraan pelayanan kefarmasian

: di Rumah Sakit Ibu dan Anak Fauziah harus menjamin
ketersediaan sediaan farmasi, alat kesehatan, dan baha
medis habis pakai yang aman, bermutu, bermanfaat dan
terjangkau.
b. bahwa pelayanan farmasi memerlukan pedoman
dalam pelaksanaannya di Rumah Sakit Ibu dan Anak
Fauziah Tulungagung;

MENGINGAT: 1. Undang – Undang No. 44 Tahun 2009 tentang Rumah

Sakit;
2. Undang-undang nomor 35 tahun 2009 tentang Narkotika
3. Undang-undang nomor 5 tahun 1997 tentang
Psikotropika
4. Undang-undang Republik Indonesia No. 36 Tahun 2009
tentang Kesehatan.
5. Surat Keputusan Menteri Kesehatan nomor 72 Tahun
2016 tentang Standar Pelayanan Kefarmasian di Rumah
Sakit

MEMUTUSKAN :
MENETAPKAN: KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT IBU DAN
ANAK FAUZIAH TENTANG PENETAPAN
FORMULARIUM DI RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK
FAUZIAH TULUNGAGUNG
PERTAMA : Keputusan Direktur tentang Formularium pada Rumah Sakit
Ibu dan Anak Tahun 2019;
KEDUA : Formularium sebagaimana dimaksud tercantum dalam
lampiran keputusan ini;
KETIGA : Formularium sebagaimana dimaksud merupakan pedoman bagi
para dokter didalam memberikan pelayanan obat kepada pasien

iii
 dan sebagai dasar dalam pelaksanaan kegiatan pengadaan obat-
obatan di Rumah Sakit Ibu dan Anak Fauziah;
KEEMPAT : Keputusan ini berlaku sejak ditetapkannya surat keputusan ini,
dan apabila dikemudian hari ternyata terdapat kekeliruan
dalam keputusan ini, akan diadakan peninjauan kembali dan
ditetapkan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Tulungagung
Pada tanggal : 4 Maret 2019
DIREKTUR
RSIA FAUZIAH

dr. Eka Soegiharti

NIK. 06.06.037

iv