SURAT PERDAMAIAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Hj. ROIHAYANTINA
Umur : 60 Tahun
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Alamat : Dusun Gedong Dalom RT 01 RW 01 Kurungan Nyawa
Kec. Gedong Tataan Kab. Pesawaran
Disebut Pihak I (Pertama)

Nama : TUTI HANDAYANI

Umur :
Pekerjaan : Dagang
Alamat : Dusun Gedong Dlom RT RW Kurungan Nyawa
Kec. Gedong Tataan Kab. Pesawaran
Disebut Pihak II (Kedua)

Sehubungan telah terjadi tindak penganiayaan ringan sebagai dimaksud dalam pasal 352 KUH Pidana
yang terjadi pada hari Jum’at tanggal 4 Oktober 2019 sekitar pukul 12.00 wib di Gg. Lancar RT RW
Dusun Gedong Dalom Desa Kurungan Nyawa Kec. Gedong Tataan Kab. Pesawaran yang dilakukan
oleh Pihak I (Pertama) terhadap Pihak II (Kedua). Dengan ini kami sepakat untuk berdamai secara
kekeluargaan.

Adapun hasil perdamaian kami kedua belah pihak sebagai berikut :

1. Bahwa Pihak I (Pertama) tidak akan mengulangi perbuatannya lagi yang melanggar hukum dan
tidak akan membuat permasalahan baru yang bersifat kriminal.
2. Pihak II (Kedua) akan mencabut laporan/pengaduan yang telah dilaporkan ke Polsek Gedong
Tataan.
3. Pihak I (Pertama) dan Pihak II (Kedua) saling memaafkan dan tidak akan dendam dikemdian hari.
4. Apabila Pihak I (Pertama) dan Pihak II (Kedua) melanggar poin 1 (satu) sampai dengan poin 3
(tiga) maka bersedia dituntut sesuai dengan hukum yang berlaku.

Demikianlah surat perdamaian ini kami buat dengan sebenarnya dalam keadaan sadar, tanpa ada
paksaan/tekanan dari pihak manapun.

Kurungan Nyawa, 27-10-2019

Pihak II (Kedua) Pihak I (Pertama)

TUTI HANDAYANI Hj. ROIHAYANTINA

Saksi-saksi :
1. ………………………. (……………………..)

2. ………………………. (……………………..)

Mengetahui
Kepala Desa Kurungan Nyawa

(……………………………..)