LANGKAH 1 & 2 IDENTIFIKASI INSIDEN

PASIEN JATUH

Insiden : pasien jatuh di kamar mandi tgl 4/01/18 pada jam 01.00 px mrs dengan diagnosa vertigo

Ketua : dr.Beni LM

Anggota : 1. erfiana z amd.kep 4. ahsan

2 dr Billy 5. Erlinda

3. yuwidi

Apakah semua area yang terkait sudah mewakili ? YA TIDAK

Apakah macam-macam dan tingkat pengetahuan yang berbeda, YA TIDAK

Sudah diwakili didalam Tim tersebut.

Siapa yang menjadi Notulen ? erlinda Amd.Kep

Tanggal dimulai : 5 january 2018 Tanggal dilengkapi : 12 january 2018

 LANGKAH 3 KUMPULKAN DATA

Observasi Langsung :kamar bogenvil 106, bed dua tuas ada penghalang/pengaman bed , bell pasien kamar mandi tidak berfungsi,
lantai tidak licin, Pegangan kamar mandi sudah ada, pencahayaan di kamar mandi cukup terang

Dokumentasi : 1. foto kamar mandi

2. spo assasment .pasien resiko jatuh

2. rekam medis pasien

3. uraian tugas petugas jaga

4. laporan kerusakan alat atau maintenance alat

5. spo pemeliharaan alat

6. jadwal dinas

Interview (Dokter/Staf yang terlibat) :

1. interview dr. DPJP

2. interview dr jaga

3. interview kepada perawat jaga pada saat kejadian

4. interview kepada keluarga pasien

5. interview kepada petugas cs

6. interview petugas ips

 LANGKAH 4 PETAKAN KRONOLOGI KEJADIAN

FORM TABULAR TIMELINE

3/01/2108 4/01/2108

WAKTU/ 02/01/2018 jam 08.45

KEJADIAN

Pasien masuk rumah sakit tgl 02/01/2018 jam 08.45 pada tanggal
dengan diantar keluarga melalui igd dengan 4/01/2018 jam 01.00
KEJADIAN diagnose vertigo. Di igd dilakukan assament risiko keluarga pasien
jatuh dengan skore resiko jatuh 20. menyampaikan bahwa
pasien jatuh di kamar
pasien dirawat di ruang perawatan A kamar 106 mandi

pasien masuk rumah sakit dengan diagnose vertigo tidak di lakukan pasien jatuh
assasment ulang
INFORMASI tidak ada assasment ulang risiko jatuh karena resiko jatuh setelah
skore 20 ( sesuai spo ) pasien mendapat kan
TAMBAHAN
pasien mendapat suntikan antihistamin dengan efek terapi obat anti
obat mengantuk. histamin yang
memiliki efek
samping mengantuk

GOOD PRACTICE Tidak ada - -

( sebelum kejadian )
 MASALAH Tidak ada edukasi tentang efek obat yang idem
menyebabkan kantuk
PELAYANAN
Bell pasien tidak berfungsi

Trainning IMR/AAM/RCA

FORM TIMEPERSON GRID

WAKTU/STAF 2/01/2018 / 08.00 2/01/2018/08.45 2/01/2018/10.00 3/01/2018/10.00 4/01/2018/01.00

YANG TERLIBAT

perawat jaga igd igd igd igd igd igd

dokter jaga igd igd igd igd igd igd

perawat jaga rawat di rawat inap ruang di ruangan di ruang perawatan A di ruang diruang
inap perawatan A perawatan A perawatan A perawatan A

dokter DPJP di rawat jalan di rawat jalan visite di ruang rawat visite di ruang di rumah
inap rawat inap
 Trainning IMR/AAM/RCA

LANGKAH 5 IDENTIFIKASI CMP

FORM MASALAH / CARE MANAGEMENT PROBLEM (CMP)

Masalah Instrument / Tools

1. Tidak ada edukasi tentang efek obat yang menyebabkan kantuk 5w,analisa penghalang,
analisa perubahan

5w, analisa penghalang,

2. Bell pasien tidak berfungsi analisa perubahan

Trainning IMR/AAM/RCA

LANGKAH 6 ANALISIS 5 W

MASALAH

mengapa mengapa pasien jatuh ? pasien dengan skore 20 namun petugas lupa pasien mendapat obat dengan efek
samping mengantuk

mengapa mengapa petugas lupa ? karena spo assament ulang terkait risiko jatuh apabila mendapat kan obat dengan
efek samping mengantuk harus di assament ulang walaupundengan skor awal 20

mengapa Mengapa tidak ada spo tersebut diatas? Karena belum di pahami pentingnya spo tersebut apabila pasien
menerima obat dengan efek samping mengantuk
mengapa Mengapa belum di pahami ? karena petugas tidak mengerti adanya standart yang mewajibkan pembuatan
spo tersebut

mengapa mengapa belum memahami standart? Karena belum mengikuti pelatihan akreditasi terkait standart tersebut

FORM ANALISIS PERUBAHAN

PROSEDUR YANG NORMAL PROSEDUR YANG DILAKUKAN SAAT APAKAH TERDAPAT BUKTI
INSIDEN PERUBAHAN DALAM PROSES

petugas harus melaksanakan SPO yang - perawat tidak melakukan pengukuran - insiden pasien jatuh
terkait dengan pemberian obat yang skore risiko jatuh berikut assasmen ulang
memiliki efek samping mengantuk,yaitu risiko jatuh.
melakukan assasemen ulang resiko jatuh

adanya laporan bell pasien rusak - tidak adanya laporan bell pasien rusak insiden pasien jatuh
 FORM ANALISIS PENGHALANG

APA PENGHALANG PADA APAKAH PENGHALANG MENGAPA PENGHALANG GAGAL?

MASALAH INI ? DILAKUKAN? APA DAMPAKNYA ?

1. Penerapan Spo tentang assasmen tidak SPO tidak dilakukan, pasien jatuh
ulang pasien risiko jatuh dan obat
yang menyebabkan mengantuk
tidak dilakukan.

2. Tidak ada laporan bell pasien tidak karena petugas tidak patuh terhadap SPO
yang rusak

Trainning IMR/AAM/RCA

LANGKAH 7 FORM REKOMENDASI DAN RENCANA TINDAKAN

FAKTOR TINDAKAN TINGKAT PENANGGUNG WAKTU SDM YANG BUKTI PAR

KONTRIBUTOR REKOMENDASI JAWAB DIBUTUHKAN PENYELESAIAN AF
(individu, Tim,
Direktorat, RS)

Spo Sosialisasi Individu dan tim menejer akhir Seluruh perawat daftar
assasmen berkala oleh pelayanan medis februari dan bidan rawat undangan,daftar
ulang risiko tim skp dan manajer 2018 inap,rawat jalan absensi,notulen
jatuh Keperawatan serta perwat igd dan foto
serta ketua tim penyelenggaraan
SKP Sosialisasi spo
 Sosialisasi menejer akhir daftar undangan
berkala oleh pelayanan medis februari ,daftar
sosialisasi tim skp Individu dan tim dan menejer 2018 semua perawat hadir,notulen dan
ulang keperawatan rawat inap dan foto sosialisasi
kebijakan /spo serta ketua tim bidan,perawat SPO
assasmen SKP rawat jalan dan
ulang risiko perawat igd
jatuh ketika
pasien
memperoleh
obat yang
mempunyai
efek samping
mengantuk

sosialisasi kepala unit IPS akhir daftar

tidak ada spo work februari
individu dan tim undangan,daftar
pelaporan order 2018 semua unit hadir,notulen dan
kerusakan alat
foto sosialisasi
(bell pasien)
SPO