CHECK LIST SCREENING PERMINTAAN RUJUKAN DARI LUAR RUMAH SAKIT

NO ITEM SCREENING
1. IDENTITAS
NAMA :
Tanggal Lahir :
2. DIAGNOSA MEDIS :

3. Kondisi :
Kesadaran :
Tensi :
Nadi :
Suhu :
RR :
SpO2 :
4. Alasan rujukan :
□ Butuh ruangan isolasi
□ Butuh ruangan ICU
□ Dokter konsulen
□ Operasi :
□ Tindakan / alat medis :

5. Hasil pemeriksaan penunjang :

6. Tata Laksana :
□ Oksigen
□ Infus
□ NGT
□ Cateter
□ Terapi lain :
.......................................................................................
.......................................................................................
.......................................................................................
.......................................................................................
7. Konfirmasi DPJP dr. , jam ..........
□ Acc □Tidak ACC

8. Keterangan
□ Diterima
□ Ditolak , karena :
9.
10.
11.
12.
13.

14.
15.
16.
17.
18.