Pengkajian dilaksanakan pada tanggal 14 – 16 Juni 2005.

I. IDENTITAS KLIEN

Inisial : Tn. BS ( L)

Umur : 40 tahun

Tgl masuk : 6 Juni 2005

No. Reg : 027470

Informan : klien sendiri (Tn.BS)

II. ALASAN MASUK

Tiga hari sebelum masuk rumah sakit, di rumah klien tampak gelisah, sering marah-marah
tanpa sebab tapi tidak sampai merusak barang-barang. Klien sering merasa curiga kepada
orang lain.

III. FAKTOR PREDISPOSISI

1. Klien pernah mengalami gangguan jiwa sejak SMP pernah dirawat, sekarang dirawat
yang keempat kalinya. Terakhir dirawat 2 tahun yang lalu.

2. Pengobatan sebelumnya kurang berhasil karena klien merasa sudah sembuh dan tak mau
minum obat.

3. Klien mengatakan tidak pernah mengalami aniaya fisik,aniaya sexual, penolakan dari
lingkungan, kekerasan dalam keluarga baik sebagai pelaku, korban maupun saksi. Klien
juga tidak pernah terlibat dalam tindakan kriminal.

4. Anggota keluarga klien tak ada yang mengalami gangguan jiwa.

5. Klien mengatakan pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan adalah ketika
ditinggal mati bapaknya 6 tahun yang lalu dan ketika dirinya tidak diterima menjadi guru
 setelah lulus SPG sehingga klien berpikir banyak koruptor yang menerima uang suap
sehingga dia gagal menjadi guru.

Masalah keperawatan :

- Gangguan isi pikir : waham curiga

IV. FISIK

1. Tanda –tanda vital :

TD : 120/80 mm Hg, N : 84X/menit, S : 36,50C, RR : 20 X/menit

2. Ukur :

TB : 162 cm, BB : 58 Kg

3. Keluhan fisik :

Klien mengatakan mulutnya terasa kaku untuk dibuka sehingga sulit untuk makan,
punggungnya terasa sakit akibat diikat waktu masuk, keluar ambeien dari duburnya saat
BAB tapi masih bisa dimasukkan lagi.

Masalah keperawatan : Harga diri rendah

Pemeriksaan fisik :

Kepala : rambut bersih, rapi, potong pendek

Mata : konjungtiva tak anemis, sklera tak ikterik, tak ada konjungtivitis

Hidung : taka ada polip, tak ada discharge

Telinga : simetris, bersih, tak ada gangguan pendengaran

Mulut : bersih, bibir agak kering, tak ada stomatitis, gigi bersih, tak bau mulut
 Leher : simetris, tak ada pembesaran kelenjar tiroid

Thorak : tak ada tarikan otot bantu nafas, tak ada ronkhi, wheezing

Abdomen : tak ada asites, peristaltik usus normal

Ekstremitas : tak ada udem, tak kaku sendi/otot, rentang gerak normal

Genetalia : bersih, ada hemoroid yang keluar saat BAB

V. PSIKOSOSIAL

1. Genogram

Menurut klien, ibunya

sangat mencintainya dan mengasuhnya dengan baik sejak dirinya masih kecil.
Pengambil keputusan dalam keluarga adalah ibunya dibantu dengan saudara-
saudaranya yang lain. Meskipun tidak tinggal serumah tetapi saudara-saudaranya
sangat memperhatikannya. Komunikasi dalam keluarga dilakukan secara terbuka,
siapa saja boleh mengeluarkan pendapatnya.

2. Konsep diri

a. Gambaran diri

Klien mengatakan bersyukur mempunyai bentuk tubuh yang normal, semua

bagian tubuhnya disukai karena masing-masing bermanfaat sesuai fungsinya.
Klien mengatakan tak ada bagian tubuh yang tidak disukai karena itu sama saja
tidak mensyukuri nikmat Allah yang telah menciptakannya.

b. Identitas

Klien anak ke delapan dari sembilan bersaudara tapi belum bekerja.Klien

mengatakan bersyukur diciptakan Allah sebagai seorang laki-laki dan dia
 merasa puas. Tapi klien juga kecewa karena pada umur 40 tahun belum
mendapat jodoh/isteri. Klien juga kecewa atas pekerjaan guru yang gagal
diperolehnya padahal dia berpendidikan SPG.

c. Peran

Sebagai seorang anak yang hanya tinggal dengan ibunya, klien sering
membantu ibunya dalam mengurusi pekerjaan rumah maupun di sawah.

d. Ideal diri

Klien ingin menjadi seorang guru meski bukan pegawai negeri dan ingin
mengajari anak-anak mengaji dan kalau bisa membuka pondok pesantren.

e. Harga diri

Klien merasa minder dan malu karena sudah berumur 40 tahun tapi belum
mempunyai istri dan pekerjaan seperti saudara-saudaranya yang bisa menjadi
guru. Klien mengatakan bisa berhubungan atau bersosialisasi dengan orang lain
yang menurut dia baik karena klien mengatakan bisa membaca isi hati orang
lain.

Masalah keperawatan : Harga diri rendah

3. Hubungan sosial

Klien mengatakan orang yang paling dekat adalah ibunya yang sangat
mencintainya,klien selalu bercerita kepada ibunya bila menghadapi suatu masalah.
Saudara-saudaranya yang lain juga cukup dekat dengan klien meski tidak tinggal
serumah. Klien sering mengikuti acara pengajian di kampungnya maupun di tempat
lain.

4. Spiritual
 Klien mengatakan beragama Islam dan taat melakukan ibadah baik sebelum sakit
maupun selama sakit karena ibadah kepada Allah merupakan kewajiban manusia
meski dalam keadaan apapun. Klien mengatakan sangat fanatik terhadap agama
Islam.

VI. STATUS MENTAL

1. Penampilan

Klien berpenampilan rapi, bersih, penggunaan pakaian sesuai, selama di rumah sakit
klien selalu memakai seragam rumah sakit, peci dan sandal jepit.

2. Pembicaraan

Pada awalnya pembicaraan klien terarah tetapi lama kelamaan kacau, berpindah-pindah
dari kalimat satu ke kalimat lain dan tidak sesuai dengan realitas (inkoheren).

Masalah keperawatan : Gangguan komunikasi verbal

3. Aktivitas Motorik

Klien agak tremor dan mengeluh punggungnya nyeri, tapi klien masih bisa berjalan dan
memenuhi kebutuhan perawatan diri dengan bantuan minimal.

4. Alam Perasaan

Klien mengatakan perasaannya baik-baik saja,klien tidak merasa sedih, putus asa,
khawatir atau takut terhadap sesuatu. Tetapi kadang klien merasa marah atau jengkel
bila mendengar berita tentang kejahatan dan ketidakadilan.

Masalah keperawatan : Resiko tinggi perilaku kekerasan

5. Afek
 Klien berespon sesuai dengan stimulus yang diberikan, klien tampak tertawa bila
mendengar atau melihat sesuatu yang menyenangkan dan klien tampak sedih ketika
menceritakan pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan.

6. Interaksi Selama Wawancara

Klien tampak bersahabat selama wawancara, ada kontak mata dan selalu menjawab
sesuai pertanyaan yang diajukan. Tetapi kadang klien mengungkapkan “Mbak Y kalau
bicara dengan saya harus sidik, amanah, tabligh, fatonah (benar, dapat dipercaya,
menyampaikan, cerdas), karena saya bisa membaca hati dan pikiran Mbak.”

Masalah keperawatan : gangguan isi pikir : waham curiga

7. Persepsi

Klien mengatakan tidak pernah mendengar suara atau bisikan yang tidak ada wujudnya,
klien juga tidak pernah melihat bayangan-bayangan atau mencium bau yang tidak ada
wujudnya. Klien tidak pernah tampak berbicara sendiri atau tersenyum-senyum sendiri.

8. Proses Pikir

Klien kadang-kadang berbicara kacau tak ada hubungan dan berpindah-pindah (flight of
ideas) antara kalimat yang satu dengan kalimat yang lain, kadang klien juga mengulang
kalimat yang sama, seperti, “Mbak, kalau ngomong dengan saya harus sidik, amanah,
tabligh, fatonah.” Selain itu juga sering mengulang kalimat “saya bisa membaca isi hati
orang lain”

Masalah keperawatan :

- Gangguan komunikasi verbal

9. Isi Pikir

Klien meyakini bahwa kegagalannya menjadi guru ketika sudah lulus SPG adalah karena
ada orang-orang yang sengaja merugikan dirinya, yaitu adanya koruptor yang menerima
 uang suap. Klien mengatakan bahwa Allah memberikan keyakinan pada dirinya untuk
selalu memerangi segala bentuk kejahatan yang ada termasuk Amerika yang selalu
menindas Indonesia. Klien juga meyakini bahwa dirinya diberi kelebihan oleh Allah
untuk bisa membaca isi hati dan pikiran orang lain, sehingga dia tahu orang-orang yang
berniat tidak baik atau jahat terhadap dirinya.

Masalah keperawatan : Gangguan isi pikir : waham curiga

10. Tingkat Kesadaran

Kesadaran klien composmentis, orientasi waktu, tempat dan orang baik.

11. Memori

Klien mampu mengingat kejadian-kejadian yang sudah lama berlalu seperti ketika klien
sakit jiwa pertama kali waktu dia masih SMP, klien lulus SPG tahun 1986, dan ayahnya
meninggal 6 tahun yang lalu. Klien juga mampu mengingat kejadian jangka pendek
seperti dia dirawat di rumah sakit jiwa yang keempat kalinya masuk rumah sakit jiwa
tanggal 6 Juni 2005. Klien juga mampu mengingat kejadia ssaat, seperti tadi pagi makan
dengan lauk apa.

12. Tingkat Konsentrasi dan Berhitung

Klien mampu berkonsentrasi dengan baik yang dibuktikan dengan klien mampu
mengulang atau menjelaskan kembali apa yang telah dibicarakan dengan perawat. Klien
mampu berhitung angka-angka atau benda nyata dengan baik.

13. Kemampuan Penilaian

Jika diberi penjelasan, klien mampu mengambil keputusan dengan tepat. Klien juga
mampu memutuskan alterbatif tindakan yang mau dilakukan lebih dulu, misalnya mau
makan dulu atau mandi dulu.

14. Daya Tilik Diri

 Klien menyadari bahwa dirinya menderita gangguan jiwa yang memang membutuhkan
perawatan. Klien tidak menyalahkan orang-orang diluar dirinya yang menyebabkan dia
mengalami gangguan jiwa.

VII. KEBUTUHAN PERSIAPAN PULANG

1. Makan

Klien makan 3 kali sehari, makan sendiri tanpa bantuan dan mampu membereskan alat-
alat makan setelah selesai makan.

2. BAB/BAK

Klien mampu memenuhi kebutuhan BAB dan BAK sendiri di kamar mandi, mapu
menjaga kebersihan diri dan pakaian.

3. Mandi

Klien mengatakan mandi dan gosok gigi dua kali sehari, keramas setiap hari. Klien
tampak bersih dan tak ada bau badan.

4. Berpakaian

Klien mampu memilih dan mengenakan pakaian sendiri, ganti pakaian setelah mandi,
penggunaan pakaian sesuai dan penampilan rapi.

5. Istirahat dan Tidur

Klien mengatakan bisa istirahat tidur dengan cukup, baik siang atau malam, tak ada
gangguan tidur. Klien selalu berdoa sebelum dan ketika bangun tidur

6. Penggunaan obat

Klien mengatakan sudah tahu cara, dosis dan waktu minum obat. Tiga macam obat
diminum 2 kali 1 tablet pada pagi dan malam hari. Klien juga mengatakan salah satu
 efek samping obat yang diarasakan adalah mulutnya terasa kaku dan kadang sulit dibuka
saat makan.

7. Pemeliharaan kesehatan

Klien mengatakan setelah pulang dari rumah sakit akan selalu kontrol dan minum obat
secara teratur agar penyakitnya tidak kambuh lagi. System pendukungnya adalah
keluarga yang selalu memperhatikan saat kapan dia harus kontrol dan minum obat.

8. Aktivitas di dalam rumah

Klien mengatakan aktivitas di dalam rumah yang sering dia lakukan adalah mengurusi
ternak (ayam Bangkok), membantu bersih-bersih rumah dan mencuci pakaian sendiri.

9. Aktivitas di luar rumah

Klien mengatakan aktivitas klien di luar rumah adalah membantu mengurus sawah,
mengikuti kegiatan pengajian dan berkunjung ke rumah saudara dengan naik sepeda
motor sendiri.

VIII. MEKANISME KOPING

Bila mempunyai masalah, klien selalu bercerita kepada ibu atau saudara-saudaranya. Tetapi
kadang dia juga mudah tersinggung dan marah saat ada masalah. Tetapi klien tidak pernah
mencederai diri maupun orang lain, klien juga tidak pernah menghindari masalah, munum
alcohol dan lain-lain.

Masalah keperawatan : Resiko tinggi perilaku kekerasan

IX. MASALAH PSIKOSOSIAL DAN LINGKUNGAN

Klien mengatakan tidak mempunyai masalah dengan kelompok, lingkungan, pendidikan,

perumahan, ekonomi maupun pelayanan kesehatan. Masalah yang paling dirasakan klien
adalah masalah pekerjaan,dirinya yang sudah berumur 40 tahun dan mempunyai ijazah SPG
tetapi tidak bisa menjadi guru dan klien merasa benar-benar kecewa.
 Masalah keperawatan : gangguan konsep diri, harga diri rendah.

X. PENGETAHUAN

Klien mengatakan bahwa sakit jiwa yang dideritanya karena kekecewaannya yang terlalu
mendalam. Menurut klien sakit jiwa bisa sembuh dengan pengobatan secara teratur,
menenangkan hati dan pikiran serta berdoa kepada Allah. Klien mengatakan ketika dirinya
merasa sudah sembuh dan tidak minum obat, penyakitnya kambuh lagi.

XI. ASPEK MEDIK

1. Diagnosa Medik : Skizofrenia Paranoid

2. Terapi Medik : Chlorpromazine 2 x 100 mg

Artan 2 x 2 mg

Haloperidol 2 x 5 mg

XII. ANALISA DATA

NO DATA FOKUS MASALAH

KEPERAWATAN
1. S: Resiko tinggi perilaku
kekerasan
2. - Klien mengatakan kadang merasa marah atau
jengkel bila mendengar berita tentang Gangguan isi pikir : waham
3.
kejahatan dan ketidakadilan curiga

4.
- Klien mengatakan kadang saat ada masalah Gangguan komunikasi verbal
mudah tersinggung dan marah
Gangguan konsep diri : harga
- Keluarga mengatakan sebelum masuk rumah diri rendah
sakit, klien tampak gelisah, sering marah-
 marah tanpa sebab tapi tidak sampai merusak
barang-barang atau mencederai

O:

- Kadang klien tampak gelisah, mondar-

mandir, wajah tegang saat mengungkapkan
kemarahannya

S:

- Klien mengatakan bahwa kegagalannya

menjadi guru karena banyak koruptor yang
menerima uang suap sehingga dia tidak
diterima sebagai guru

- Klien sering mengatakan bahwa dirinya bisa

membaca hati dan pikiran orang lain terutama
orang-orang yang bermaksud jahat
kepadanya

- Klien sering mengatakan “Kalau Mbak Y

ngomong dengan saya harus sidik, amanah,
tabligh, fatonah (benar, dapat dipercaya,
menyampaikan, cerdas)

O:

- Kontak pertama klien menunjukkan sikap

tidak bersahabat dan kurang kooperatif

S:
 - Klien mengatakan bawa dirinya bisa
membaca hati dan pikiran orang lain

O:

- Pembicaraan klien lama-lama kacau,

berpindah-pindah dari kalimat satu ke
kalimat lain dan tidak sesuai realitas

- Klien juga sering mengulang-ulang kalimat

S:

- Klien merasa minder, malu dan kecewa

karena sudah berumur 40 tahun tapi belum
mempunyai istri dan pekerjaan seperti
saudara-saudaranya yang menjadi guru

O:

- Klien menunduk dan tampak sedih ketika

mengungkapkan perasaannya.

XIII. DAFTAR MASALAH KEPERAWATAN

1. Resiko tinggi perilaku kekerasan

2. Gangguan komunikasi verbal

3. Gangguan isi pikir : waham curiga

4. Gangguan konsep diri : harga diri rendah

POHON MASALAH :
 Gangguan isi pikir :
XIV.
waham curiga

DAFTAR DIAGNOSA
KEPERAWATAN

1. Resiko tinggi perilaku

kekerasan berhubungan dengan waham curiga

2. Kerusakan komunikasi verbal berhubungan dengan waham curiga

3. Gangguan isi pikir : waham curiga berhubungan dengan harga diri rendah