Inspeksi Sumurgali

SUMUR GALI
DATA UMUM
1 Lokasi Puskesmas
2 Desa : Mokobang
3 Kode Sarana :
4 Pemilik Sarana : Kel Rumantir Wowor
5 Alamat :
6 Tanggal Kunjungan :
Kualitas fisik air ya tidak
1 Keruh ν
2 Bau ν
3 Rasa ν
4 Warna ν
Data Khusus Penilaian Resiko
1 Apakah ada jamban dalam jarak radius 10 m dari sumur ν
2 Apakah jamban terdekat berada ditempat yang lebih tinggi daripada sumur ν
3 Apakah ada sumber pencemaran lain (kotoran hewan, sampah,dsb) dalam jarak radius 10 m dari sumur ν
4 Apakah pembuangan air buruk , menyebabkan air tidak bisa mengalir dalam jarak radius 2m dari sumur ν
5 Apakah ada kerusakan pada saluran pembuangan air dan menyebabkan genangan air ν
Apakah dingding sekeliling sumur retak atau terlalu rendah sehingga air dipermukaan/disekitar masuk
6 kedalam sumur ν
7 Apakah lebar lantai beton disekeliling sumur kurang dari 1 m ν
8 Apakah ada bagian dingding sumur yang berada 3m di bawah tanah yang tidak tertutup rapat ν
Apakah ada retakan pada lantai beton disekeliling sumur yang menyebabkan air mengalir kedalam
9 sumur ν
10 Apakah tali dan ember diletakkan dalam posisi sedemikian sehingga ada kemungkinan akan kotor ν
11 Apakah sumur membutuhkan perlindungan pagar ν
Resiko Kontaminasi : 46 %
MARET SUMUR GALI

DATA UMUM
1 Lokasi Puskesmas
2 Desa : Mokobang
3 Kode Sarana :
4 Pemilik Sarana : Kel Rumondor Lengkong
5 Alamat :
1 Keruh ν
2 Bau ν
3 Rasa ν
4 Warna ν
6 kedalam sumur ν
9 sumur ν
6 9
40%
SUMUR GALI
DATA UMUM DATA UMUM
1 Lokasi Puskesmas 1
2 Desa : Mokobang 2
3 Kode Sarana : 3
4 Pemilik Sarana : Kel Rumondor Suawa 4
5 Alamat : 5
6 Tanggal Kunjungan : 6
Kualitas fisik air ya tidak Kualitas fisik air
1 Keruh ν 1
2 Bau ν 2
3 Rasa ν 3
4 Warna ν 4
Data Khusus Penilaian Resiko Data Khusus Penilaian Resiko
1 Apakah ada jamban dalam jarak radius 10 m dari sumur ν 1
2 Apakah jamban terdekat berada ditempat yang lebih tinggi daripada sumur ν 2
Apakah ada sumber pencemaran lain (kotoran hewan, sampah,dsb) dalam

3 jarak radius 10 m dari sumur ν 3
Apakah pembuangan air buruk , menyebabkan air tidak bisa mengalir dalam
4 jarak radius 2m dari sumur ν 4
Apakah ada kerusakan pada saluran pembuangan air dan menyebabkan

5 genangan air ν 5
Apakah dingding sekeliling sumur retak atau terlalu rendah sehingga air
6 dipermukaan/disekitar masuk kedalam sumur ν 6
7 Apakah lebar lantai beton disekeliling sumur kurang dari 1 m ν 7

Apakah ada bagian dingding sumur yang berada 3m di bawah tanah yang
8 tidak tertutup rapat ν 8
Apakah ada retakan pada lantai beton disekeliling sumur yang

9 menyebabkan air mengalir kedalam sumur ν 9
Apakah tali dan ember diletakkan dalam posisi sedemikian sehingga ada
10 kemungkinan akan kotor ν 10
11 Apakah sumur membutuhkan perlindungan pagar ν 11
SUMUR GALI
DATA UMUM DATA UMUM
2 Desa : Mokobang 2
3 Kode Sarana : 3
4 Pemilik Sarana : Kel Suwu tombeng 4
5 Alamat : 5
1 Keruh ν 1
2 Bau ν 2
3 Rasa ν 3
4 Warna ν 4
2 Apakah jamban terdekat berada ditempat yang lebih tinggi daripada sumur ν 2
Apakah ada sumber pencemaran lain (kotoran hewan, sampah,dsb) dalam

3 jarak radius 10 m dari sumur ν 3
Apakah pembuangan air buruk , menyebabkan air tidak bisa mengalir dalam
4 jarak radius 2m dari sumur ν 4
Apakah ada kerusakan pada saluran pembuangan air dan menyebabkan

5 genangan air ν 5
6 dipermukaan/disekitar masuk kedalam sumur ν 6

8 tidak tertutup rapat ν 8

9 menyebabkan air mengalir kedalam sumur ν 9
10 kemungkinan akan kotor ν 10

6 9
40%
SUMUR GALI
UM DATA UMUM
Lokasi Puskesmas 1
Desa : Mokobang 2
Kode Sarana : 3
Pemilik Sarana : Kel Manti Kembuan 4
Alamat : 5
Tanggal Kunjungan : 6
sik air ya tidak Kualitas fisik air
Keruh ν 1
Bau ν 2
Rasa ν 3
Warna ν 4
sus Penilaian Resiko Data Khusus Penilaian Resiko
Apakah ada jamban dalam jarak radius 10 m dari sumur ν 1
Apakah jamban terdekat berada ditempat yang lebih tinggi daripada sumur ν 2
Apakah ada sumber pencemaran lain (kotoran hewan, sampah,dsb) dalam jarak radius 3
10 m dari sumur
Apakah pembuangan air buruk , menyebabkan air tidak bisa mengalir dalam jarak radius ν 4
2m dari sumur
Apakah ada kerusakan pada saluran pembuangan air dan menyebabkan genangan air ν 5
Apakah dingding sekeliling sumur retak atau terlalu rendah sehingga air ν 6
dipermukaan/disekitar masuk kedalam sumur
Apakah lebar lantai beton disekeliling sumur kurang dari 1 m ν 7
Apakah ada bagian dingding sumur yang berada 3m di bawah tanah yang tidak tertutup ν 8
rapat
Apakah ada retakan pada lantai beton disekeliling sumur yang menyebabkan air ν 9
mengalir kedalam sumur
Apakah tali dan ember diletakkan dalam posisi sedemikian sehingga ada kemungkinan ν 10
akan kotor
Apakah sumur membutuhkan perlindungan pagar ν 11
SUMUR GALI
UM DATA UMUM
Lokasi Puskesmas 1
Desa : Mokobang 2
Kode Sarana : 3
Pemilik Sarana : Kel Onibala Kamu 4
Alamat : 5
Keruh ν 1
Bau ν 2
Rasa ν 3
Warna ν 4
Apakah ada sumber pencemaran lain (kotoran hewan, sampah,dsb) dalam jarak radius
10 m dari sumur ν 3
Apakah pembuangan air buruk , menyebabkan air tidak bisa mengalir dalam jarak radius
2m dari sumur ν 4
dipermukaan/disekitar masuk kedalam sumur ν 6

Apakah ada bagian dingding sumur yang berada 3m di bawah tanah yang tidak tertutup
rapat ν 8
Apakah ada retakan pada lantai beton disekeliling sumur yang menyebabkan air
mengalir kedalam sumur ν 9
Apakah tali dan ember diletakkan dalam posisi sedemikian sehingga ada kemungkinan
akan kotor ν 10

4 10
26%
SUMUR GALI
UM DATA UMUM
Lokasi Puskesmas 1
Desa : Mokobang 2
Kode Sarana : 3
Pemilik Sarana : Kel Wentong Weimben 4
Alamat : 5
Keruh ν 1
Bau ν 2
Rasa ν 3
Warna ν 4
Apakah ada sumber pencemaran lain (kotoran hewan, sampah,dsb) dalam jarak radius 10 m dari
sumur ν 3
Apakah pembuangan air buruk , menyebabkan air tidak bisa mengalir dalam jarak radius 2m dari
sumur ν 4
Apakah dingding sekeliling sumur retak atau terlalu rendah sehingga air dipermukaan/disekitar
masuk kedalam sumur ν 6
Apakah ada bagian dingding sumur yang berada 3m di bawah tanah yang tidak tertutup rapat ν 8
sumur ν 9
Apakah tali dan ember diletakkan dalam posisi sedemikian sehingga ada kemungkinan akan kotor ν 10
SUMUR GALI
UM DATA UMUM
Lokasi Puskesmas 1
Desa : Mokobang 2
Kode Sarana : 3
Pemilik Sarana : Kel Dona TH 4
Alamat : 5
Keruh ν 1
Bau ν 2
Rasa ν 3
Warna ν 4
sumur ν 3
sumur ν 4
sumur ν 9

4 10
26%
SUMUR GALI
UM DATA UMUM
Lokasi Puskesmas 1
Desa : Mokobang 2
Kode Sarana : 3
Pemilik Sarana : Kel Paendong Tendeaan 4
Alamat : 5
Keruh ν 1
Bau ν 2
Rasa ν 3
Warna ν 4
Apakah ada sumber pencemaran lain (kotoran hewan, sampah,dsb) dalam jarak radius 10 m
dari sumur ν 3
Apakah pembuangan air buruk , menyebabkan air tidak bisa mengalir dalam jarak radius 2m
dari sumur ν 4

rapat ν 8
Apakah ada retakan pada lantai beton disekeliling sumur yang menyebabkan air mengalir
kedalam sumur ν 9
Apakah tali dan ember diletakkan dalam posisi sedemikian sehingga ada kemungkinan akan
kotor ν 10
SUMUR GALI
UM DATA UMUM
Lokasi Puskesmas 1
Desa : Mokobang 2
Kode Sarana : 3
Pemilik Sarana : Kel Manoal TH 4
Alamat : 5
Keruh ν 1
Bau ν 2
Rasa ν 3
Warna ν 4
dari sumur ν 3
dari sumur ν 4

rapat ν 8
kedalam sumur ν 9
kotor ν 10
40%
SUMUR GALI
UM DATA UMUM
Lokasi Puskesmas 1
Desa : Mokobang 2
Kode Sarana : 3
Pemilik Sarana : Kel Sudiakmoko Timbal 4
Alamat : 5
Keruh ν 1
Bau ν 2
Rasa ν 3
Warna ν 4
sumur ν 3
sumur ν 4
sumur ν 9
Resiko Kontaminasi :26 %
SUMUR GALI
UM DATA UMUM
Lokasi Puskesmas 1
Desa : Mokobang 2
Kode Sarana : 3
Pemilik Sarana : Kel Wonok Walintukan 4
Alamat : 5
Keruh ν 1
Bau ν 2
Rasa ν 3
Warna ν 4
sumur ν 3
sumur ν 4
sumur ν 9
40%
SUMUR GALI
UM DATA UMUM
Lokasi Puskesmas 1
Desa : Mokobang 2
Kode Sarana : 3
Pemilik Sarana : Kel Sumual Kapahang 4
Alamat : 5
Keruh ν 1
Bau ν 2
Rasa ν 3
Warna ν 4
10 m dari sumur ν 3
2m dari sumur ν 4

rapat ν 8
kedalam sumur ν 9
akan kotor ν 10
SUMUR GALI
UM DATA UMUM
Lokasi Puskesmas 1
Desa : Mokobang 2
Kode Sarana : 3
Pemilik Sarana : Kel Walintukan Geru 4
Alamat : 5
Keruh ν 1
Bau ν 2
Rasa ν 3
Warna ν 4
Apakah ada sumber pencemaran lain (kotoran hewan, sampah,dsb) dalam jarak radius ν 3
10 m dari sumur
Apakah pembuangan air buruk , menyebabkan air tidak bisa mengalir dalam jarak radius ν 4
2m dari sumur
Apakah dingding sekeliling sumur retak atau terlalu rendah sehingga air ν 6
Apakah ada bagian dingding sumur yang berada 3m di bawah tanah yang tidak tertutup ν 8
rapat
Apakah ada retakan pada lantai beton disekeliling sumur yang menyebabkan air mengalir ν 9
kedalam sumur
ν 10
akan kotor
26%
SUMUR GALI
UM
Lokasi Puskesmas
Desa : Mokobang
Kode Sarana :
Pemilik Sarana : Kel Lintjewas Sakul
Alamat :
Tanggal Kunjungan :
sik air ya tidak
Keruh ν
Bau ν
Rasa ν
Warna ν
sus Penilaian Resiko
Apakah ada jamban dalam jarak radius 10 m dari sumur ν
Apakah jamban terdekat berada ditempat yang lebih tinggi daripada sumur ν
m dari sumur ν
2m dari sumur ν
Apakah ada kerusakan pada saluran pembuangan air dan menyebabkan genangan air ν
dipermukaan/disekitar masuk kedalam sumur ν
Apakah lebar lantai beton disekeliling sumur kurang dari 1 m ν
rapat ν
kedalam sumur ν
kotor ν
Apakah sumur membutuhkan perlindungan pagar ν
SUMUR GALI
UM DATA UMUM
Lokasi Puskesmas 1
Desa : Mokobang 2
Kode Sarana : 3
Pemilik Sarana : Kel Assa Kordak 4
Alamat : 5
Keruh ν 1
Bau ν 2
Rasa ν 3
Warna ν 4
m dari sumur ν 3
2m dari sumur ν 4

rapat ν 8
kedalam sumur ν 9
kotor ν 10

SUMUR GALI
UM
Lokasi Puskesmas
Desa : Mokobang
Kode Sarana :
Pemilik Sarana : Kel Rumondor Roring
Alamat :
Tanggal Kunjungan :
sik air ya tidak
Keruh ν
Bau ν
Rasa ν
Warna ν
sus Penilaian Resiko
Apakah ada sumber pencemaran lain (kotoran hewan, sampah,dsb) dalam jarak radius 10 m dari sumur ν
Apakah pembuangan air buruk , menyebabkan air tidak bisa mengalir dalam jarak radius 2m dari sumur ν
kedalam sumur ν
Apakah ada bagian dingding sumur yang berada 3m di bawah tanah yang tidak tertutup rapat ν
Apakah ada retakan pada lantai beton disekeliling sumur yang menyebabkan air mengalir kedalam sumur ν
Apakah tali dan ember diletakkan dalam posisi sedemikian sehingga ada kemungkinan akan kotor ν
40%
SUMUR GALI
DATA UMUM
1 Lokasi Puskesmas
2 Desa : Wulurmaatus
3 Kode Sarana :
4 Pemilik Sarana : Kel Kornelus Lengkong
5 Alamat :
Kualitas fisik air ya
1 Keruh
2 Bau
3 Rasa
4 Warna
1 Apakah ada jamban dalam jarak radius 10 m dari sumur
2 Apakah jamban terdekat berada ditempat yang lebih tinggi daripada sumur
ν
3 Apakah ada sumber pencemaran lain (kotoran hewan, sampah,dsb) dalam jarak radius 10 m
dari sumur
4 Apakah pembuangan air buruk , menyebabkan air tidak bisa mengalir dalam jarak radius 2m
dari sumur
5 Apakah ada kerusakan pada saluran pembuangan air dan menyebabkan genangan air
6 Apakah dingding sekeliling sumur retak atau terlalu rendah sehingga air
ν
7 Apakah lebar lantai beton disekeliling sumur kurang dari 1 m
ν
8 Apakah ada bagian dingding sumur yang berada 3m di bawah tanah yang tidak tertutup rapat
9 Apakah ada retakan pada lantai beton disekeliling sumur yang menyebabkan air mengalir
kedalam sumur
10 Apakah tali dan ember diletakkan dalam posisi sedemikian sehingga ada kemungkinan akan
kotor
11 Apakah sumur membutuhkan perlindungan pagar
20%
Cra perhitungan resiko kontaminasi : jumlah Jawaban ya x100%
Total skor Resiko

SUMUR GALI
DATA UMUM
1 Lokasi Puskesmas
3 Kode Sarana :
4 Pemilik Sarana : Kel Tuuk Pangau
5 Alamat :
1 Keruh
2 Bau
3 Rasa
4 Warna
3 Apakah ada sumber pencemaran lain (kotoran hewan, sampah,dsb) dalam jarak radius 10 m ν
dari sumur
4 Apakah pembuangan air buruk , menyebabkan air tidak bisa mengalir dalam jarak radius 2m
dari sumur
9 Apakah ada retakan pada lantai beton disekeliling sumur yang menyebabkan air mengalir ν
kedalam sumur
10 Apakah tali dan ember diletakkan dalam posisi sedemikian sehingga ada kemungkinan akan ν
kotor
46%
SUMUR GALI
DATA UMUM
1 Lokasi Puskesmas
3 Kode Sarana :
4 Pemilik Sarana : Kel Maindoka Lengkong
5 Alamat :
tidak Kualitas fisik air ya
ν 1 Keruh
ν 2 Bau
ν 3 Rasa
ν 4 Warna
ν
ν Apakah jamban terdekat berada ditempat yang lebih tinggi
2 daripada sumur
ν
Apakah ada sumber pencemaran lain (kotoran hewan, sampah,dsb)
3 dalam jarak radius 10 m dari sumur
ν Apakah pembuangan air buruk , menyebabkan air tidak bisa

4 mengalir dalam jarak radius 2m dari sumur
ν Apakah ada kerusakan pada saluran pembuangan air dan
5 menyebabkan genangan air
ν
Apakah dingding sekeliling sumur retak atau terlalu rendah
6 sehingga air dipermukaan/disekitar masuk kedalam sumur
ν
Apakah ada bagian dingding sumur yang berada 3m di bawah tanah ν

8 yang tidak tertutup rapat
ν
9 menyebabkan air mengalir kedalam sumur
ν
10 Apakah tali dan ember diletakkan dalam posisi sedemikian sehingga
ada kemungkinan akan kotor
ν 11 Apakah sumur membutuhkan perlindungan pagar
20%
Total skor Resiko

SUMUR GALI
DATA UMUM
1 Lokasi Puskesmas
3 Kode Sarana :
4 Pemilik Sarana : Kel Sangkaeng Kumendong
5 Alamat :
ν 1 Keruh
ν 2 Bau
ν 3 Rasa
ν 4 Warna
Apakah jamban terdekat berada ditempat yang lebih tinggi

ν 2 daripada sumur

3 ν
dalam jarak radius 10 m dari sumur
Apakah pembuangan air buruk , menyebabkan air tidak bisa

ν 4 mengalir dalam jarak radius 2m dari sumur
Apakah ada kerusakan pada saluran pembuangan air dan
ν 5 menyebabkan genangan air

ν 6 sehingga air dipermukaan/disekitar masuk kedalam sumur
Apakah ada bagian dingding sumur yang berada 3m di bawah tanah

8 ν
yang tidak tertutup rapat

9 ν
menyebabkan air mengalir kedalam sumur
10 Apakah tali dan ember diletakkan dalam posisi sedemikian sehingga ν

46%
SUMUR GALI
DATA UMUM
1 Lokasi Puskesmas
3 Kode Sarana :
4 Pemilik Sarana : Kel Karauwan Lengkong
5 Alamat :
tidak Kualitas fisik air
ν 1 Keruh
ν 2 Bau
ν 3 Rasa
ν 4 Warna
ν
ν
2 Apakah jamban terdekat berada ditempat yang lebih tinggi
daripada sumur
3 Apakah ada sumber pencemaran lain (kotoran hewan,

sampah,dsb) dalam jarak radius 10 m dari sumur
ν
4 Apakah pembuangan air buruk , menyebabkan air tidak bisa
mengalir dalam jarak radius 2m dari sumur
ν
5 Apakah ada kerusakan pada saluran pembuangan air dan
menyebabkan genangan air
ν
6 Apakah dingding sekeliling sumur retak atau terlalu rendah
sehingga air dipermukaan/disekitar masuk kedalam sumur
8 Apakah ada bagian dingding sumur yang berada 3m di bawah

tanah yang tidak tertutup rapat
ν
9 Apakah ada retakan pada lantai beton disekeliling sumur yang
ν
10 Apakah tali dan ember diletakkan dalam posisi sedemikian
sehingga ada kemungkinan akan kotor
33%
Cra perhitungan resiko kontaminasi : jumlah Jawaban ya
x100%
Total skor Resiko

SUMUR GALI
DATA UMUM
1 Lokasi Puskesmas
3 Kode Sarana :
4 Pemilik Sarana : Kel Sayou Rarung
5 Alamat :
ν 1 Keruh
ν 2 Bau
ν 3 Rasa
ν 4 Warna

ν daripada sumur


ν mengalir dalam jarak radius 2m dari sumur

ν menyebabkan genangan air

ν sehingga air dipermukaan/disekitar masuk kedalam sumur
8 Apakah ada bagian dingding sumur yang berada 3m di bawah



46%
SUMUR GALI
DATA UMUM
1
2
3
4
5
6
ya tidak Kualitas fisik air
ν 1
ν 2
ν 3
ν 4
ν
1
ν
2
ν
3
ν
4
ν
5
ν
6
ν
7
ν
8
ν
9
ν
10
ν 11
SUMUR GALI
DATA UMUM
1
2
3
4
5
6
ν 1
ν 2
ν 3
ν 4
ν 1
ν 2
ν 3
ν 4
ν 5
ν 6
ν 7
ν 8
ν 9
ν 10
ν 11
SUMUR GALI
DATA UMUM
Lokasi Puskesmas
Desa : Wulurmaatus
Kode Sarana :
Pemilik Sarana : Kel Komaling Langkun
Alamat :
Tanggal Kunjungan :
Keruh ν
Bau ν
Rasa ν
Warna ν
Apakah jamban terdekat berada ditempat yang lebih tinggi ν

daripada sumur
Apakah ada sumber pencemaran lain (kotoran hewan, sampah,dsb) ν

Apakah pembuangan air buruk , menyebabkan air tidak bisa ν

Apakah ada kerusakan pada saluran pembuangan air dan ν
Apakah dingding sekeliling sumur retak atau terlalu rendah ν

Apakah ada bagian dingding sumur yang berada 3m di bawah ν

Apakah ada retakan pada lantai beton disekeliling sumur yang ν

Apakah tali dan ember diletakkan dalam posisi sedemikian ν

40%
Total skor Resiko

SUMUR GALI
DATA UMUM
Lokasi Puskesmas
Desa : Wulurmaatus
Kode Sarana :
Pemilik Sarana : Kel Umar Palit
Alamat :
Tanggal Kunjungan :
Keruh ν
Bau ν
Rasa ν
Warna ν

daripada sumur


Apakah dingding sekeliling sumur retak atau terlalu rendah ν




26%
SUMUR GALI
DATA UMUM
1 Lokasi Puskesmas
3 Kode Sarana :
4 Pemilik Sarana : Kel Wongkar Lalamentik
5 Alamat :
1 Keruh ν
2 Bau ν
3 Rasa ν
4 Warna ν
ν

2 daripada sumur
ν
Apakah ada sumber pencemaran lain (kotoran hewan,
3 sampah,dsb) dalam jarak radius 10 m dari sumur

4 mengalir dalam jarak radius 2m dari sumur
ν
6 sehingga air dipermukaan/disekitar masuk kedalam sumur
Apakah lebar lantai beton disekeliling sumur kurang dari 1 ν

7 m
Apakah ada bagian dingding sumur yang berada 3m di ν
8 bawah tanah yang tidak tertutup rapat
ν
Apakah ada retakan pada lantai beton disekeliling sumur
9 yang menyebabkan air mengalir kedalam sumur

10 sehingga ada kemungkinan akan kotor
33%
x100%
Total skor
Resiko
SUMUR GALI
DATA UMUM
1 Lokasi Puskesmas
3 Kode Sarana :
4 Pemilik Sarana : Kel Sangkaeng Lumendek
5 Alamat :
1 Keruh ν
2 Bau ν
3 Rasa ν
4 Warna ν

2 ν
daripada sumur

3 ν

4 ν
5 ν

6 ν
Apakah lebar lantai beton disekeliling sumur kurang dari 1

7 ν
m
Apakah ada bagian dingding sumur yang berada 3m di
8 ν
bawah tanah yang tidak tertutup rapat

9 ν
yang menyebabkan air mengalir kedalam sumur
Apakah tali dan ember diletakkan dalam posisi sedemikian

10 ν
46%
SUMUR GALI
DATA UMUM
1 Lokasi Puskesmas
3 Kode Sarana :
4 Pemilik Sarana : Kel Komaling Akay
5 Alamat :
1 Keruh ν
2 Bau ν
3 Rasa ν
4 Warna ν

2 ν
daripada sumur

3 ν

4 ν
5 ν

6 ν
Apakah ada bagian dingding sumur yang berada 3m di bawah

8 ν

9 ν

10 ν
26%
SUMUR GALI
DATA UMUM
1 Lokasi Puskesmas
3 Kode Sarana :
4 Pemilik Sarana : Kel Gerung Pinasang
5 Alamat :
1 Keruh
2 Bau
3 Rasa
4 Warna
3 Apakah ada sumber pencemaran lain (kotoran hewan, sampah,dsb) d ν
4 Apakah pembuangan air buruk , menyebabkan air tidak bisa mengalir dalam jara
5 Apakah ada kerusakan pada saluran pembuangan air dan menyebabkan genanga
6 Apakah dingding sekeliling sumur retak atau terlalu rendah sehingga air diper
8 Apakah ada bagian dingding sumur yang berada 3m di bawah tanah y ν
9 Apakah ada retakan pada lantai beton disekeliling sumur yang menyebabkan air
10 Apakah tali dan ember diletakkan dalam posisi sedemikian sehingga ada kemung

26%
Total skor Resiko

SUMUR GALI
DATA UMUM
1 Lokasi Puskesmas
3 Kode Sarana :
4 Pemilik Sarana : Kel Samsudin Rarung
5 Alamat :
1 Keruh
2 Bau
3 Rasa
4 Warna
3 Apakah ada sumber pencemaran lain (kotoran hewan, sampah,dsb) d ν
4 Apakah pembuangan air buruk , menyebabkan air tidak bisa mengalir dalam jara
5 Apakah ada kerusakan pada saluran pembuangan air dan menyebabkan genanga
6 Apakah dingding sekeliling sumur retak atau terlalu rendah sehingga air diper
8 Apakah ada bagian dingding sumur yang berada 3m di bawah tanah y ν
9 Apakah ada retakan pada lantai beton disekeliling sumur yang men ν
10 Apakah tali dan ember diletakkan dalam posisi sedemikian sehingga ada kemung

26%
SUMUR GALI
DATA UMUM
1 Lokasi Puskesmas
3 Kode Sarana :
4 Pemilik Sarana : Kel Lengkong Kolang
5 Alamat :
ν 1 Keruh
ν 2 Bau
ν 3 Rasa
ν 4 Warna

ν 2 daripada sumur





ν 9 yang menyebabkan air mengalir kedalam sumur

ν 10 sehingga ada kemungkinan akan kotor
20%
x100%
Total skor
Resiko
SUMUR GALI
DATA UMUM
1 Lokasi Puskesmas
3 Kode Sarana :
4 Pemilik Sarana : Kel Kumendong Rarung
5 Alamat :
ν 1 Keruh
ν 2 Bau
ν 3 Rasa
ν 4 Warna
ν 1 Apakah ada jamban dalam jarak radius 10 m dari sumur

ν 2 daripada sumur





9 yang menyebabkan air mengalir kedalam sumur

ν 10 sehingga ada kemungkinan akan kotor
46%
SUMUR GALI
DATA UMUM
1 Lokasi Puskesmas
3 Kode Sarana :
4 Pemilik Sarana : Kel Tumiwa Wanua
5 Alamat :
ν 1 Keruh
ν 2 Bau
ν 3 Rasa
ν 4 Warna
ν
ν Apakah jamban terdekat berada ditempat yang lebih tinggi daripada
2 sumur
ν
3 dalam jarak radius 10 m dari sumur
ν Apakah pembuangan air buruk , menyebabkan air tidak bisa mengalir

4 dalam jarak radius 2m dari sumur
ν Apakah ada kerusakan pada saluran pembuangan air dan
ν
Apakah dingding sekeliling sumur retak atau terlalu rendah sehingga
6 air dipermukaan/disekitar masuk kedalam sumur
ν
ν Apakah ada bagian dingding sumur yang berada 3m di bawah tanah
8 yang tidak tertutup rapat
ν
9 menyebabkan air mengalir kedalam sumur
ν Apakah tali dan ember diletakkan dalam posisi sedemikian sehingga

10 ada kemungkinan akan kotor
40%
Total skor Resiko

SUMUR GALI
DATA UMUM
1 Lokasi Puskesmas
3 Kode Sarana :
4 Pemilik Sarana : Kel Ratu Kolang
5 Alamat :
ν 1 Keruh
ν 2 Bau
ν 3 Rasa
ν 4 Warna
Apakah jamban terdekat berada ditempat yang lebih tinggi daripada

ν 2 sumur

ν 3 dalam jarak radius 10 m dari sumur
Apakah pembuangan air buruk , menyebabkan air tidak bisa mengalir

ν 4 dalam jarak radius 2m dari sumur

ν 6 air dipermukaan/disekitar masuk kedalam sumur
ν 7 Apakah lebar lantai beton disekeliling sumur kurang dari 1 m
Apakah ada bagian dingding sumur yang berada 3m di bawah tanah

ν 8 yang tidak tertutup rapat

ν 9 menyebabkan air mengalir kedalam sumur
Apakah tali dan ember diletakkan dalam posisi sedemikian sehingga

ν 10 ada kemungkinan akan kotor
46%
SUMUR GALI
DATA UMUM
1 Lokasi Puskesmas
3 Kode Sarana :
4 Pemilik Sarana : Kel Salense Goni
5 Alamat :
ya tidak Kualitas fisik air ya
ν 1 Keruh
ν 2 Bau
ν 3 Rasa
ν 4 Warna
ν 1 Apakah ada jamban dalam jarak radius 10 m dari sumur ν

ν daripada sumur

ν ν



7 Apakah lebar lantai beton disekeliling sumur kurang dari 1

ν ν
m
8 Apakah ada bagian dingding sumur yang berada 3m di

ν ν
9 Apakah ada retakan pada lantai beton disekeliling sumur

ν yang menyebabkan air mengalir kedalam sumur

ν sehingga ada kemungkinan akan kotor
26%
x100%
Total skor
Resiko
SUMUR GALI
DATA UMUM
1 Lokasi Puskesmas
3 Kode Sarana :
4 Pemilik Sarana : Kel Aseng Liando
5 Alamat :
ya tidak Kualitas fisik air ya
ν 1 Keruh
ν 2 Bau
ν 3 Rasa
ν 4 Warna

ν daripada sumur

ν ν



7 Apakah lebar lantai beton disekeliling sumur kurang dari 1

ν ν
m
8 Apakah ada bagian dingding sumur yang berada 3m di

ν ν
9 Apakah ada retakan pada lantai beton disekeliling sumur

ν yang menyebabkan air mengalir kedalam sumur

ν sehingga ada kemungkinan akan kotor
26%
tidak
ν
ν
ν
ν
ν
tidak
ν
ν
ν
ν
ν
SUMUR GALI
DATA UMUM
1
2
3
4
5
6
Kualitas fisik air
1
2
3
4
10
11
SUMUR GALI
DATA UMUM
Lokasi Puskesmas
Desa : Wulurmaatus
Kode Sarana :
Pemilik Sarana : Kel Tigau Maindoka
Alamat :
Tanggal Kunjungan :
Keruh ν
Bau ν
Rasa ν
Warna ν
Apakah jamban terdekat berada ditempat yang lebih tinggi daripada ν

sumur

Apakah pembuangan air buruk , menyebabkan air tidak bisa mengalir ν

dalam jarak radius 2m dari sumur
Apakah dingding sekeliling sumur retak atau terlalu rendah sehingga air ν


Apakah tali dan ember diletakkan dalam posisi sedemikian sehingga ν

26%
SUMUR GALI
DATA UMUM
1 Lokasi Puskesmas
3 Kode Sarana :
4 Pemilik Sarana : Kel Tigau Wongkar
5 Alamat :
1 Keruh ν
2 Bau ν
3 Rasa ν
4 Warna ν

2 ν
daripada sumur

3 ν

4 ν
5 ν

6 ν

8 ν

9 ν

10 ν
26%
x100%
Total skor
Resiko
SUMUR GALI
DATA UMUM
1 Lokasi Puskesmas
3 Kode Sarana :
4 Pemilik Sarana : Kel Tampamuma Lengkong
5 Alamat :
1 Keruh ν
2 Bau ν
3 Rasa ν
4 Warna ν

2 ν
daripada sumur

3 ν

4 ν
5 ν

6 ν

8 ν

9 ν

10 ν
26%
x100%
Total skor Resiko

SUMUR GALI
DATA UMUM DATA UMUM
2 Desa : Palelon 2
3 Kode Sarana : 3
4 Pemilik Sarana : Kel Rundeng Tampangmuma 4
5 Alamat : 5
1 Keruh ν 1
2 Bau ν 2
3 Rasa ν 3
4 Warna ν 4
Data Khusus Penilaian Resiko Data Khusus Penilaian
2 Apakah jamban terdekat berada ditempat yang lebih tinggi ν 2

daripada sumur
3 Apakah ada sumber pencemaran lain (kotoran hewan, ν 3
4 Apakah pembuangan air buruk , menyebabkan air tidak bisa ν 4
5 Apakah ada kerusakan pada saluran pembuangan air dan ν 5
6 Apakah dingding sekeliling sumur retak atau terlalu rendah ν 6
8 Apakah ada bagian dingding sumur yang berada 3m di ν 8

9 Apakah ada retakan pada lantai beton disekeliling sumur ν 9
10 Apakah tali dan ember diletakkan dalam posisi sedemikian ν 10

SUMUR GALI
DATA UMUM DATA UMUM
2 Desa : Palelon 2
3 Kode Sarana : 3
4 Pemilik Sarana : Kel Lausan Rumawas 4
5 Alamat : 5
1 Keruh ν 1
2 Bau ν 2
3 Rasa ν 3
4 Warna ν 4
Data Khusus Penilaian Resiko Data Khusus Penilaian
2 Apakah jamban terdekat berada ditempat yang lebih tinggi ν 2

daripada sumur
3 Apakah ada sumber pencemaran lain (kotoran hewan, ν 3
4 Apakah pembuangan air buruk , menyebabkan air tidak bisa ν 4

5 Apakah ada kerusakan pada saluran pembuangan air dan ν 5

6 Apakah dingding sekeliling sumur retak atau terlalu rendah ν 6
8 Apakah ada bagian dingding sumur yang berada 3m di ν 8

9 Apakah ada retakan pada lantai beton disekeliling sumur ν 9
10 Apakah tali dan ember diletakkan dalam posisi sedemikian ν 10

SUMUR GALI
DATA UMUM
Lokasi Puskesmas
Desa : Palelon
Kode Sarana :
Pemilik Sarana : Kel Korompis Lalausang
Alamat :
Tanggal Kunjungan :
Keruh ν
Bau ν
Rasa ν
Warna ν
Apakah ada sumber pencemaran lain (kotoran hewan, sampah,dsb) dalam jarak radius 10 ν
m dari sumur
Apakah pembuangan air buruk , menyebabkan air tidak bisa mengalir dalam jarak radius ν
2m dari sumur
Apakah ada bagian dingding sumur yang berada 3m di bawah tanah yang tidak tertutup ν
rapat
Apakah ada retakan pada lantai beton disekeliling sumur yang menyebabkan air mengalir ν
kedalam sumur
Apakah tali dan ember diletakkan dalam posisi sedemikian sehingga ada kemungkinan ν
akan kotor
SUMUR GALI
DATA UMUM
Lokasi Puskesmas
Desa : Palelon
Kode Sarana :
Pemilik Sarana : Kel Kalengkongan Lausan
Alamat :
Tanggal Kunjungan :
Keruh ν
Bau ν
Rasa ν
Warna ν
Apakah ada sumber pencemaran lain (kotoran hewan, sampah,dsb) dalam jarak radius 10 ν
m dari sumur
Apakah pembuangan air buruk , menyebabkan air tidak bisa mengalir dalam jarak radius ν
2m dari sumur
rapat
Apakah ada retakan pada lantai beton disekeliling sumur yang menyebabkan air mengalir ν
kedalam sumur
akan kotor
SUMUR GALI
DATA UMUM
1 Lokasi Puskesmas
2 Desa : Palelon
3 Kode Sarana :
4 Pemilik Sarana : Kel Korompis Nayoan
5 Alamat :
1 Keruh
2 Bau
3 Rasa
4 Warna
2 Apakah jamban terdekat berada ditempat yang lebih tinggi daripada

sumur
3 Apakah ada sumber pencemaran lain (kotoran hewan, sampah,dsb) ν
4 Apakah pembuangan air buruk , menyebabkan air tidak bisa mengalir
5 Apakah ada kerusakan pada saluran pembuangan air dan menyebabkan
genangan air
8 Apakah ada bagian dingding sumur yang berada 3m di bawah tanah yang ν
tidak tertutup rapat
9 Apakah ada retakan pada lantai beton disekeliling sumur yang ν
10 Apakah tali dan ember diletakkan dalam posisi sedemikian sehingga ada
kemungkinan akan kotor
SUMUR GALI
DATA UMUM
1 Lokasi Puskesmas
2 Desa : Palelon
3 Kode Sarana :
4 Pemilik Sarana : Kel Lumi Komaling
5 Alamat :
1 Keruh
2 Bau
3 Rasa
4 Warna

sumur


genangan air
SUMUR GALI
DATA UMUM
1 Lokasi Puskesmas
2 Desa : Palelon
3 Kode Sarana :
4 Pemilik Sarana : Kel Kahaes Pundoko
5 Alamat :
ν 1 Keruh
ν 2 Bau
ν 3 Rasa
ν 4 Warna
ν 2 Apakah jamban terdekat berada ditempat yang lebih tinggi daripada

sumur
3 Apakah ada sumber pencemaran lain (kotoran hewan, sampah,dsb)
ν 4 Apakah pembuangan air buruk , menyebabkan air tidak bisa mengalir
ν 5 Apakah ada kerusakan pada saluran pembuangan air dan menyebabkan
genangan air
ν 6 Apakah dingding sekeliling sumur retak atau terlalu rendah sehingga air
8 Apakah ada bagian dingding sumur yang berada 3m di bawah tanah

ν 10 Apakah tali dan ember diletakkan dalam posisi sedemikian sehingga ada
SUMUR GALI
DATA UMUM
1 Lokasi Puskesmas
2 Desa : Palelon
3 Kode Sarana :
4 Pemilik Sarana : Kel Rumawas Lausan
5 Alamat :
ν 1 Keruh
ν 2 Bau
ν 3 Rasa
ν 4 Warna

sumur


genangan air

SUMUR GALI
DATA UMUM
1 Lokasi Puskesmas
2 Desa : Palelon
3 Kode Sarana :
4 Pemilik Sarana : Kel Sumampow Kuhu
5 Alamat :
ν 1 Keruh
ν 2 Bau
ν 3 Rasa
ν 4 Warna
ν 2 Apakah jamban terdekat berada ditempat yang lebih tinggi

daripada sumur
ν 3 Apakah ada sumber pencemaran lain (kotoran hewan,
ν 4 Apakah pembuangan air buruk , menyebabkan air tidak bisa
ν 5 Apakah ada kerusakan pada saluran pembuangan air dan
ν 6 Apakah dingding sekeliling sumur retak atau terlalu rendah
ν 8 Apakah ada bagian dingding sumur yang berada 3m di bawah

ν 9 Apakah ada retakan pada lantai beton disekeliling sumur yang
ν 10 Apakah tali dan ember diletakkan dalam posisi sedemikian

SUMUR GALI
DATA UMUM
1 Lokasi Puskesmas
2 Desa : Palelon
3 Kode Sarana :
4 Pemilik Sarana : Kel Rumawas Lausan
5 Alamat :
ν 1 Keruh
ν 2 Bau
ν 3 Rasa
ν 4 Warna

daripada sumur


ν 8 Apakah ada bagian dingding sumur yang berada 3m di bawah

ν 10 Apakah tali dan ember diletakkan dalam posisi sedemikian

SUMUR GALI
DATA UMUM
1
2
3
4
5
6
ν 1
ν 2
ν 3
ν 4
ν 1
ν 2
ν 3
ν 4
ν 5
ν 6
ν 7
ν 8
ν 9
ν 10
ν 11
SUMUR GALI
DATA UMUM
1
2
3
4
5
6
ν 1
ν 2
ν 3
ν 4
ν 1
ν 2
ν 3
ν 4
ν 5
ν 6
ν 7
ν 8
ν 9
ν 10
ν 11
SUMUR GALI
DATA UMUM
Lokasi Puskesmas
Desa : Palelon
Kode Sarana :
Pemilik Sarana : Kel Kahaes Karaki
Alamat :
Tanggal Kunjungan :
Keruh ν
Bau ν
Rasa ν
Warna ν

sumur
Apakah ada kerusakan pada saluran pembuangan air dan menyebabkan ν
genangan air

Apakah tali dan ember diletakkan dalam posisi sedemikian sehingga ada ν
SUMUR GALI
DATA UMUM
Lokasi Puskesmas
Desa : Palelon
Kode Sarana :
Pemilik Sarana : Kel Sumendap Timbogol
Alamat :
Tanggal Kunjungan :
Keruh ν
Bau ν
Rasa ν
Warna ν

sumur


genangan air

SUMUR GALI
DATA UMUM
1 Lokasi Puskesmas
2 Desa : Palelon
3 Kode Sarana :
4 Pemilik Sarana : Kel Maindoka Kumayas
5 Alamat :
1 Keruh ν
2 Bau ν
3 Rasa ν
4 Warna ν
ν

sumur ν

dalam jarak radius 10 m dari sumur ν

mengalir dalam jarak radius 2m dari sumur ν

menyebabkan genangan air ν
6 Apakah dingding sekeliling sumur retak atau terlalu rendah sehingga

air dipermukaan/disekitar masuk kedalam sumur ν

ν

yang tidak tertutup rapat ν

menyebabkan air mengalir kedalam sumur ν

ada kemungkinan akan kotor ν
SUMUR GALI
DATA UMUM
1 Lokasi Puskesmas
2 Desa : Palelon
3 Kode Sarana :
4 Pemilik Sarana : Kel Maleke Maindoka
5 Alamat :
1 Keruh ν
2 Bau ν
3 Rasa ν
4 Warna ν
2 Apakah jamban terdekat berada ditempat yang lebih tinggi daripada ν

sumur
4 Apakah pembuangan air buruk , menyebabkan air tidak bisa ν

5 Apakah ada kerusakan pada saluran pembuangan air dan ν

6 Apakah dingding sekeliling sumur retak atau terlalu rendah sehingga ν
air dipermukaan/disekitar masuk kedalam sumur
8 Apakah ada bagian dingding sumur yang berada 3m di bawah tanah ν


SUMUR GALI
DATA UMUM
1 Lokasi Puskesmas
2 Desa : Palelon
3 Kode Sarana :
4 Pemilik Sarana : Kel Karaki Maindoka
5 Alamat :
1 Keruh ν
2 Bau ν
3 Rasa ν
4 Warna ν
2 Apakah jamban terdekat berada ditempat yang lebih tinggi ν

daripada sumur
3 Apakah ada sumber pencemaran lain (kotoran hewan, ν
6 Apakah dingding sekeliling sumur retak atau terlalu rendah ν
8 Apakah ada bagian dingding sumur yang berada 3m di bawah ν

10 Apakah tali dan ember diletakkan dalam posisi sedemikian ν

SUMUR GALI
DATA UMUM
1 Lokasi Puskesmas
2 Desa : Palelon
3 Kode Sarana :
4 Pemilik Sarana : Kel Tampamuma Batas
5 Alamat :
1 Keruh ν
2 Bau ν
3 Rasa ν
4 Warna ν

daripada sumur




SUMUR GALI
DATA UMUM
1 Lokasi Puskesmas
2 Desa : Palelon
3 Kode Sarana :
4 Pemilik Sarana : Kel Maindoka Lakoi
5 Alamat :
1 Keruh ν
2 Bau ν
3 Rasa ν
4 Warna ν
3 Apakah ada sumber pencemaran lain (kotoran hewan, sampah,dsb) dalam ν

jarak radius 10 m dari sumur
4 Apakah pembuangan air buruk , menyebabkan air tidak bisa mengalir dalam ν
jarak radius 2m dari sumur
5 Apakah ada kerusakan pada saluran pembuangan air dan menyebabkan ν

genangan air
6 Apakah dingding sekeliling sumur retak atau terlalu rendah sehingga air ν
9 Apakah ada retakan pada lantai beton disekeliling sumur yang menyebabkan ν
air mengalir kedalam sumur
10 Apakah tali dan ember diletakkan dalam posisi sedemikian sehingga ada ν
SUMUR GALI
DATA UMUM
1 Lokasi Puskesmas
2 Desa : Palelon
3 Kode Sarana :
4 Pemilik Sarana : Kel Korpmpis Nayoan
5 Alamat :
1 Keruh ν
2 Bau ν
3 Rasa ν
4 Warna ν
2 Apakah jamban terdekat berada ditempat yang lebih ν

tinggi daripada sumur
4 Apakah pembuangan air buruk , menyebabkan air tidak ν

bisa mengalir dalam jarak radius 2m dari sumur

6 Apakah dingding sekeliling sumur retak atau terlalu ν
rendah sehingga air dipermukaan/disekitar masuk
kedalam sumur
7 Apakah lebar lantai beton disekeliling sumur kurang dari ν

1m
8 Apakah ada bagian dingding sumur yang berada 3m di ν
9 Apakah ada retakan pada lantai beton disekeliling sumur ν
10 Apakah tali dan ember diletakkan dalam posisi ν

sedemikian sehingga ada kemungkinan akan kotor
SUMUR GALI
I DATA UMUM
1 Lokasi Puskesmas
2 Desa : Makaaroyen
3 Kode Sarana :
4 Pemilik Sarana : Kel Sanger Panungkelan
5 Alamat :
1 Keruh
2 Bau
3 Rasa
4 Warna
sumur
genangan air
SUMUR GALI
I DATA UMUM
1 Lokasi Puskesmas
2 Desa : Makaaroyen
3 Kode Sarana :
4 Pemilik Sarana : Kel Sumendap Seon
5 Alamat :
1 Keruh
2 Bau
3 Rasa
4 Warna
sumur
genangan air
33%
SUMUR GALI
II DATA UMUM
1 Lokasi Puskesmas
2 Desa : Makaaroyen
3 Kode Sarana :
4 Pemilik Sarana : Kel Gawina Sanger
5 Alamat :
ν 1 Keruh
ν 2 Bau
ν 3 Rasa
ν 4 Warna
sumur
genangan air
SUMUR GALI
II DATA UMUM
1 Lokasi Puskesmas
2 Desa : Makaaroyen
3 Kode Sarana :
4 Pemilik Sarana : Kel Makapele Songkaton
5 Alamat :
ν 1 Keruh
ν 2 Bau
ν 3 Rasa
ν 4 Warna
sumur
genangan air
20%
SUMUR GALI
III DATA UMUM
1
2
3
4
5
6
ν 1
ν 2
ν 3
ν 4
ν 1
ν 2
ν 3
ν 4
ν 5
ν 6
ν 7
ν 8
ν 9
ν 10
ν 11
SUMUR GALI
III DATA UMUM
1
2
3
4
5
6
ν 1
ν 2
ν 3
ν 4
ν 1
ν 2
ν 3
ν 4
ν 5
ν 6
ν 7
ν 8
ν 9
ν 10
ν 11
SUMUR GALI
DATA UMUM IV
Lokasi Puskesmas
Desa : Makaaroyen
Kode Sarana :
Pemilik Sarana : Kel Manorek Tumipa
Alamat :
Tanggal Kunjungan :
Keruh ν
Bau ν
Rasa ν
Warna ν
sumur
genangan air
SUMUR GALI
DATA UMUM IV
Lokasi Puskesmas
Desa : Makaaroyen
Kode Sarana :
Pemilik Sarana : Kel Dolfi Komaling Umboh
Alamat :
Tanggal Kunjungan :
Keruh ν
Bau ν
Rasa ν
Warna ν
sumur
genangan air
40%
SUMUR GALI
DATA UMUM
1 Lokasi Puskesmas
2 Desa : Makaaroyen
3 Kode Sarana :
4 Pemilik Sarana : Kel Jd Non Rantung
5 Alamat :
1 Keruh ν
2 Bau ν
3 Rasa ν
4 Warna ν
sumur ν


dalam jarak radius 2m dari sumur ν

genangan air ν
dipermukaan/disekitar masuk kedalam sumur ν


menyebabkan air mengalir kedalam sumur ν
kemungkinan akan kotor ν
SUMUR GALI
DATA UMUM
1 Lokasi Puskesmas
2 Desa : Makaaroyen
3 Kode Sarana :
4 Pemilik Sarana : Kel Wenny Sumendap Umboh
5 Alamat :
1 Keruh ν
2 Bau ν
3 Rasa ν
4 Warna ν
sumur
4 Apakah pembuangan air buruk , menyebabkan air tidak bisa mengalir ν
genangan air
20%
SUMUR GALI
V DATA UMUM
1 Lokasi Puskesmas
2 Desa : Makaaroyen
3 Kode Sarana :
4 Pemilik Sarana : Kel Korah Tulong
5 Alamat :
1 Keruh
2 Bau
3 Rasa
4 Warna
sumur
genangan air

kemungkinan akan kotor ν
SUMUR GALI
V DATA UMUM
1 Lokasi Puskesmas
2 Desa : Makaaroyen
3 Kode Sarana :
4 Pemilik Sarana : Kel Warow Maindoka
5 Alamat :
1 Keruh
2 Bau
3 Rasa
4 Warna
sumur
genangan air
SUMUR GALI
VI DATA UMUM
1 Lokasi Puskesmas
2 Desa : Makaaroyen
3 Kode Sarana :
4 Pemilik Sarana : Kel Tulong Solang
5 Alamat :
ν 1 Keruh
ν 2 Bau
ν 3 Rasa
ν 4 Warna
ν sumur
ν dalam jarak radius 10 m dari sumur
ν dalam jarak radius 2m dari sumur
ν genangan air
ν dipermukaan/disekitar masuk kedalam sumur
ν menyebabkan air mengalir kedalam sumur
tidak
ν
ν
ν
ν
ν
SUMUR GALI
VII DATA UMUM
1
2
3
4
5
6
ν 1
ν 2
ν 3
ν 4
ν 1
2
ν
3
ν
4
ν
5
ν
6
ν
ν 7
8
ν
9
ν
10
ν
ν 11
SUMUR GALI
DATA UMUM VIII
Lokasi Puskesmas
Desa : Makaaroyen
Kode Sarana :
Pemilik Sarana : Kel Maindoka Laatung
Alamat :
Tanggal Kunjungan :
Keruh ν
Bau ν
Rasa ν
Warna ν
sumur
genangan air
SUMUR GALI
DATA UMUM
1 Lokasi Puskesmas
2 Desa : Makaaroyen
3 Kode Sarana :
4 Pemilik Sarana : Kel Rwung Karisoh
5 Alamat :
1 Keruh ν
2 Bau ν
3 Rasa ν
4 Warna ν
sumur
genangan air
SUMUR GALI
IX DATA UMUM
1 Lokasi Puskesmas
2 Desa : Makaaroyen
3 Kode Sarana :
4 Pemilik Sarana : Kel Wongkar Sumerah
5 Alamat :
1 Keruh
2 Bau
3 Rasa
4 Warna
sumur

genangan air

SUMUR GALI
DATA UMUM
1 Lokasi Puskesmas
2 Desa : Makaaroyen
3 Kode Sarana :
4 Pemilik Sarana : Kel Tumipa Tompunu
5 Alamat :
ν 1 Keruh
ν 2 Bau
ν 3 Rasa
ν 4 Warna
ν sumur
ν dalam jarak radius 2m dari sumur
ν genangan air
ν dipermukaan/disekitar masuk kedalam sumur
ν menyebabkan air mengalir kedalam sumur
ν kemungkinan akan kotor
SUMUR GALI
X DATA UMUM
1
2
3
4
5
6
ν 1
ν 2
ν 3
ν 4
ν 1
ν 2
ν 3
ν 4
ν 5
ν 6
ν 7
ν 8
ν 9
ν 10
ν 11
SUMUR GALI
DATA UMUM XI
Lokasi Puskesmas
Desa : Makaaroyen
Kode Sarana :
Pemilik Sarana : Kel Balla Tulong
Alamat :
Tanggal Kunjungan :
Keruh ν
Bau ν
Rasa ν
Warna ν
sumur
genangan air
SUMUR GALI
DATA UMUM
1 Lokasi Puskesmas
2 Desa : Makaaroyen
3 Kode Sarana :
4 Pemilik Sarana : Kel Maindoka Kumayas
5 Alamat :
1 Keruh ν
2 Bau ν
3 Rasa ν
4 Warna ν
sumur
genangan air
SUMUR GALI
XII DATA UMUM
1 Lokasi Puskesmas
2 Desa : Makaaroyen
3 Kode Sarana :
4 Pemilik Sarana : Kel Sanger Panungkelan
5 Alamat :
1 Keruh
2 Bau
3 Rasa
4 Warna
sumur
genangan air
SUMUR GALI
XIII DATA UMUM
1 Lokasi Puskesmas
2 Desa : Makaaroyen
3 Kode Sarana :
4 Pemilik Sarana : Kel
5 Alamat :
ν 1 Keruh
ν 2 Bau
ν 3 Rasa
ν 4 Warna
sumur
genangan air
SUMUR GALI
XIV DATA UMUM
1
2
3
4
5
6
ν 1
ν 2
ν 3
ν 4
ν 1
ν 2
ν 3
ν 4
ν 5
ν 6
ν 7
ν 8
ν 9
ν 10
ν 11
SUMUR GALI
DATA UMUM
Lokasi Puskesmas
Desa : Makaaroyen
Kode Sarana :
Pemilik Sarana : Kel
Alamat :
Tanggal Kunjungan :
Keruh ν
Bau ν
Rasa ν
Warna ν
sumur
genangan air
SUMUR GALI
DATA UMUM
1 Lokasi Puskesmas
2 Desa : Linelean
3 Kode Sarana :
4 Pemilik Sarana : Kel Mamahit Wowor
5 Alamat :
1 Keruh ν
2 Bau ν
3 Rasa ν
4 Warna ν

sumur
genangan air
Total skor Resiko

8 53%
15 * 100%
SUMUR GALI
DATA UMUM
1 Lokasi Puskesmas
2 Desa : Linelean
3 Kode Sarana :
4 Pemilik Sarana : Kel Ngala Taniawas
5 Alamat :
1 Keruh ν
2 Bau ν
3 Rasa ν
4 Warna ν

sumur
6 Apakah dingding sekeliling sumur retak atau terlalu rendah sehingga ν


SUMUR GALI
DATA UMUM
1 Lokasi Puskesmas
2 Desa : Linelean
3 Kode Sarana :
4 Pemilik Sarana : Kel Tombeng Ante
5 Alamat :
1 Keruh ν
2 Bau ν
3 Rasa ν
4 Warna ν

daripada sumur


SUMUR GALI
DATA UMUM
1 Lokasi Puskesmas
2 Desa : Linelean
3 Kode Sarana :
4 Pemilik Sarana : Kel Langkutoy Kapahang
5 Alamat :
1 Keruh
2 Bau
3 Rasa
4 Warna

sumur
genangan air
SUMUR GALI
DATA UMUM
1 Lokasi Puskesmas
2 Desa : Linelean
3 Kode Sarana :
4 Pemilik Sarana : Kel Tumiwa Massie
5 Alamat :
ν 1 Keruh
ν 2 Bau
ν 3 Rasa
ν 4 Warna

daripada sumur
ν 3 Apakah ada sumber pencemaran lain (kotoran hewan, ν


SUMUR GALI
DATA UMUM
1 Lokasi Puskesmas
2 Desa : Linelean
3 Kode Sarana :
4 Pemilik Sarana : Kel Gunde Rantung
5 Alamat :
ν 1 Keruh
ν 2 Bau
ν 3 Rasa
ν 4 Warna

daripada sumur

ν 9 Apakah ada retakan pada lantai beton disekeliling sumur
ν 10 Apakah tali dan ember diletakkan dalam posisi sedemikian ν

SUMUR GALI
DATA UMUM
1 Lokasi Puskesmas
2 Desa : Linelean
3 Kode Sarana :
4 Pemilik Sarana : Kel Kapugu Rantung
5 Alamat :
ν 1 Keruh
ν 2 Bau
ν 3 Rasa
ν 4 Warna

daripada sumur
ν 5 Apakah ada kerusakan pada saluran pembuangan air dan ν
ν 6 Apakah dingding sekeliling sumur retak atau terlalu rendah ν

ν 9 Apakah ada retakan pada lantai beton disekeliling sumur yang ν

SUMUR GALI
DATA UMUM
1 Lokasi Puskesmas
2 Desa : Linelean
3 Kode Sarana :
4 Pemilik Sarana : Kel Kaligis Maningkas
5 Alamat :
ν 1 Keruh
ν 2 Bau
ν 3 Rasa
ν 4 Warna

daripada sumur
ν 3 Apakah ada sumber pencemaran lain (kotoran hewan, ν


SUMUR GALI
DATA UMUM
1 Lokasi Puskesmas
2 Desa : Linelean
3 Kode Sarana :
4 Pemilik Sarana : Kel Taniawas Kandores
5 Alamat :
ν 1 Keruh
ν 2 Bau
ν 3 Rasa
ν 4 Warna

daripada sumur


SUMUR GALI
DATA UMUM
1 Lokasi Puskesmas
2 Desa : Linelean
3 Kode Sarana :
4 Pemilik Sarana : Kel Mamengkey Sondak
5 Alamat :
ν 1 Keruh
ν 2 Bau
ν 3 Rasa
ν 4 Warna

daripada sumur


SUMUR GALI
DATA UMUM
1 Lokasi Puskesmas
2 Desa : Linelean
3 Kode Sarana :
4 Pemilik Sarana : Kel Mamengkey Kaesang
5 Alamat :
ν 1 Keruh
ν 2 Bau
ν 3 Rasa
ν 4 Warna

daripada sumur
ν 5 Apakah ada kerusakan pada saluran pembuangan air dan ν
ν 6 Apakah dingding sekeliling sumur retak atau terlalu rendah ν

ν 9 Apakah ada retakan pada lantai beton disekeliling sumur

SUMUR GALI
DATA UMUM
1 Lokasi Puskesmas
2 Desa : Linelean
3 Kode Sarana :
4 Pemilik Sarana : Kel Tigau Lontaan
5 Alamat :
ν 1 Keruh
ν 2 Bau
ν 3 Rasa
ν 4 Warna

daripada sumur


SUMUR GALI
DATA UMUM
1
2
3
4
5
6
ν 1
ν 2
ν 3
ν 4
ν 1
ν 2
ν 3
ν 4
ν 5
ν 6
ν 9
ν 10
ν 11
SUMUR GALI
DATA UMUM
Lokasi Puskesmas
Desa : Linelean
Kode Sarana :
Pemilik Sarana : Kel Mangribeth Rumondor
Alamat :
Tanggal Kunjungan :
Keruh ν
Bau ν
Rasa ν
Warna ν
Apakah ada sumber pencemaran lain (kotoran hewan, sampah,dsb) dalam jarak radius ν
10 m dari sumur
Apakah pembuangan air buruk , menyebabkan air tidak bisa mengalir dalam jarak ν
radius 2m dari sumur
rapat
Apakah ada retakan pada lantai beton disekeliling sumur yang menyebabkan air ν
akan kotor
SUMUR GALI
DATA UMUM
1 Lokasi Puskesmas
2 Desa : Linelean
3 Kode Sarana :
4 Pemilik Sarana : Kel Muis Maningkas
5 Alamat :
1 Keruh
2 Bau
3 Rasa
4 Warna
3 Apakah ada sumber pencemaran lain (kotoran hewan, sampah,dsb) dalam ν

genangan air
SUMUR GALI
DATA UMUM
1 Lokasi Puskesmas
2 Desa : Linelean
3 Kode Sarana :
4 Pemilik Sarana : Kel Rumondor Ante
5 Alamat :
ν 1 Keruh
ν 2 Bau
ν 3 Rasa
ν 4 Warna
ν 1 Apakah ada jamban dalam jarak radius 10 m dari sumur ν

daripada sumur
ν 4 Apakah pembuangan air buruk , menyebabkan air tidak bisa ν
8 Apakah ada bagian dingding sumur yang berada 3m di ν

ν 9 Apakah ada retakan pada lantai beton disekeliling sumur ν

tidak
ν
ν
ν
ν
ν
SUMUR GALI SUMUR GALI
DATA UMUM DATA UMUM
1 Lokasi Puskesmas 1 Lokasi Puskesmas
2 Desa : PINUT 2 Desa : PINUT
3 Kode Sarana : 3 Kode Sarana :
4 Pemilik Sarana : Kel 4 Pemilik Sarana : Kel
5 Alamat : 5 Alamat :
6 Tanggal Kunjungan : 6 Tanggal Kunjungan :
Kualitas fisik air ya tidak Kualitas fisik air ya tidak
1 Keruh ν 1 Keruh ν
2 Bau ν 2 Bau ν
3 Rasa ν 3 Rasa ν
4 Warna ν 4 Warna ν
Data Khusus Penilaian Resiko ν Data Khusus Penilaian Resiko ν Data Khusus Penilaian Resiko
ν ν
Apakah Apakah
ada ada
jamban jamban
dalam dalam
1 1
jarak jarak
radius 10 radius 10
m dari m dari
sumur sumur
ν ν
Apakah Apakah
jamban jamban
terdekat terdekat
berada berada
ditempat ditempat
2 2
yang yang
lebih lebih
tinggi tinggi
daripada daripada
sumur sumur
ν ν
Apakah Apakah
ada ada
sumber sumber
pencemar pencemar
an lain an lain
(kotoran (kotoran
3 hewan, 3 hewan,
sampah,d sampah,d
sb) dalam sb) dalam
jarak jarak
radius 10 radius 10
m dari m dari
sumur sumur
ν ν
Apakah Apakah
pembuan pembuan
gan air gan air
buruk , buruk ,
menyeba menyeba
bkan air bkan air
4 tidak bisa 4 tidak bisa
mengalir mengalir
dalam dalam
jarak jarak
radius 2m radius 2m
dari dari
sumur sumur
ν ν
Apakah Apakah
ada ada
kerusaka kerusaka
n pada n pada
saluran saluran
pembuan pembuan
5 5
gan air gan air
dan dan
menyeba menyeba
bkan bkan
genangan genangan
air air
ν ν
Apakah Apakah
dingding dingding
sekeliling sekeliling
sumur sumur
retak atau retak atau
terlalu terlalu
rendah rendah
6 sehingga 6 sehingga
air air
dipermuk dipermuk
aan/disek aan/disek
itar itar
masuk masuk
kedalam kedalam
sumur sumur
ν ν
Apakah Apakah
lebar lebar
lantai lantai
beton beton
7 7
disekelilin disekelilin
g sumur g sumur
kurang kurang
dari 1 m dari 1 m
ν ν
Apakah Apakah
ada ada
bagian bagian
dingding dingding
sumur sumur
yang yang
berada berada
8 8
3m di 3m di
bawah bawah
tanah tanah
yang yang
tidak tidak
tertutup tertutup
rapat rapat
ν ν
Apakah Apakah
ada ada
retakan retakan
pada pada
lantai lantai
beton beton
9 9
g sumur g sumur
yang yang
menyeba menyeba
bkan air bkan air
mengalir mengalir
kedalam kedalam
sumur sumur
ν ν
Apakah Apakah
tali dan tali dan
ember ember
diletakka diletakka
n dalam n dalam
posisi posisi
10 sedemiki 10 sedemiki
an an
sehingga sehingga
ada ada
kemungki kemungki
nan akan nan akan
kotor kotor
ν ν
Apakah Apakah
sumur sumur
membutu membutu
11 11
hkan hkan
perlindun perlindun
gan pagar gan pagar
DATA UMUM DATA UMUM
2 Bau ν 2 Bau ν
3 Rasa ν 3 Rasa ν
ν ν
Apakah Apakah
ada ada
jamban jamban
dalam dalam
1 1
jarak jarak
radius 10 radius 10
m dari m dari
sumur sumur
ν ν
Apakah Apakah
jamban jamban
terdekat terdekat
berada berada
ditempat ditempat
2 2
yang yang
lebih lebih
tinggi tinggi
daripada daripada
sumur sumur
ν ν
Apakah Apakah
ada ada
sumber sumber
pencemar pencemar
an lain an lain
(kotoran (kotoran
3 hewan, 3 hewan,
sampah,d sampah,d
sb) dalam sb) dalam
jarak jarak
radius 10 radius 10
m dari m dari
sumur sumur
ν ν
Apakah Apakah
pembuan pembuan
gan air gan air
buruk , buruk ,
menyeba menyeba
bkan air bkan air
mengalir mengalir
dalam dalam
jarak jarak
radius 2m radius 2m
dari dari
sumur sumur
ν ν
Apakah Apakah
ada ada
kerusaka kerusaka
n pada n pada
saluran saluran
pembuan pembuan
5 5
gan air gan air
dan dan
menyeba menyeba
bkan bkan
genangan genangan
air air
ν ν
Apakah Apakah
dingding dingding
sumur sumur
terlalu terlalu
rendah rendah
air air
dipermuk dipermuk
aan/disek aan/disek
itar itar
masuk masuk
kedalam kedalam
sumur sumur
ν ν
Apakah Apakah
lebar lebar
lantai lantai
beton beton
7 7
g sumur g sumur
kurang kurang
dari 1 m dari 1 m
ν ν
Apakah Apakah
ada ada
bagian bagian
dingding dingding
sumur sumur
yang yang
berada berada
8 8
3m di 3m di
bawah bawah
tanah tanah
yang yang
tidak tidak
tertutup tertutup
rapat rapat
ν ν
Apakah Apakah
ada ada
retakan retakan
pada pada
lantai lantai
beton beton
9 9
g sumur g sumur
yang yang
menyeba menyeba
bkan air bkan air
mengalir mengalir
kedalam kedalam
sumur sumur
ν ν
Apakah Apakah
tali dan tali dan
ember ember
diletakka diletakka
n dalam n dalam
posisi posisi
an an
sehingga sehingga
ada ada
kemungki kemungki
nan akan nan akan
kotor kotor
ν ν
Apakah Apakah
sumur sumur
membutu membutu
11 11
hkan hkan
perlindun perlindun
gan pagar gan pagar
DATA UMUM DATA UMUM
2 Bau ν 2 Bau ν
3 Rasa ν 3 Rasa ν
ν ν
Apakah Apakah
ada ada
jamban jamban
dalam dalam
1 1
jarak jarak
radius 10 radius 10
m dari m dari
sumur sumur
ν ν
Apakah Apakah
jamban jamban
terdekat terdekat
berada berada
ditempat ditempat
2 2
yang yang
lebih lebih
tinggi tinggi
daripada daripada
sumur sumur
ν ν
Apakah Apakah
ada ada
sumber sumber
pencemar pencemar
an lain an lain
(kotoran (kotoran
3 hewan, 3 hewan,
sampah,d sampah,d
sb) dalam sb) dalam
jarak jarak
radius 10 radius 10
m dari m dari
sumur sumur
ν ν
Apakah Apakah
pembuan pembuan
gan air gan air
buruk , buruk ,
menyeba menyeba
bkan air bkan air
mengalir mengalir
dalam dalam
jarak jarak
radius 2m radius 2m
dari dari
sumur sumur
ν ν
Apakah Apakah
ada ada
kerusaka kerusaka
n pada n pada
saluran saluran
pembuan pembuan
5 5
gan air gan air
dan dan
menyeba menyeba
bkan bkan
genangan genangan
air air
ν ν
Apakah Apakah
dingding dingding
sumur sumur
terlalu terlalu
rendah rendah
air air
dipermuk dipermuk
aan/disek aan/disek
itar itar
masuk masuk
kedalam kedalam
sumur sumur
ν ν
Apakah Apakah
lebar lebar
lantai lantai
beton beton
7 7
g sumur g sumur
kurang kurang
dari 1 m dari 1 m
ν ν
Apakah Apakah
ada ada
bagian bagian
dingding dingding
sumur sumur
yang yang
berada berada
8 8
3m di 3m di
bawah bawah
tanah tanah
yang yang
tidak tidak
tertutup tertutup
rapat rapat
ν ν
Apakah Apakah
ada ada
retakan retakan
pada pada
lantai lantai
beton beton
9 9
g sumur g sumur
yang yang
menyeba menyeba
bkan air bkan air
mengalir mengalir
kedalam kedalam
sumur sumur
ν ν
Apakah Apakah
tali dan tali dan
ember ember
diletakka diletakka
n dalam n dalam
posisi posisi
an an
sehingga sehingga
ada ada
kemungki kemungki
nan akan nan akan
kotor kotor
ν ν
Apakah Apakah
sumur sumur
membutu membutu
11 11
hkan hkan
perlindun perlindun
gan pagar gan pagar
DATA UMUM DATA UMUM
2 Desa : PINUT 2
3 Kode Sarana : 3
4 Pemilik Sarana : Kel 4
5 Alamat : 5
1 Keruh ν 1
2 Bau ν 2
3 Rasa ν 3
4 Warna ν 4
Data Khusus Penilaian Resiko ν Data Khusus Penilaian Resiko
ν
Apakah
ada
jamban
dalam
1 1
jarak
radius 10
m dari
sumur
ν
Apakah
jamban
terdekat
berada
ditempat
2 2
yang
lebih
tinggi
daripada
sumur
ν
Apakah
ada
sumber
pencemar
an lain
(kotoran
3 hewan, 3
sampah,d
sb) dalam
jarak
radius 10
m dari
sumur
Apakah
pembuan
gan air
buruk ,
menyeba
bkan air
4 tidak bisa 4
mengalir
dalam
jarak
radius 2m
dari
sumur
Apakah
ada
kerusaka
n pada
saluran
pembuan
5 5
gan air
dan
menyeba
bkan
genangan
air
ν
Apakah
dingding
sekeliling
sumur
retak atau
terlalu
rendah
6 sehingga 6
air
dipermuk
aan/disek
itar
masuk
kedalam
sumur
ν
Apakah
lebar
lantai
beton
7 7
disekelilin
g sumur
kurang
dari 1 m
Apakah
ada
bagian
dingding
sumur
yang
berada
8 8
3m di
bawah
tanah
yang
tidak
tertutup
rapat
ν
Apakah
ada
retakan
pada
lantai
beton
disekelilin
9 9
g sumur
yang
menyeba
bkan air
mengalir
kedalam
sumur
Apakah
tali dan
ember
diletakka
n dalam
posisi
10 sedemiki 10
an
sehingga
ada
kemungki
nan akan
kotor
ν
Apakah
sumur
membutu
11 11
hkan
perlindun
gan pagar
DATA UMUM DATA UMUM
Lokasi Puskesmas 1 Lokasi Puskesmas
Desa : PINUT 2 Desa : PINU
Kode Sarana : 3 Kode Sarana :
Pemilik Sarana : Kel 4 Pemilik Sarana : Kel
Alamat : 5 Alamat :
Tanggal Kunjungan : 6 Tanggal Kunjungan :
Keruh ν 1 Keruh
Bau ν 2 Bau
Rasa ν 3 Rasa
Warna ν 4 Warna
usus Penilaian Resiko ν Data Khusus Penilaian Resiko
ν
Apakah
ada
jamban
Apakah ada jamban dalam jarak radius 10 m dari dalam
1
sumur jarak
radius 10
m dari
sumur
ν
Apakah
jamban
terdekat
berada
Apakah jamban terdekat berada ditempat yang lebih ditempat
2
tinggi daripada sumur yang
lebih
tinggi
daripada
sumur
ν
Apakah
ada
sumber
pencemar
an lain
Apakah ada sumber pencemaran lain (kotoran (kotoran
hewan, sampah,dsb) dalam jarak radius 10 m dari 3 hewan,
sumur sampah,d
sb) dalam
jarak
radius 10
m dari
sumur
Apakah
pembuan
gan air
buruk ,
menyeba
bkan air
Apakah pembuangan air buruk , menyebabkan air 4 tidak bisa
tidak bisa mengalir dalam jarak radius 2m dari sumur mengalir
dalam
jarak
radius 2m
dari
sumur
Apakah
ada
kerusaka
n pada
saluran
Apakah ada kerusakan pada saluran pembuangan air pembuan
5
dan menyebabkan genangan air gan air
dan
menyeba
bkan
genangan
air
ν
Apakah
dingding
sekeliling
sumur
retak atau
terlalu
rendah sehingga air dipermukaan/disekitar masuk 6 sehingga
kedalam sumur air
dipermuk
aan/disek
itar
masuk
kedalam
sumur
ν
Apakah
lebar
lantai
Apakah lebar lantai beton disekeliling sumur kurang beton
7
dari 1 m disekelilin
g sumur
kurang
dari 1 m
Apakah
ada
bagian
dingding
sumur
yang
Apakah ada bagian dingding sumur yang berada 3m berada
8
di bawah tanah yang tidak tertutup rapat 3m di
bawah
tanah
yang
tidak
tertutup
rapat
ν
Apakah
ada
retakan
pada
lantai
beton
Apakah ada retakan pada lantai beton disekeliling disekelilin
sumur yang menyebabkan air mengalir kedalam 9 g sumur
sumur yang
menyeba
bkan air
mengalir
kedalam
sumur
Apakah
tali dan
ember
diletakka
n dalam
posisi
Apakah tali dan ember diletakkan dalam posisi 10 sedemiki
sedemikian sehingga ada kemungkinan akan kotor an
sehingga
ada
kemungki
nan akan
kotor
ν
Apakah
sumur
membutu
Apakah sumur membutuhkan perlindungan pagar 11 hkan
perlindun
gan pagar
SUMUR GALI SUMUR GALI SU
UM DATA UMUM DATA UMUM
Lokasi Puskesmas 1 Lokasi Puskesmas 1
Desa : PINUT 2 Desa : PINUT 2
Kode Sarana : 3 Kode Sarana : 3
Pemilik Sarana : Kel 4 Pemilik Sarana : Kel 4
Alamat : 5 Alamat : 5
Tanggal Kunjungan : 6 Tanggal Kunjungan : 6
ya tidak Kualitas fisik air ya tidak Kualitas fisik air
ν 1 Keruh ν 1
ν 2 Bau ν 2
ν 3 Rasa ν 3
ν 4 Warna ν 4
ν Data Khusus Penilaian Resiko ν Data Khusus Penilaian Resiko
ν ν
Apakah
ada
jamban
dalam
1 1
jarak
radius 10
m dari
sumur
ν ν
Apakah
jamban
terdekat
berada
ditempat
2 2
yang
lebih
tinggi
daripada
sumur
ν ν
Apakah
ada
sumber
pencemar
an lain
(kotoran
3 hewan, 3
sampah,d
sb) dalam
jarak
radius 10
m dari
sumur
ν ν
Apakah
pembuan
gan air
buruk ,
menyeba
bkan air
4 tidak bisa 4
mengalir
dalam
jarak
radius 2m
dari
sumur
ν ν
Apakah
ada
kerusaka
n pada
saluran
pembuan
5 5
gan air
dan
menyeba
bkan
genangan
air
ν ν
Apakah
dingding
sekeliling
sumur
retak atau
terlalu
rendah
6 sehingga 6
air
dipermuk
aan/disek
itar
masuk
kedalam
sumur
ν ν
Apakah
lebar
lantai
beton
7 7
disekelilin
g sumur
kurang
dari 1 m
ν ν
Apakah
ada
bagian
dingding
sumur
yang
berada
8 8
3m di
bawah
tanah
yang
tidak
tertutup
rapat
ν ν
Apakah
ada
retakan
pada
lantai
beton
disekelilin
9 9
g sumur
yang
menyeba
bkan air
mengalir
kedalam
sumur
ν ν
Apakah
tali dan
ember
diletakka
n dalam
posisi
10 sedemiki 10
an
sehingga
ada
kemungki
nan akan
kotor
ν ν
Apakah
sumur
membutu
11 11
hkan
perlindun
gan pagar
SUMUR GALI
DATA UMUM
Lokasi Puskesmas
Desa : PINUT
Kode Sarana :
Pemilik Sarana : Kel
Alamat :
Tanggal Kunjungan :
Keruh ν
Bau ν
Rasa ν
Warna ν
Khusus Penilaian Resiko ν
ν
Apakah ada jamban dalam jarak radius 10 m dari sumur

daripada sumur
ν



ν

Apakah lebar lantai beton disekeliling sumur kurang dari 1 m

ν


Apakah sumur membutuhkan perlindungan pagar

SUMUR GALI
DATA UMUM DATA UMUM
2 Desa : PINASUNGKULAN 2
3 Kode Sarana : 3
4 Pemilik Sarana : Kel Mewengkang Kalalo 4
5 Alamat : 5
1 Keruh ν 1
2 Bau ν 2
3 Rasa ν 3
4 Warna ν 4
Data Khusus Penilaian Resiko ν Data Khusus Penilaian Resiko
2 2
sumur
3 3
4 4
5 5
ν
6 6
ν
7 Apakah lebar lantai beton disekeliling sumur kurang dari 1 m 7

8 8
9 9
ν
ada kemungkinan akan kotor 10
46%
SUMUR GALI
DATA UMUM DATA UMUM
Lokasi Puskesmas 1
Desa : PINASUNGKULAN 2
Kode Sarana : 3
Pemilik Sarana : Kel Tiwa Sumual 4
Alamat : 5
Keruh ν 1
Bau ν 2
Rasa ν 3
Warna ν 4
Khusus Penilaian Resiko ν Data Khusus Penilaian Resiko
2
daripada sumur
Apakah ada sumber pencemaran lain (kotoran hewan, ν
3
4
5
ν
Apakah dingding sekeliling sumur retak atau terlalu rendah 6
ν
Apakah lebar lantai beton disekeliling sumur kurang dari 1 m 7

8
9
sehingga ada kemungkinan akan kotor 10
40%
SUMUR GALI
DATA UMUM DATA UMUM
Lokasi Puskesmas 1
Kode Sarana : 3
Pemilik Sarana : Kel Kalumata Kuhu 4
Alamat : 5
Keruh ν 1
Bau ν 2
Rasa ν 3
Warna ν 4
2
sumur
3
4
5
ν
Apakah dingding sekeliling sumur retak atau terlalu rendah sehingga air 6
ν

8
9
46%
SUMUR GALI
DATA UMUM DATA UMUM
Lokasi Puskesmas 1
Kode Sarana : 3
Pemilik Sarana : Kel Komaling Rarung 4
Alamat : 5
Keruh ν 1
Bau ν 2
Rasa ν 3
Warna ν 4
2
sumur
3
4
5
ν
Apakah dingding sekeliling sumur retak atau terlalu rendah sehingga 6
ν

8
9
26%
SUMUR GALI
DATA UMUM
Lokasi Puskesmas
Desa : PINASUNGKULAN
Kode Sarana :
Pemilik Sarana : Kel Sarongsong Tulong
Alamat :
Tanggal Kunjungan :
Keruh ν
Bau ν
Rasa ν
Warna ν
Khusus Penilaian Resiko ν
daripada sumur
Apakah ada sumber pencemaran lain (kotoran hewan, ν
ν
ν

46%
SUMUR GALI
DATA UMUM
1 Lokasi Puskesmas
2 Desa : Sinisir
3 Kode Sarana :
4 Pemilik Sarana : Kel Mamahit Rotinsulu
5 Alamat :
1 Keruh ν
2 Bau ν
3 Rasa ν
4 Warna ν
3 Apakah ada sumber pencemaran lain (kotoran hewan, sampah,dsb) dalam jarak radius 10 m dari ν
sumur
4 Apakah pembuangan air buruk , menyebabkan air tidak bisa mengalir dalam jarak radius 2m dari ν
sumur
6 Apakah dingding sekeliling sumur retak atau terlalu rendah sehingga air dipermukaan/disekitar ν
masuk kedalam sumur
kedalam sumur
10 Apakah tali dan ember diletakkan dalam posisi sedemikian sehingga ada kemungkinan akan ν
kotor
Resiki Kontaminasi :20%

SUMUR GALI
DATA UMUM
1 Lokasi Puskesmas
2 Desa : Sinisir
3 Kode Sarana :
4 Pemilik Sarana : Kel Lantu Sumayo
5 Alamat :
1 Keruh ν
2 Bau ν
3 Rasa ν
4 Warna ν
3 ν
sumur
4 ν
sumur
6 ν
masuk kedalam sumur
9 ν
sumur
Resiko Kontaminasi :40%

SUMUR GALI
DATA UMUM
1 Lokasi Puskesmas
2 Desa : Sinisir
3 Kode Sarana :
4 Pemilik Sarana : Kel Sanger Tendeaan
5 Alamat :
1 Keruh ν
2 Bau ν
3 Rasa ν
4 Warna ν
Apakah dingding sekeliling sumur retak atau terlalu rendah sehingga air dipermukaan/disekitar masuk kedalam
6 ν
sumur
9 Apakah ada retakan pada lantai beton disekeliling sumur yang menyebabkan air mengalir kedalam sumur ν

SUMUR GALI
DATA UMUM
1 Lokasi Puskesmas
2 Desa : Sinisir
3 Kode Sarana :
4 Pemilik Sarana : Kel mamahit Tielung
5 Alamat :
1 Keruh
2 Bau
3 Rasa
4 Warna
3 Apakah ada sumber pencemaran lain (kotoran hewan, sampah,dsb) dalam jarak radius 10 m dari ν
sumur
4 Apakah pembuangan air buruk , menyebabkan air tidak bisa mengalir dalam jarak radius 2m dari ν
sumur
6 Apakah dingding sekeliling sumur retak atau terlalu rendah sehingga air dipermukaan/disekitar ν
masuk kedalam sumur
kedalam sumur
10 kotor
SUMUR GALI
DATA UMUM
1 Lokasi Puskesmas
2 Desa : Sinisir
3 Kode Sarana :
5 Alamat :
1 Keruh
2 Bau
3 Rasa
4 Warna
3 sumur
4 sumur
6
masuk kedalam sumur
ν
9 kedalam sumur
10 kotor

SUMUR GALI
DATA UMUM
1 Lokasi Puskesmas
2 Desa : Sinisir
3 Kode Sarana :
4 Pemilik Sarana : Kel Mantiri Kures
5 Alamat :
ν 1 Keruh
ν 2 Bau
ν 3 Rasa
ν 4 Warna
ν 2 Apakah jamban terdekat berada ditempat yang lebih tinggi daripada sumur
Apakah ada sumber pencemaran lain (kotoran hewan, sampah,dsb) dalam jarak
3 radius 10 m dari sumur
Apakah pembuangan air buruk , menyebabkan air tidak bisa mengalir dalam jarak
4 radius 2m dari sumur
Apakah ada kerusakan pada saluran pembuangan air dan menyebabkan genangan
5 air
6 dipermukaan/disekitar masuk kedalam sumur
Apakah ada bagian dingding sumur yang berada 3m di bawah tanah yang tidak
8 tertutup rapat
9 mengalir kedalam sumur
SUMUR GALI
DATA UMUM
1 Lokasi Puskesmas
2 Desa : Sinisir
3 Kode Sarana :
5 Alamat :
ν 1 Keruh
ν 2 Bau
ν 3 Rasa
ν 4 Warna
ν
Apakah ada sumber pencemaran lain (kotoran hewan, sampah,dsb) dalam jarak
3 radius 10 m dari sumur
Apakah pembuangan air buruk , menyebabkan air tidak bisa mengalir dalam jarak
4 radius 2m dari sumur
Apakah ada kerusakan pada saluran pembuangan air dan menyebabkan genangan
5 air
6
ν
Apakah ada bagian dingding sumur yang berada 3m di bawah tanah yang tidak
8 tertutup rapat
9 mengalir kedalam sumur
10 kemungkinan akan kotor

tidak
ν
ν
ν
ν

DATA UMUM DATA UMUM
2 Desa : Sinisir 2 Desa : Sinisir
4 Pemilik Sarana : Kel mamahit Tielung 4 Pemilik Sarana : Kel mamahit Tielung
tidak Kualitas fisik air ya tidak Kualitas fisik air ya
ν 1 Keruh ν 1 Keruh
ν 2 Bau ν 2 Bau
ν 3 Rasa ν 3 Rasa
ν 4 Warna ν 4 Warna
ν Apakah ada
ν Apakah ada
jamban jamban
1 dalam jarak 1 dalam jarak
radius 10 m radius 10 m
dari sumur dari sumur
ν ν
Apakah Apakah
jamban jamban
terdekat terdekat
berada berada
2 ditempat 2 ditempat
yang lebih yang lebih
tinggi tinggi
daripada daripada
sumur sumur
ν ν
Apakah ada Apakah ada

sumber sumber
pencemaran pencemaran
lain (kotoran lain (kotoran
3 hewan, 3 hewan,
sampah,dsb) sampah,dsb)
dalam jarak dalam jarak
ν ν
Apakah Apakah
pembuangan pembuangan
air buruk , air buruk ,
menyebabka menyebabka
4 n air tidak 4 n air tidak
bisa mengalir bisa mengalir
radius 2m radius 2m
ν ν
kerusakan kerusakan
pada saluran pada saluran
5 5
air dan air dan
n genangan n genangan
air air
ν ν
Apakah Apakah
dingding dingding
sumur retak sumur retak
atau terlalu atau terlalu
rendah rendah
6 6
sehingga air sehingga air
dipermukaan dipermukaan
/disekitar /disekitar
masuk masuk
kedalam kedalam
sumur sumur
ν ν
Apakah lebar Apakah lebar
lantai beton lantai beton
7 disekeliling 7 disekeliling
sumur kurang sumur kurang
dari 1 m dari 1 m
ν ν
bagian bagian
dingding dingding
sumur yang sumur yang
8 berada 3m di 8 berada 3m di
bawah tanah bawah tanah
yang tidak yang tidak
tertutup tertutup
rapat rapat
ν ν

retakan pada retakan pada
disekeliling disekeliling
9 sumur yang 9 sumur yang
n air mengalir n air mengalir
kedalam kedalam
sumur sumur
ν ν
Apakah tali Apakah tali

dan ember dan ember
diletakkan diletakkan
dalam posisi dalam posisi
10 10
sedemikian sedemikian
sehingga ada sehingga ada
kemungkinan kemungkinan
akan kotor akan kotor
ν ν
Apakah Apakah
sumur sumur
membutuhka membutuhka
11 11
n n
perlindungan perlindungan
pagar pagar
UR GALI SUMUR GALI SUMUR GALI
DATA UMUM DATA UMUM
: Sinisir 2 Desa : Sinisir 2 Desa : Sinisir
na : Kel mamahit Tielung 4 Pemilik Sarana : Kel mamahit Tielung 4 Pemilik Sarana : Kel mamahit Tielung
tidak Kualitas fisik air ya tidak Kualitas fisik air ya
ν 1 Keruh ν 1 Keruh
ν 2 Bau ν 2 Bau
ν 3 Rasa ν 3 Rasa
ν 4 Warna ν 4 Warna
ν Apakah ada
ν Apakah ada
jamban jamban
1 dalam jarak 1 dalam jarak
ν ν
Apakah Apakah
jamban jamban
terdekat terdekat
berada berada
2 ditempat 2 ditempat
yang lebih yang lebih
tinggi tinggi
daripada daripada
sumur sumur
ν ν

sumber sumber
pencemaran pencemaran
lain (kotoran lain (kotoran
3 hewan, 3 hewan,
sampah,dsb) sampah,dsb)
ν ν
Apakah Apakah
air buruk , air buruk ,
4 n air tidak 4 n air tidak
bisa mengalir bisa mengalir
radius 2m radius 2m
ν ν
kerusakan kerusakan
pada saluran pada saluran
5 5
air dan air dan
n genangan n genangan
air air
ν ν
Apakah Apakah
dingding dingding
sumur retak sumur retak
atau terlalu atau terlalu
rendah rendah
6 6
sehingga air sehingga air
dipermukaan dipermukaan
/disekitar /disekitar
masuk masuk
kedalam kedalam
sumur sumur
ν ν
Apakah lebar Apakah lebar
7 disekeliling 7 disekeliling
sumur kurang sumur kurang
dari 1 m dari 1 m
ν ν
bagian bagian
dingding dingding
sumur yang sumur yang
8 berada 3m di 8 berada 3m di
bawah tanah bawah tanah
yang tidak yang tidak
tertutup tertutup
rapat rapat
ν ν

retakan pada retakan pada
disekeliling disekeliling
9 sumur yang 9 sumur yang
n air mengalir n air mengalir
kedalam kedalam
sumur sumur
ν ν
Apakah tali Apakah tali

dan ember dan ember
diletakkan diletakkan
dalam posisi dalam posisi
10 10
sedemikian sedemikian
sehingga ada sehingga ada
kemungkinan kemungkinan
akan kotor akan kotor
ν ν
Apakah Apakah
sumur sumur
membutuhka membutuhka
11 11
n n
perlindungan perlindungan
pagar pagar
UR GALI
: Sinisir
na : Kel mamahit Tielung
tidak
ν
ν
ν
ν
ν
ν
ν
ν
SUMUR GALI
DATA UMUM DATA UMUM
2 Desa : Kakenturan 2
3 Kode Sarana : 3
4 Pemilik Sarana : Kel Kembuan Tendeaan 4
5 Alamat : 5
1 Keruh 1
2 Bau 2
3 Rasa 3
4 Warna 4
1 Apakah ada jamban dalam jarak radius 10 m dari sumur 1
2 Apakah jamban terdekat berada ditempat yang lebih tinggi daripada sumur 2
3 3
10 m dari sumur
4 4
2m dari sumur
5 Apakah ada kerusakan pada saluran pembuangan air dan menyebabkan genangan air 5
6 6
8 8
rapat
9 9
10 10
akan kotor
11 Apakah sumur membutuhkan perlindungan pagar 11
SUMUR GALI
DATA UMUM DATA UMUM
2 Desa : Mokobang 2
3 Kode Sarana : 3
4 Pemilik Sarana : Kel Sumual Kapahang 4

5 Alamat : 5

1 Keruh 1
2 Bau 2
3 Rasa 3
4 Warna 4
1 Apakah ada jamban dalam jarak radius 10 m dari sumur 1
2 Apakah jamban terdekat berada ditempat yang lebih tinggi daripada sumur 2
3 3
10 m dari sumur
4 4
2m dari sumur
5 Apakah ada kerusakan pada saluran pembuangan air dan menyebabkan genangan air 5
6 6
8 8
rapat
9 9
10 10
akan kotor
11 Apakah sumur membutuhkan perlindungan pagar 11

SUMUR GALI
DATA UMUM DATA UMUM
Lokasi Puskesmas 1
Desa : Kakenturan 2
Kode Sarana : 3
Pemilik Sarana : Kel Tambuwun Kanter 4
Alamat : 5
Keruh 1
Bau 2
Rasa 3
Warna 4
Apakah ada jamban dalam jarak radius 10 m dari sumur 1
Apakah jamban terdekat berada ditempat yang lebih tinggi daripada sumur 2
Apakah ada sumber pencemaran lain (kotoran hewan, sampah,dsb) dalam 3

Apakah pembuangan air buruk , menyebabkan air tidak bisa mengalir dalam 4
Apakah ada kerusakan pada saluran pembuangan air dan menyebabkan 5
genangan air
8
Apakah ada retakan pada lantai beton disekeliling sumur yang menyebabkan 9
Apakah tali dan ember diletakkan dalam posisi sedemikian sehingga ada 10
Apakah sumur membutuhkan perlindungan pagar 11
SUMUR GALI
DATA UMUM DATA UMUM
Lokasi Puskesmas 1
Desa : Mokobang 2
Kode Sarana : 3
Pemilik Sarana : Kel Sumual Kapahang 4

Alamat : 5

Keruh 1
Bau 2
Rasa 3
Warna 4
Apakah ada jamban dalam jarak radius 10 m dari sumur 1
Apakah jamban terdekat berada ditempat yang lebih tinggi daripada sumur 2
Apakah ada sumber pencemaran lain (kotoran hewan, sampah,dsb) dalam 3

Apakah pembuangan air buruk , menyebabkan air tidak bisa mengalir dalam 4
Apakah ada kerusakan pada saluran pembuangan air dan menyebabkan 5

genangan air
Apakah ada bagian dingding sumur yang berada 3m di bawah tanah yang 8
Apakah ada retakan pada lantai beton disekeliling sumur yang menyebabkan 9
Apakah tali dan ember diletakkan dalam posisi sedemikian sehingga ada 10
Apakah sumur membutuhkan perlindungan pagar 11

SUMUR GALI
DATA UMUM
Lokasi Puskesmas
Desa : Kakenturan
Kode Sarana :
Pemilik Sarana : Kel Tendeaan Tombuan
Alamat :
Tanggal Kunjungan :
Keruh
Bau
Rasa
Warna
Apakah jamban terdekat berada ditempat yang lebih tinggi daripada sumur
Apakah ada sumber pencemaran lain (kotoran hewan, sampah,dsb) dalam jarak radius 10 m dari sumur
Apakah pembuangan air buruk , menyebabkan air tidak bisa mengalir dalam jarak radius 2m dari sumur
Apakah ada kerusakan pada saluran pembuangan air dan menyebabkan genangan air
kedalam sumur
Apakah ada bagian dingding sumur yang berada 3m di bawah tanah yang tidak tertutup rapat
Apakah ada retakan pada lantai beton disekeliling sumur yang menyebabkan air mengalir kedalam sumur
Apakah tali dan ember diletakkan dalam posisi sedemikian sehingga ada kemungkinan akan kotor
SUMUR GALI
DATA UMUM
Lokasi Puskesmas
Desa : Mokobang
Kode Sarana :
Pemilik Sarana : Kel Sumual Kapahang

Alamat :
Tanggal Kunjungan :

Keruh
Bau
Rasa
Warna
kedalam sumur

SUMUR GALI
DATA UMUM
1 Lokasi Puskesmas
2 Desa : Kakenturan
3 Kode Sarana :
4 Pemilik Sarana : Kel Pilppus Sumangkun
5 Alamat :
1 Keruh
2 Bau
3 Rasa
4 Warna
3 dari sumur
4 dari sumur
9 kedalam sumur
10 kotor
SUMUR GALI
DATA UMUM
1 Lokasi Puskesmas
2 Desa : Mokobang
3 Kode Sarana :
4 Pemilik Sarana : Kel Sumual Kapahang

5 Alamat :

1 Keruh
2 Bau
3 Rasa
4 Warna
3 dari sumur
4 dari sumur
9 kedalam sumur
10 kotor

SUMUR GALI
DATA UMUM
1 Lokasi Puskesmas
2 Desa : Kakenturan
3 Kode Sarana :
4 Pemilik Sarana : Kel Komaling Kairupan
5 Alamat :
1 Keruh
2 Bau
3 Rasa
4 Warna
3 Apakah ada sumber pencemaran lain (kotoran hewan, sampah,dsb) dalam jarak radius 10 m dari sumur
4 Apakah pembuangan air buruk , menyebabkan air tidak bisa mengalir dalam jarak radius 2m dari sumur
6 Apakah dingding sekeliling sumur retak atau terlalu rendah sehingga air dipermukaan/disekitar masuk kedalam sumur
9 Apakah ada retakan pada lantai beton disekeliling sumur yang menyebabkan air mengalir kedalam sumur
10 Apakah tali dan ember diletakkan dalam posisi sedemikian sehingga ada kemungkinan akan kotor
SUMUR GALI
DATA UMUM
1 Lokasi Puskesmas
2 Desa : Mokobang
3 Kode Sarana :

5 Alamat :

1 Keruh
2 Bau
3 Rasa
4 Warna
6 Apakah dingding sekeliling sumur retak atau terlalu rendah sehingga air dipermukaan/disekitar masuk kedalam sumur

SUMUR GALI
DATA UMUM
1
2
3
4
5
6
1
2
3
4
1
10
11
SUMUR GALI
DATA UMUM
4
5

1
2
3
4
5
6
10
11
SUMUR GALI
DATA UMUM
Lokasi Puskesmas
Desa : Kakenturan
Kode Sarana :
Pemilik Sarana : Kel Timbuleng Tumangke
Alamat :
Tanggal Kunjungan :
Keruh
Bau
Rasa
Warna
sumur
SUMUR GALI
DATA UMUM
Lokasi Puskesmas
Desa : Mokobang
Kode Sarana :
Pemilik Sarana : Kel Sumual Kapahang

Alamat :
Tanggal Kunjungan :

Keruh
Bau
Rasa
Warna
sumur

SUMUR GALI
DATA UMUM
1 Lokasi Puskesmas
2 Desa : Kakenturan
3 Kode Sarana :
4 Pemilik Sarana : Kel Langkun Winakan
5 Alamat :
1 Keruh
2 Bau
3 Rasa
4 Warna
6 kedalam sumur
SUMUR GALI
DATA UMUM
1 Lokasi Puskesmas
2 Desa : Mokobang
3 Kode Sarana :

5 Alamat :

1 Keruh
2 Bau
3 Rasa
4 Warna
6 kedalam sumur

tidak
SUMUR GALI
DATA UMUM
Lokasi
1 Puskesmas
Desa
2 :
Mokobang
Kode Sarana
3 :
Pemilik
Sarana
4 : Kel Sumual
Kapahang
Alamat
5 :
Tanggal
6 Kunjungan
:
tidak Kualitas fisik air ya tidak

1 Keruh
2 Bau
3 Rasa
4 Warna
Data Khusus Penilaian
Resiko
Apakah ada
jamban
1 dalam jarak
radius 10 m
dari sumur
Apakah
jamban
terdekat
berada
2 ditempat
yang lebih
tinggi
daripada
sumur
Apakah ada
sumber
pencemaran
lain (kotoran
3 hewan,
sampah,dsb)
dalam jarak
radius 10 m
dari sumur
Apakah
pembuangan
air buruk ,
menyebabka
4 n air tidak
bisa mengalir
dalam jarak
radius 2m
dari sumur
Apakah ada
kerusakan
pada saluran
pembuangan
5 air dan
menyebabka
n genangan
air
Apakah
dingding
sekeliling
sumur retak
atau terlalu
rendah
6 sehingga air
dipermukaan
/disekitar
masuk
kedalam
sumur
Apakah lebar
lantai beton
7 disekeliling
sumur kurang
dari 1 m
Apakah ada
bagian
dingding
sumur yang
8 berada 3m di
bawah tanah
yang tidak
tertutup
rapat
Apakah ada
retakan pada
lantai beton
disekeliling
9 sumur yang
menyebabka
n air mengalir
kedalam
sumur
Apakah tali
dan ember
diletakkan
dalam posisi
10 sedemikian
sehingga ada
kemungkinan
akan kotor
Apakah
sumur
membutuhka
11 n
perlindungan
pagar
Resiko
Kontaminasi :
26 %

Inspeksi Sumurgali

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Inspeksi Sumurgali

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

SUMUR GALI

MARET SUMUR GALI

Apakah ada sumber pencemaran lain (kotoran hewan, sampah,dsb) dalam

Apakah ada kerusakan pada saluran pembuangan air dan menyebabkan

7 Apakah lebar lantai beton disekeliling sumur kurang dari 1 m ν 7

Apakah ada retakan pada lantai beton disekeliling sumur yang

11 Apakah sumur membutuhkan perlindungan pagar ν 11

Apakah ada sumber pencemaran lain (kotoran hewan, sampah,dsb) dalam

Apakah ada kerusakan pada saluran pembuangan air dan menyebabkan

7 Apakah lebar lantai beton disekeliling sumur kurang dari 1 m ν 7

Apakah ada retakan pada lantai beton disekeliling sumur yang

11 Apakah sumur membutuhkan perlindungan pagar ν 11

Apakah lebar lantai beton disekeliling sumur kurang dari 1 m ν 7

Apakah sumur membutuhkan perlindungan pagar ν 11

Apakah lebar lantai beton disekeliling sumur kurang dari 1 m ν 7

Apakah sumur membutuhkan perlindungan pagar ν 11

Apakah lebar lantai beton disekeliling sumur kurang dari 1 m ν 7

Apakah sumur membutuhkan perlindungan pagar ν 11

Apakah lebar lantai beton disekeliling sumur kurang dari 1 m ν 7

Apakah sumur membutuhkan perlindungan pagar ν 11

Apakah lebar lantai beton disekeliling sumur kurang dari 1 m ν 7

Apakah sumur membutuhkan perlindungan pagar ν 11

Apakah lebar lantai beton disekeliling sumur kurang dari 1 m ν 7

Apakah sumur membutuhkan perlindungan pagar ν 11

Resiko Kontaminasi :26 %

Apakah lebar lantai beton disekeliling sumur kurang dari 1 m ν 7

Apakah sumur membutuhkan perlindungan pagar ν 11

Apakah lebar lantai beton disekeliling sumur kurang dari 1 m ν 7

Apakah sumur membutuhkan perlindungan pagar ν 11

Resiko Kontaminasi :26 %

Apakah lebar lantai beton disekeliling sumur kurang dari 1 m ν 7

Apakah sumur membutuhkan perlindungan pagar ν 11

1 Apakah ada jamban dalam jarak radius 10 m dari sumur

Cra perhitungan resiko kontaminasi : jumlah Jawaban ya x100%

Total skor Resiko

1 Apakah ada jamban dalam jarak radius 10 m dari sumur ν

7 Apakah lebar lantai beton disekeliling sumur kurang dari 1 m ν

ν Apakah pembuangan air buruk , menyebabkan air tidak bisa

Apakah ada bagian dingding sumur yang berada 3m di bawah tanah ν

Cra perhitungan resiko kontaminasi : jumlah Jawaban ya x100%

Total skor Resiko

1 Apakah ada jamban dalam jarak radius 10 m dari sumur ν

Apakah jamban terdekat berada ditempat yang lebih tinggi

Apakah ada sumber pencemaran lain (kotoran hewan, sampah,dsb)

Apakah pembuangan air buruk , menyebabkan air tidak bisa

Apakah dingding sekeliling sumur retak atau terlalu rendah

7 Apakah lebar lantai beton disekeliling sumur kurang dari 1 m ν

Apakah ada bagian dingding sumur yang berada 3m di bawah tanah

Apakah ada retakan pada lantai beton disekeliling sumur yang

10 Apakah tali dan ember diletakkan dalam posisi sedemikian sehingga ν

3 Apakah ada sumber pencemaran lain (kotoran hewan,

7 Apakah lebar lantai beton disekeliling sumur kurang dari 1 m

8 Apakah ada bagian dingding sumur yang berada 3m di bawah

Total skor Resiko

1 Apakah ada jamban dalam jarak radius 10 m dari sumur

2 Apakah jamban terdekat berada ditempat yang lebih tinggi

3 Apakah ada sumber pencemaran lain (kotoran hewan,

4 Apakah pembuangan air buruk , menyebabkan air tidak bisa

5 Apakah ada kerusakan pada saluran pembuangan air dan

6 Apakah dingding sekeliling sumur retak atau terlalu rendah

7 Apakah lebar lantai beton disekeliling sumur kurang dari 1 m

8 Apakah ada bagian dingding sumur yang berada 3m di bawah

9 Apakah ada retakan pada lantai beton disekeliling sumur yang