LK.C1.

01 Melakukan Evaluasi Diri

INSTRUMEN PENILAIAN
PROGRAM PENGAWASAN

Nama : Drs. H. Ngadimin

Jenjang Jabatan : Pengawas SMP
Instansi : Disdik Kota Banjarmasin
Kabupaten/ Propinsi : Banjarmasin Kalimantan Selatan

Komponen No Butir Penilaian sebelum sesudah

Penilaian Butir
Program Pada bagian awal terdapat ada tdk ada tidak
Pengawasan 1. a. Halaman judul yang memuat
identitas
2. b. Lembar Pengesahan √ √
3. c. Kata Pengantar √ √
4. d. Daftar Isi √ √
5. e. Daftar Tabel √ √

6. f. Daftar Lampiran √ √
Bab 1. Pendahuluan , memuat sub bab:
7. a. Latar Belakang √ √
8. b. Landasan Hukum √ √
9. 1. Visi, Misi dan tujuan √ √
10. 2. Sasaran dan strategi √ √
11. 3. Alur kegiatan √ √
12. 4. Ruang Lingkup √ √
13. 5. Manfaat √ √
Bab II Evaluasi Hasil Pelaksanaan Program
Kegiatan Pengaasan tahun sebelumnya,
memuat sub judul:
14. a. Identifikasi hasil pengawasan √ √
tahun sebelumnya
15. b. Evaluasi hasil pengawasan tahun √ √
sebelumnya
16. c. Tindak lanjut hasil pengawasan , √ √
sebagai acuan dalam penyusunan
program tahunan
Bab III. Program Tahunan Pengawasan Sekoalh,
memuat sub judul:
A. Pembinaan Guru, Kepala Sekolah dan √ √
Tenaga Kependidikan lainnya
17. a. Materi √ √
18. b. Tujuan √ √
19. c. Sasaran √ √
20. d. Target √ √
21. e. Indikator Keberhasilan √ √
22. f. Skenario Pembinaan √ √
 23. g. Sumber Daya √ √
24. h. Waktu dan Tempat √ √
B. Pemantauan Pelaksaanaan SNP
25. a. Materi √ √
26. b. Tujuan √ √
27. c. Sasaran √ √
28. d. Target
29. e. Indikator Keberhasilam √ √
30. f. Skenario Pemantauan √ √
31. g. Sumber Daya √ √
32. h. Waktu dan Tempat √ √
C. Penilaian kinerja guru dan/atau kepala
sekolah
33. a. Materi √ √
34. b. Tujuan √ √
35.. c. Sasaran √ √
36. d. Target √ √
37. e. Indikator Keberhasilan √ √
38. f. Skenario Penilaian √ √
39. g. Sumber Daya √ √
40. h. Waktu dan Tempat √ √
BAB IV. Program Semester Pengawasan
Sekolah, memuat:
41. a. Program Semester Januari-Juni √ √
42. b. Program Semester Juli-Desember √ √
 Merupakan bagian yang tidak √ √
terpisahkan dari program
tahunan pengawasan
 Dibuat untuk semua sekolah √
binaan
 Dalam bab ini diuraikan √ √
besaran/umum program
semester
 Uraikan lebih rinci dapat dibuat √ √
dalam lampiran yang terpisah
Bab V. Rencana Pengawasan Akademik dan
Manajerial
43. a. RPA √ √
44. b. RPM √ √
45.  RPA merupakan rencana √ √
kegiatan supervise tatap muka
pengawas sekolah dengan
sasaran guru mata pelajaran
atau rumpun mata pelajaran
atau rumpun mata pelajaran
secara individu maupun
kelompok (KKG/MGMP)
46.  RPM merupakan rencana √ √
kegiatan supervise tatp muka
 pengawas sekolah/madrasah
dengan sasaran kepala
sekolah binaan secara individu
maupun kelompok (MKKS)
47.  RPA dan RPM merupakan √ √
uraian kegiatan dalam
aspek/materi program
pengawsa
BAB 6 Penutup
48.  Memuat uraian tentang √ √
gambaran singkat program
pengawasan dan harapan
Pada lampiran memuat:
49. a. Program Semester Januari-Jni. √ √
Sertiap sekolah binaan
50. b. Program Semester Januari-Jni. √ √
Sertiap sekolah binaan
51 c. RPA √ √
52 d. RPM √ √
53 e. Jadwal √ √
54 f. Surat Perintah Melaksanakan √ √
Tugas Kepengawasan
55. g. Instrumen yang digunakan √ √

Ket: SBL= Sebelim Bimtek

STL = Setelah Bimtek

………, ……………………………….2016
LK.C1.02
INSTRUMEN EVALUASI
PROGRAM PEMBIMBINGAN DAN PELATIHAN
PROFESSIONAL GURU DAN KEPALA SEKOLAH

Nama : Drs. H. Ngadimin

No Peserta : 025
Bidng Pengawasan : SMP
Kabupaten / Provinsi : Banjarmasin , Kalimantan Selatan

KOMPONEN No BUTIR SEBELUM SESUDA

PENILAIAN BUTIR PENILAIAN H
ada tidak ada tida
k
B Program Pada bagian awal , terdapat:
Pembimbingan dan 1. Halaman judul √ √
Pelatihan yang memuat
Profesional identitas
Guru/Kepala 2. Lembar √ √
Sekolah Pengesahan
3. Kata Pengantar √ √
4. Daftar Isi √ √√
5. Daftar Tabel √ √
6. Daftar Lampiran √ √
Pada Bab I: Pendahuluan, memuat su-sub
7. Latar Belakang √ √
8. Landasan Hukum √ √
9. Tujuan √ √
10. Sasaran √ √
 11. Strategi √ √
12. Target √ √
13. Ruang Lingkup √ √
Pada Bab II. Evaluasi Hasil Pelaksanaan Program Pembimbingan
dan Pelatihan Profesional Guru Kepala Sekolah dan Tenaga
Kependidikan lainnya. (tahunsebelumnya) memuat sub-sub:
14. Identifikasi Hasil √ √
Pelaksanaan
Program
Kegiatan
Pembimbingan
dan Pelatihan
Profesional Guru,
Kepala Sekolah,
dan Guru
15. Evaluasi dan √ √
Tindak Lanjut
Hasil
Pelaksanaan
Program
KegiatanPembim
bingan dan
Pelatihan
Profesional Guru,
Kepala Sekolah,
dan Tenaga
Kependidikan
lainnya. Tahun …
(tahun
sebelumnya)
Program Pembimbingan dan Pelatihan Profesional
A. Program Pembimbingan dan Pelatihan
Kegiatan ……
16. 1. Materi √ √
17. 2. Tujuan √ √
18. 3. Sasaran √ √
19. 4. Target √ √
20. 5. Indikator √ √
Keberhasilan
21. 6. Skenario √ √
22. 7. Sumber √ √
Daya
23. 8. Waktu dan √ √
Tempat
Kegiatan 2: … (1 s.d 8) apabila kegiatan B
B. Program Pembimbingan dan Pelatihan Profesional Kepala
Sekolah di MKKS/Gugus
Kegiatan 1: ……
24. 1. Materi √ √

25. 2. Tujuan √ √
26. 3. Sasaran √ √
27. 4. Target √ √
28. 5. Indikator √ √
Keberhasil
an
29. 6. Skenario √ √
30. 7. Sumber √ √
Daya
31. 8. Waktu dan √ √
Tempat
C. Program Pembimbingan dan Pelatihan Profesional Kepala
Sekolah menyusun program sekolah, rencana kerja,
pengawasan dan evaluasi, kepemimpinan sekolah dan
system informasi dan manajemen (Pengelolaan Sekolah)
Kegiatan 1 …
32. 1. Materi √ √
33. 2. Tujuan √ √
34. 3. Sasaran √ √
35. 4. Target √ √
36. 5. Indikator √ √
Keberhasil
an
37. 6. Skenario √ √

38. 7. Sumber √ √
Daya
39. 8. Waktu dan √ √
Tempat
Kegiatan 2: ….(1 s.d 8), apabila kegiatan C
Pada Bab IV. Penutup, memuat
40. Memuat √ √
 uraian tentang
gambaran
singkat
program
pembimbinga
n dan
pelatihan
professional
guru dan
kepala
sekolah dan
harapan
41. RPA √ √
42. RPM √ √
43. Handout/ bahan √ √
tayang
44. Alat Evaluasi √ √
Jumlah skor (b)
Nilai komponen
(b)/44x100%
Ket: Sebelum/Setelah (sebelum atau setelah program disempurnakan)

………., ………………2018
Pengawas Sekolah

……………………………………..