DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH MOJOKERTO

RUMAH SAKIT TK. IV 05.07.02 KEDIRI

CHECKLIST SUPERVISI INDIKATOR MUTU UNIT

OLEH KEPALA UNIT
Unit : INSTALASI FARMASI
Bulan : Maret 2019
IAK/ HASIL
No Nama Indikator IAM/ INTERPRETASI REKOMENDASI
ISKP Standar Pencapaian

1 Keterlambatan waktu penerimaan obat racikan Belum tercapai SDM Farmasi ditambah untuk
IAM 0% 20%
≤ 60 menit mempercepat proses peraacikan

2 Keterlambatan waktu penerimaan obat non Belum tercapai SDM unit kerja farmasi ditambah
IAM 0% 11%
racikan ≤ 20 menit

3 Kepatuhan penggunaan formularium nasional Belum tercapai Sosialisasi kepada dokter tentang
IAK 100% 85%
provider BPJS formularium nasional

4 Kepatuhan penggunaan formularium nasional Tercapai Dipertahankan dan dilanjutkan

IAK 100% 100%
provider BPJS (pasien kebidanan)

5 Kepatuhan penggunaan formularium rumah Belum tercapai Sosialisasi kepada dokter tentang
IAK 100% 93%
sakit Non provider bpjs formularium rumahsakit

6 Kepatuhan penggunaan formularium rumah Tercapai Dipertahankan dan dilanjutkan

IAK 100% 100%
sakit non provider bpjs (pasien kebidana)n

7 Ketersediaan obat kebidanan Tercapai Penambahan stok untuk

(MgSO4,oxytocin, misoprostol, asam IAM 100% 100% pengadaan
traneksamat, methylergometrin)

8 Pemberian obat high alert pada kemasan Belum tercapai Menyediakan label high alert
ISKP 100% 90%
MgSO4 dan Oxytocin
9 Kesalahan penulisan resep Belum tercapai Sosialisasi SOP penulisan resep
IAK 0% 1,8%
yang baik dan benar

10 Monitoring Efek Samping Obat Belum tercapai - Jam visite Apoteker

ditambah
IAK 0% 2%
- Sosialisasi form panduan
efek samping obat

Kediri, 1 April 2019

Ka Instal Farmasi

Elly Megasari, S. Farm, M.Sc, Apt

DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH MOJOKERTO
RUMAH SAKIT TK. IV 05.07.02 KEDIRI

CHECKLIST SUPERVISI INDIKATOR MUTU UNIT

OLEH KEPALA UNIT
Unit : INSTALASI FARMASI
Bulan : Februari 2019
IAK/ HASIL
No Nama Indikator IAM/ INTERPRETASI REKOMENDASI
ISKP Standar Pencapaian

1 Keterlambatan waktu penerimaan obat racikan Belum tercapai SDM Farmasi ditambah untuk
IAM 0% 23%
≤ 60 menit mempercepat proses peraacikan

2 Keterlambatan waktu penerimaan obat non Belum tercapai SDM unit kerja farmasi ditambah
IAM 0% 13%
racikan ≤ 20 menit

3 Kepatuhan penggunaan formularium nasional Belum tercapai Sosialisasi kepada dokter tentang
IAK 100% 83%
provider BPJS formularium nasional

4 Kepatuhan penggunaan formularium nasional Tercapai Dipertahankan dan dilanjutkan

IAK 100% 100%
provider BPJS (pasien kebidanan)

5 Kepatuhan penggunaan formularium rumah Belum tercapai Sosialisasi kepada dokter tentang
IAK 100% 90%
sakit Non provider bpjs formularium rumahsakit

6 Kepatuhan penggunaan formularium rumah Tercapai Dipertahankan dan dilanjutkan

IAK 100% 100%
sakit non provider bpjs (pasien kebidana)n

7 Ketersediaan obat kebidanan Tercapai Penambahan stok untuk

(MgSO4,oxytocin, misoprostol, asam IAM 100% 100% pengadaan
traneksamat, methylergometrin)

8 Pemberian obat high alert pada kemasan Belum tercapai Menyediakan label high alert
ISKP 100% 85%
MgSO4 dan Oxytocin
9 Kesalahan penulisan resep Belum tercapai Sosialisasi SOP penulisan resep
IAK 0% 2%
yang baik dan benar

10 Monitoring Efek Samping Obat tercapai - Jam visite Apoteker

ditambah
IAK 0% 0%
- Sosialisasi form panduan
efek samping obat

Kediri, 1 Maret 2019

Ka Instal Farmasi

Elly Megasari, S. Farm, M.Sc, Apt

DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH MOJOKERTO
RUMAH SAKIT TK. IV 05.07.02 KEDIRI

CHECKLIST SUPERVISI INDIKATOR MUTU UNIT

OLEH KEPALA UNIT
Unit : INSTALASI FARMASI
Bulan : Januari 2019
IAK/ HASIL
No Nama Indikator IAM/ INTERPRETASI REKOMENDASI
ISKP Standar Pencapaian

1 Keterlambatan waktu penerimaan obat racikan Belum tercapai SDM Farmasi ditambah untuk
IAM 0% 27%
≤ 60 menit mempercepat proses peraacikan

2 Keterlambatan waktu penerimaan obat non Belum tercapai SDM unit kerja farmasi ditambah
IAM 0% 15%
racikan ≤ 20 menit

3 Kepatuhan penggunaan formularium nasional Belum tercapai Sosialisasi kepada dokter tentang
IAK 100% 82%
provider BPJS formularium nasional

4 Kepatuhan penggunaan formularium nasional tercapai Dipertahankan dan dilanjutkan

IAK 100% 100%
provider BPJS (pasien kebidanan)

5 Kepatuhan penggunaan formularium rumah Belum tercapai Sosialisasi kepada dokter tentang
IAK 100% 90%
sakit Non provider bpjs formularium rumahsakit

6 Kepatuhan penggunaan formularium rumah tercapai Dipertahankan dan dilanjutkan

IAK 100% 100%
sakit non provider bpjs (pasien kebidana)n

7 Ketersediaan obat kebidanan Belum tercapai Penambahan stok untuk

(MgSO4,oxytocin, misoprostol, asam IAM 100% 96% pengadaan
traneksamat, methylergometrin)

8 Pemberian obat high alert pada kemasan Belum tercapai Menyediakan label high alert
ISKP 100% 81%
MgSO4 dan Oxytocin
9 Kesalahan penulisan resep Belum tercapai Sosialisasi SOP penulisan resep
IAK 0% 1.6%
yang baik dan benar

10 Monitoring Efek Samping Obat tercapai - Jam visite Apoteker

ditambah
IAK 0% 0%
- Sosialisasi form panduan
efek samping obat

Kediri, 1 Februari 2019

Ka Instal Farmasi

Elly Megasari, S. Farm, M.Sc, Apt

DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH MOJOKERTO
RUMAH SAKIT TK. IV 05.07.02 KEDIRI

CHECKLIST SUPERVISI INDIKATOR MUTU UNIT

OLEH KEPALA UNIT
Unit : INSTALASI FARMASI
Bulan : Desember 2018
IAK/ HASIL
No Nama Indikator IAM/ INTERPRETASI REKOMENDASI
ISKP Standar Pencapaian

1 Keterlambatan waktu penerimaan obat racikan Belum tercapai SDM Farmasi ditambah untuk
IAM 20% 31%
≤ 60 menit mempercepat proses peraacikan

2 Keterlambatan waktu penerimaan obat non Belum tercapai SDM unit kerja farmasi ditambah
IAM 10% 17%
racikan ≤ 20 menit

3 Kepatuhan penggunaan formularium nasional Belum tercapai Sosialisasi kepada dokter tentang
IAK 100% 79%
provider BPJS formularium nasional

4 Kepatuhan penggunaan formularium nasional tercapai Dipertahankan dan dilanjutkan

IAK 100% 100%
provider BPJS (pasien kebidanan)

5 Kepatuhan penggunaan formularium rumah Belum tercapai Sosialisasi kepada dokter tentang
IAK 100% 89%
sakit Non provider bpjs formularium rumahsakit

6 Kepatuhan penggunaan formularium rumah tercapai Dipertahankan dan dilanjutkan

IAK 100% 100%
sakit non provider bpjs (pasien kebidana)n

7 Ketersediaan obat kebidanan Belum tercapai Penambahan stok untuk

(MgSO4,oxytocin, misoprostol, asam IAM 100% 94% pengadaan
traneksamat, methylergometrin)

8 Pemberian obat high alert pada kemasan Belum tercapai Menyediakan label high alert
ISKP 100% 80%
MgSO4 dan Oxytocin
9 Kesalahan penulisan resep Belum tercapai Sosialisasi SOP penulisan resep
IAK 0% 1.7%
yang baik dan benar

10 Monitoring Efek Samping Obat tercapai - Jam visite Apoteker

ditambah
IAK 0% 0%
- Sosialisasi form panduan
efek samping obat

Kediri, 1 Januari 2019

Ka Instal Farmasi

(Bakhroni)
Serka NRP 31960299650175
DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH MOJOKERTO
RUMAH SAKIT TK. IV 05.07.02 KEDIRI

CHECKLIST SUPERVISI INDIKATOR MUTU UNIT

OLEH KEPALA UNIT
Unit : INSTALASI FARMASI
Bulan : November 2018
IAK/ HASIL
No Nama Indikator IAM/ INTERPRETASI REKOMENDASI
ISKP Standar Pencapaian

1 Keterlambatan waktu penerimaan obat racikan Belum tercapai SDM Farmasi ditambah untuk
IAM 0% 34%
≤ 60 menit mempercepat proses peraacikan

2 Keterlambatan waktu penerimaan obat non Belum tercapai SDM unit kerja farmasi ditambah
IAM 0% 17%
racikan ≤ 20 menit

3 Kepatuhan penggunaan formularium nasional Belum tercapai Sosialisasi kepada dokter tentang
IAK 100% 75%
provider BPJS formularium nasional

4 Kepatuhan penggunaan formularium nasional tercapai Dipertahankan dan dilanjutkan

IAK 100% 100%
provider BPJS (pasien kebidanan)

5 Kepatuhan penggunaan formularium rumah Belum tercapai Sosialisasi kepada dokter tentang
IAK 100% 85%
sakit Non provider bpjs formularium rumahsakit

6 Kepatuhan penggunaan formularium rumah tercapai Dipertahankan dan dilanjutkan

IAK 100% 100%
sakit non provider bpjs (pasien kebidana)n

7 Ketersediaan obat kebidanan Belum tercapai Penambahan stok untuk

(MgSO4,oxytocin, misoprostol, asam IAM 100% 91% pengadaan
traneksamat, methylergometrin)

8 Pemberian obat high alert pada kemasan Belum tercapai Menyediakan label high alert
ISKP 100% 79%
MgSO4 dan Oxytocin
9 Kesalahan penulisan resep Belum tercapai Sosialisasi SOP penulisan resep
IAK 0% 1,9%
yang baik dan benar

10 Monitoring Efek Samping Obat tercapai - Jam visite Apoteker

ditambah
IAK 0% 0%
- Sosialisasi form panduan
efek samping obat

Kediri, 1 Desember 2018

Ka Instal Farmasi

(Bakhroni)
Serka NRP 31960299650175
DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH MOJOKERTO
RUMAH SAKIT TK. IV 05.07.02 KEDIRI

CHECKLIST SUPERVISI INDIKATOR MUTU UNIT

OLEH KEPALA UNIT
Unit : INSTALASI FARMASI
Bulan : Oktober 2018
IAK/ HASIL
No Nama Indikator IAM/ INTERPRETASI REKOMENDASI
ISKP Standar Pencapaian

1 Keterlambatan waktu penerimaan obat racikan Belum tercapai SDM Farmasi ditambah untuk
IAM 0% 36%
≤ 60 menit mempercepat proses peraacikan

2 Keterlambatan waktu penerimaan obat non Belum tercapai SDM unit kerja farmasi ditambah
IAM 0% 19%
racikan ≤ 20 menit

3 Kepatuhan penggunaan formularium nasional Belum tercapai Sosialisasi kepada dokter tentang
IAK 100% 72%
provider BPJS formularium nasional

4 Kepatuhan penggunaan formularium nasional tercapai Dipertahankan dan dilanjutkan

IAK 100% 100%
provider BPJS (pasien kebidanan)

5 Kepatuhan penggunaan formularium rumah Belum tercapai Sosialisasi kepada dokter tentang
IAK 100% 85%
sakit Non provider bpjs formularium rumahsakit

6 Kepatuhan penggunaan formularium rumah tercapai Dipertahankan dan dilanjutkan

IAK 100% 100%
sakit non provider bpjs (pasien kebidana)n

7 Ketersediaan obat kebidanan Belum tercapai Penambahan stok untuk

(MgSO4,oxytocin, misoprostol, asam IAM 100% 88% pengadaan
traneksamat, methylergometrin)

8 Pemberian obat high alert pada kemasan Belum tercapai Menyediakan label high alert
ISKP 100% 75%
MgSO4 dan Oxytocin
9 Kesalahan penulisan resep Belum tercapai Sosialisasi SOP penulisan resep
IAK 0% 1,9%
yang baik dan benar

10 Monitoring Efek Samping Obat tercapai - Jam visite Apoteker

ditambah
IAK 0% 0%
- Sosialisasi form panduan
efek samping obat

Kediri, 1 November 2018

Ka Instal Farmasi

(Bakhroni)
Serka NRP 31960299650175
DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH MOJOKERTO
RUMAH SAKIT TK. IV 05.07.02 KEDIRI

CHECKLIST SUPERVISI INDIKATOR MUTU UNIT

OLEH KEPALA UNIT
Unit : INSTALASI FARMASI
Bulan : September 2018
IAK/ HASIL
No Nama Indikator IAM/ INTERPRETASI REKOMENDASI
ISKP Standar Pencapaian

1 Keterlambatan waktu penerimaan obat racikan Belum tercapai SDM Farmasi ditambah untuk
IAM 0% 40%
≤ 60 menit mempercepat proses peraacikan

2 Keterlambatan waktu penerimaan obat non Belum tercapai SDM unit kerja farmasi ditambah
IAM 0% 21%
racikan ≤ 20 menit

3 Kepatuhan penggunaan formularium nasional Belum tercapai Sosialisasi kepada dokter tentang
IAK 100% 69%
provider BPJS formularium nasional

4 Kepatuhan penggunaan formularium nasional tercapai Dipertahankan dan dilanjutkan

IAK 100% 100%
provider BPJS (pasien kebidanan)

5 Kepatuhan penggunaan formularium rumah Belum tercapai Sosialisasi kepada dokter tentang
IAK 100% 80%
sakit Non provider bpjs formularium rumahsakit

6 Kepatuhan penggunaan formularium rumah tercapai Dipertahankan dan dilanjutkan

IAK 100% 100%
sakit non provider bpjs (pasien kebidana)n

7 Ketersediaan obat kebidanan Belum tercapai Penambahan stok untuk

(MgSO4,oxytocin, misoprostol, asam IAM 100% 88% pengadaan
traneksamat, methylergometrin)

8 Pemberian obat high alert pada kemasan Belum tercapai Menyediakan label high alert
ISKP 100% 76%
MgSO4 dan Oxytocin
9 Kesalahan penulisan resep Belum tercapai Sosialisasi SOP penulisan resep
IAK 0% 2%
yang baik dan benar

10 Monitoring Efek Samping Obat Belum tercapai - Jam visite Apoteker

ditambah
IAK 0% 1%
- Sosialisasi form panduan
efek samping obat

Kediri, 1 Oktober 2018

Ka Instal Farmasi

(Bakhroni)
Serka NRP 31960299650175
DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH MOJOKERTO
RUMAH SAKIT TK. IV 05.07.02 KEDIRI

CHECKLIST SUPERVISI INDIKATOR MUTU UNIT

OLEH KEPALA UNIT
Unit : INSTALASI FARMASI
Bulan : Agustus 2018
IAK/ HASIL
No Nama Indikator IAM/ INTERPRETASI REKOMENDASI
ISKP Standar Pencapaian

1 Keterlambatan waktu penerimaan obat racikan Belum tercapai SDM Farmasi ditambah untuk
IAM 0% 43%
≤ 60 menit mempercepat proses peraacikan

2 Keterlambatan waktu penerimaan obat non Belum tercapai SDM unit kerja farmasi ditambah
IAM 0% 22%
racikan ≤ 20 menit

3 Kepatuhan penggunaan formularium nasional Belum tercapai Sosialisasi kepada dokter tentang
IAK 100% 65%
provider BPJS formularium nasional

4 Kepatuhan penggunaan formularium nasional Tercapai Dipertahankan dan dilanjutkan

IAK 100% 100%
provider BPJS (pasien kebidanan)

5 Kepatuhan penggunaan formularium rumah Belum tercapai Sosialisasi kepada dokter tentang
IAK 100% 80%
sakit Non provider bpjs formularium rumahsakit

6 Kepatuhan penggunaan formularium rumah Tercapai Dipertahankan dan dilanjutkan

IAK 100% 100%
sakit non provider bpjs (pasien kebidana)n

7 Ketersediaan obat kebidanan BelumTercapai Penambahan stok untuk

(MgSO4,oxytocin, misoprostol, asam IAM 100% 87% pengadaan
traneksamat, methylergometrin)

8 Pemberian obat high alert pada kemasan Belum tercapai Menyediakan label high alert
ISKP 100% 70%
MgSO4 dan Oxytocin
9 Kesalahan penulisan resep Belum tercapai Sosialisasi SOP penulisan resep
IAK 0% 2,3%
yang baik dan benar

10 Monitoring Efek Samping Obat Belum tercapai - Jam visite Apoteker

ditambah
IAK 0% 1%
- Sosialisasi form panduan
efek samping obat

Kediri, 1 September 2018

Ka Instal Farmasi

(Bakhroni)
Serka NRP 31960299650175
DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH MOJOKERTO
RUMAH SAKIT TK. IV 05.07.02 KEDIRI

CHECKLIST SUPERVISI INDIKATOR MUTU UNIT

OLEH KEPALA UNIT
Unit : INSTALASI FARMASI
Bulan : Juli 2018
IAK/ HASIL
No Nama Indikator IAM/ INTERPRETASI REKOMENDASI
ISKP Standar Pencapaian

1 Keterlambatan waktu penerimaan obat racikan Belum tercapai SDM Farmasi ditambah untuk
IAM 0% 50%
≤ 60 menit mempercepat proses peraacikan

2 Keterlambatan waktu penerimaan obat non Belum tercapai SDM unit kerja farmasi ditambah
IAM 0% 25%
racikan ≤ 20 menit

3 Kepatuhan penggunaan formularium nasional Belum tercapai Sosialisasi kepada dokter tentang
IAK 100% 55%
provider BPJS formularium nasional

4 Kepatuhan penggunaan formularium nasional tercapai Dipertahankan dan dilanjutkan

IAK 100% 100%
provider BPJS (pasien kebidanan)

5 Kepatuhan penggunaan formularium rumah Belum tercapai Sosialisasi kepada dokter tentang
IAK 100% 80%
sakit Non provider bpjs formularium rumahsakit

6 Kepatuhan penggunaan formularium rumah tercapai Dipertahankan dan dilanjutkan

IAK 100% 100%
sakit non provider bpjs (pasien kebidana)n

7 Ketersediaan obat kebidanan Penambahan stok untuk

(MgSO4,oxytocin, misoprostol, asam IAM 100% 85% Belum tercapai pengadaan
traneksamat, methylergometrin)

8 Pemberian obat high alert pada kemasan Belum tercapai Menyediakan label high alert
ISKP 100% 50%
MgSO4 dan Oxytocin
9 Kesalahan penulisan resep Belum tercapai Sosialisasi SOP penulisan resep
IAK 0% 2,4%
yang baik dan benar

10 Monitoring Efek Samping Obat - Jam visite Apoteker

tercapai ditambah
IAK 0% 0%
- Sosialisasi form panduan
efek samping obat

Kediri, 1 Agustus 2018

Ka Instal Farmasi

(Bakhroni)
Serka NRP 31960299650175