Anda di halaman 1dari 1

SURAT PERNYATAN MEMILIKI TEMPAT PRAKTIK

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : MOHAMAD ISWANTO NANI, A.Md.Kep


Tempat/Tanggal Lahir : Limboto, 07 Agustus 1996
Alamat : Jl. Trans Sulawesi RT 022 RW. 008 Kel. Tunggulo
Kec. Limboto Barat Kab. Gorontalo
Tahun Lulusan : 2018
Nomor STR : 25 01 5 1 1 19-3019842

Dengan ini memberikan pernyataan bahwa saya benar-benar memiliki Tempat Praktik
yang beralamat di Puskesmas Suwawa
Demikian surat pernyataan ini saya buat dan apabila dikemudian hari terbukti tidak
benar saya bersedia menerima sangsi sesuai dengan peraturan yang berlaku.

Bone Bolango, Mei 2019


Yang memohon,

MOHAMAD ISWANTO NANI, A.Md.Kep

Anda mungkin juga menyukai