PEMERINTAH KABUPATEN ...................

KECAMATAN ..................
DESA ...................

SURAT KETERANGAN BERDOMISILI

Nomor : 140/ /CS/KT/2019

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Cempaka Sakti Kecamatan Kikim
Timur Kabupaten Lahat dengan ini menerangkan bahwa :

Nama :
Tempat tgl lahir :
jenis Kelamin :
Agama / Bangsa :
Alamat :

Yang bersangkutan memang benar tinggal di rumah saudara Andar di desa

………………kecamatan …………….. kabupaten …………….

Demikian Surat Keterangan Berdomisili ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat
dipergunakan seperlunya.

DIKELUARKAN DI : CEMPAKA SAKTI

PADA TANGGAL : ……………………
KEPALA DESA

………………………………..
 PEMERINTAH KABUPATEN LAHAT
KECAMATAN KIKIM TIMUR
DESA CEMPAKA SAKTI

SURAT KETERANGAN BERDOMISILI

Nomor : 474.4/ /CS/KT/2018

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Cempaka Sakti Kecamatan Kikim
Timur Kabupaten Lahat dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : MULYONO
Tempat tgl lahir : Semarang, 10 September 1965
jenis Kelamin : Laki - Laki
Agama / Bangsa : Islam/Indonesia
Alamat : Desa Cempaka Sakti, Kecamatan Kikim Timur, Kabupaten Lahat

Yang bersangkutan memang benar tinggal dan berdomosili di Desa Cempaka Sakti
Kecamatan Kikim Timur Kabupaten Lahat. Dikeluarkannya Surat Keterangan berdomosili ini sebagai
data pendukung KTP.
.

Demikian Surat Keterangan Berdomisili ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat
dipergunakan seperlunya.

DIKELUARKAN DI : CEMPAKA SAKTI

PADA TANGGAL : 06 OKTOBER 2018
KEPALA DESA

WARSINAH
Nip. 196403202007012012