RSI

AISYIYAH
MALANG
KRITERIA MASUK ICU Tempel label identitas pasien di sini

Diagnosa : ______________________________________________________
______________________________________________________
DPJP : ______________________________________________________
______________________________________________________
DPJP utama : ______________________________________________________
ADA
No. PARAMETER OBYEKTIF
Ya Tidak
Tanda-tanda vital
1. Penurunan tingkat kesadaran GCS < 9
2. Nadi <40 atau >140 kali/menit
3. Tekanan darah sistolik arteri <80 mmHg atau >220 mmHg
4. Mean arterial pressure <60 mmHg
5. Tekanan darah diastolic arteri >120 mmHg
6. Frekuensi napas >35 kali/menit
7. SpO2 < 90% disertai distres nafas
8. Tax < 35oC atau >40oC dengan hemodinamik tidak stabil
Nilai laboratorium
1. Natrium serum <110 mEq/L atau >170 mEq/L
2. Kalium serum <2,0 mEq/L atau >7,0 mEq/L
3. PaO2 <50 mmHg
4. pH <7,1 atau >7,7
5. Glukosa serum >800 mg/dL
6. Kalsium serum >15 mg/dL
7. Kadar toksik obat atau bahan kimia lain dengan gangguan hemodinamik dan
neurologis
Hasil Radiologi
1. Perdarahan vascular otak, kontusio atau perdarahan subarachnoid dengan
penurunan kesadaran atau tanda deficit neurologis fokal.
2. Ruptur organ dalam, kandung kemih, hepar, varises esophagus atau uterus
dengan hemodinamik tidak stabil.
3. Diseksi aneurisma aorta
Elektrokardiogram
1. Infark miokard dengan aritmia kompleks, hemodinamik tidak stabil atau gagal
jantung kongestif.
2. Ventrikel takikardi menetap atau fibrilasi.
3. Blokade jantung komplit dengan hemodinamik tidak stabil
Pemeriksaan fisik (onset akut)
1. Pupil anisokor pada pasien tidak sadar
2. Luka bakar >10% BSA
3. Anuria
4. Obstruksi jalan napas
5. Kejang berlanjut
Pasien pasca kateterisasi jantung yang mengalami kegawatan jantung paru
TOTAL SKOR
*Bila checklist “ya” ≥ 5 item dipertimbangkan masuk ICU
Data penunjang lain : ……………………………………………………………………………
Sumber : Guidelines for ICU admission, Discharge, and triage - Society of Critial Care Medicine (1999)

Malang, ……………………………….
Mengetahui, Petugas Perawat
DPJP IGD/Ruang ICU

___________________ ________________ ________________

 RSI
AISYIYAH
MALANG
KRITERIA MASUK ICU Tempel label identitas pasien di sini

PENGEMBANGAN MODEL KRITERIA PASIEN MASUK MIC

ADA
No KRITERIA FISIOLOGIS
YA TIDAK
KRITERIA MAYOR
1 Penurunan tingkat kesadaran, GCS 8-12 tanpa tracheostomy, atau
GCS <7 dengan tracheostomy
2 Tekanan darah systole < 90 mmHg atau > 200 mmHg
3 Laju nadi 40-60 x/menit atau 120-140 x/mnt
4 Laju respirasi> 40 kali / menit atau< 8 kali per menit
5 Suhu> 38,5 0 C atau < 350 C
6 Gangguan multi organ ( lebih dari 2 organ )
TOTAL SKOR KRITERIA MAYOR
KRITERIA MINOR
7 Saturasi oksigen perifer < 90 % dengan fraksi oksigen > 50%,
PaO2/FiO2 < 250
8 Hiperglikemia atau hipoglikemia yang disertai dengan
hiperosmolaritas / ketoasidosis.
9 Hiperkalemi atau hipokalemi tanpa perubahan gambaran EKG
10 Hipernatremi atau hiponatremi disertai dengan penurunan kesadaran
11 Hipercalsemia atau hipocalsemia tanpa disertai adanya kejang atau
perubahan gambaran EKG
12 Hipermagnesemia atau hipomagnesemia tanpa disertai kelemahan
otot pernafasan dan perubahan gambaran EKG
TOTAL SKOR KRITERIA MINOR
TOTAL SKOR MAYOR + MINOR
Sumber :
 Guidelines on admission and discharge for adult intermediatte Care unit - Society of Critial Care Medicine (1998)
 Guidelines for ICU admission, Discharge, and triage - Society of Critial Care Medicine (1999)
 Therapeutic Intervention Scoring System: Bersten A, Soni N, Oh T: Oh’s Intensive Care Manual Ed.7: 2013

CATATAN LAIN : Bandung, ....................................................

Kriteria mayor dikalikan 5 DPJP Utama/DPJP Onsite/Residen Jaga
Kriteria minor dikalikan 3

...............................................................
Keterangan :
1. Kriteria mayor diberi skor 5 dan kriteria minor diberi skor 3
2. Pasien dapat dirawat di MIC bila Total skor >30