RESUME UJIAN

ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY.S DENGAN DIAGNOSA MEDIS

CA ENDOMETRIUM
DI RUANG RAJAWALI 4A RSUP DR. KARIADI SEMARANG

Disusun Oleh :
Ibi Yulia Setyani
P1337420617032

PROGRAM STUDI SARJANA TERAPAN KEPERAWATAN SEMARANG

JURUSAN KEPERAWATAN
POLITEKNIK KESEHATAN SEMARANG
2019
 ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY.S DENGAN DIAGNOSA MEDIS
CA ENDOMETRIUM
DI RUANG RAJAWALI 4A RSUP DR. KARIADI SEMARANG

Pengkaji : Ibi Yulia Setyani Tanggal pengkajian/Jam : 24/09/2019, 07:30 WIB

NPM : P1337420617032 Ruang/RS : Rajawali 4A/ RSUP Dr.Kariadi
I. Pengkajian
A. Data Umum Klien
Data Klien
1. Initial Pasien : Ny.S
2. Jenis Kelamin : Perempuan
3. Tanggal lahir/umur : 01/07/1954, 65 th, 2 bln, 27 hr
4. Alamat : Bringinwareng, Pati
5. Status perkawinan : Janda
6. Pekerjaan : Petani
7. Agama : Islam
8. Pendidikan terakhir : SD
9. Diagnosa medis : Kanker Endometrium stadium III
10. Tanggal masuk : 16 September 2019,
11. No.RM : C768724**
12. Nomor registrasi : 10410599**

Data Penanggung Jawab

1. Initial Penanggung Jawab : Tn.S
2. Jenis Kelamin : Laki-laki
3. Usia : 56 tahun
4. Alamat : Kalirejo, Kendal
5. Status perkawinan : Kawin
6. Pekerjaan : Petani
7. Agama : Islam
8. Pendidikan terakhir : SD
9. Hubungan dengan pasien : Anak
B. Riwayat Keperawatan
1. Keluhan Utama
Pasien mengatakan sesak nafas dan nyeri dada
2. Riwayat Keperawatan Sekarang
Pada tanggal 16 September pasien datang ke IGD
3. Riwayat Keperawatan Dahulu
4. Riwayat Keperawatan Keluarga
Genogram

X
x

Keterangan :
Laki – Laki =
Perempuan ( klien ) =

5. Riwayat Obstetri
Status Obstetri : P4A0

Anak Jenis Ket

Usia Sekarang Penolong
Ke Persalinan Hidup/mati
1
2
3
4
Usia saat menikah pertama : 16 tahun
Pernikahan ke :1
 6. Riwayat Reproduksi
Menarche : 12 tahun
Siklus Menstruasi : 1 bulan Lama : 10 hari
Masalah menstruasi : Sebelum Menopause pasien mengatakan sering
dismenore ketika haid. Pasien sekarang sudah menopause sejak umur 50 tahun

7. Riwayat KB
Pasien mengatakan tidak pernah mengikuti program KB

C. Data Umum Kesehatan Saat Ini

1. Keadaan Umum : Baik
2. Kesadaran : Composmentis, GCS =15 E4M5V6
Keterangan:
E4 : Pasien membuka mata secara spontan ketika diberi respon
M6 : Pasien dapat melakukan gerakan sesuai perintah
V5 : Pasien dapat berkomunikasi dengan baik

3. Pemeriksaan Tanda-Tanda Vital

TD : 150/100 mmHg
RR : 20x/menit
Suhu : 36,5 ℃
Nadi : 90 x/menit

4. Pemeriksaan Fisik ( Head To Toe)

a. Dada
 Inspeksi : Pengembangan dada simetris kanan dan kiri,tidak terdapat
jejas, tidak terlihat benjolan pada bagian dada sebelah kanan maupun kiri,
frekuensi nafas normal 20x/menit
 Auskultasi : Tidak terdapat bunyi whezing(-) maupun bunyi ronkhi(-)
 Palpasi : tidak teraba benjolan pada dada, tidak terdapat nyeri tekan,
 Perkusi : Sonor antara kanan dan kiri
b. System Kardiovaskuler
 Inspeksi : Ictus kordis tidak nampak
 Palpasi : Ictus cordi teraba diantara costa ke 4 dan 5. Tidak ada nyeri
tekan, tidak ada cardiomegali
 Perkusi : pekak pada area jantung
  Auskultasi : terdengar suara jantung I-II, tidak terdengar suara jantung
tambahan(-), terdengar suara irama jantung(+), tidak terdapat nyeri tekan (-)
c. Abdomen
 Inspeksi : bentuk cembung, asites(+) tampak bekas jahitan post
omnektomi di bagian perut
 Perkusi : suara normal (Tympani)
 Palpasi : tidak teraba massa dan tidak terasa nyeri saat ditekan
 Auskultasi : terdapat suara bising usus(+) 5x /menit
d. Genetalia
 Inspeksi : Kebersihan daerah genetalia barsih , tidak terpasang selang
kateter urine
 Palpasi : tidak terdapat nyeri tekan

D. Hasil Pemeriksaan Penunjang

RADIOLOGI
Tanggal : 16 September 2019, 17:00WIB
X FOTO POLOS ABDOMEN 2 POSISI SUPINE (AP SUPINE- LLD)

KLINIS: CA ENDOMETRIUM
 Preperitoneal Fat Line Kanan Kiri Baik
 Psoas line kanan kiri dan kontur kedua ginjal sebagian super posisi dengan udara
usus
 Tampak ground glass opacity pada lateral hemiabdomen kanankiri disertai
sentralisasi loop-loop usus. Pada posisi lld, loop usus berada pada superior
 Distribusi udara usus normal
  Tak tampak dilatasi loop-loop usus
 Tak tampak gambaran coiled spring maupun herring bone
 Pada proyeksi lld, tak tampak multiple air fluid level
 Tak tampak fekal material
 Tak tampak free air
KESAN:
 Gambaran ascites
 Tak tampak gambara ileus maupun pneumoperitoneum

Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Normal Keterangan

HEMATOLOGI
Hematologi Paket
Hemoglobin 10.7 g/dL 12.00-15.00 L
Hematokrit 31.7 % 35-47 L
Eritrosit 3.39 10ˆ6/uL 4.4-5.9 L
MCH 31.6 Pg 27.00-32.00
MCV 93.5 fL 76-96
MCHC 33.8 g/dL 29.00-36.00
Leukosit 4.9 10ˆ3/uL 3.6-11
Trombosit 143 10ˆ3/uL 150-400 L
RDW 14.6 % 11.60-14.80
MPV 9.8 fL 4.00-11.00

LABORATORIUM
Tanggal : 16 September 2019, 20:04WIB
Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Normal Keterangan
HEMATOLOGI
Hematologi Paket
Hemoglobin 11.3 g/dL 12.00-15.00 L
Hematokrit 32.6 % 35-47 L
Eritrosit 3.53 10ˆ6/uL 4.4-5.9 L
MCH 32 Pg 27.00-32.00
MCV 92.4 fL 76-96
MCHC 34.7 g/dL 29.00-36.00
Leukosit 8.9 10ˆ3/uL 3.6-11
Trombosit 185 10ˆ3/uL 150-400
RDW 14.6 % 11.60-14.80
MPV 9.9 fL 4.00-11.00
E. Program Terapi
- Nacl 0,9 % : 20 tpm IV
- Dipenhidramin : premed IV
- Dexametason : 2 ampul extra IV
-
II. ANALISA DATA
No. Hari/Tanggal/jam Data Problem Etiologi TTD
1. Rabu, 18/09/2019 DS: Pasien mengatakan nyeri saat dilakukan Nyeri kronis Kerusakan jaringan
08:00 WIB palpasi
DO:
P= Palpasi area post op ca ovarium
Q= Cenut- Cenut
R= Perut Lateral
S= 3 (VAS)
T= hilang timbul
RR= 22 x/meniti
Nadi= 90 x/menit
Pasien terdengar mengaduh saat dipalpasi
2. Rabu, 18/09/2019 DS: pasien mengatakan tidak tahu cara Defisiensi kurang informasi.
08:00 WIB mengatasi efek samping mual mutah pasca pengetahuan b.d
kemoterapi kurang informasi.
DO: nafsu makan menurun
Porsi makan tidak habis, hanya habis ¾

III. INTERVENSI

Tanggal/Jam No. Diagnosa Keperawatan
Tujuan dan kriteria hasil (NOC)
Rabu, 1. Nyeri b.d Agen Cidera Setelah dilakukan intervensi 2x24
18/09/2019 Biologi jam diharapkan pasien terbebas dari
08:00 WIB rasa nyeri dengan,
Kriteria hasil:
- Nyeri terkontrol
- Klien dapat menjelaskan
penyebab nyeri
- Klien mampu menggunakan
teknik non farmakologi
- Klien melaporkan gejala yang
dirasakan pada tenaga kesehatan
- Klien melaporkan nyeri
berkurang
- Tanda-tanda vital dalam rentang
normal
Intervensi
Tindakan (NIC) TTD
Pain manajemen
- Lakukan pengukuran nyeri secara
komprehensif termasuk (lokasi,
karakteristik durasi, frekuensi,
kualitas dan faktor predisposisi)
- Observasi reaksi non verbal dari
ketidaknyamanan
- Monitor tanda tanda vital
- Kurangi faktor predisposisi nyeri
- Pilih dan lakukan
penangannya( farmakologi,
nonfarmakologi dan interpersonal)
- Tingkatkan istirahat
Manajemen nyeri
- Ajarkan teknik pengendalian nyeri
non farmakologi (distraksi,
relaksasi, nafas dalam)
Manajemen lingkungan
- Berikan lingkungan yang tenang
 dan batasi pengunjung
Pemberian Analgesik
- Cek riwayat alergi
- Kolaborasi dengan dokter dalam
pemberian obat analgetik
- Monitor tanda-tanda vital sebelum
dan sesudah pemberian analgetik
Rabu, 2. Defisiensi pengetahuan b.d Setelah dilakukan intervensi 1x24 Pengajaran Proses Penyakit
18/09/2019 kurang informasi. jam diharapkan klien dapat - Kaji tingkat pengetahuan pasien
08:00 WIB meningkatkan citra tubuh terkait dengan proses penyakit
Kriteria hasil: - Review pengetahuan pasien
- Merasa percaya diri - Edukasi cara mengurangi gejala
- Tidak malu dari proses pengobatannya
- Diskusikan dengan pasien
atau orang terdekat
bagaimana diagnosis dan
pengobatan yang
mempengaruhi kehidupan
pribadi pasien atau rumah
dan aktifitas kerja
- Tinjau ulang efek samping
yang diantisipasi berkenaan
 dengan pengobatan tertentu,
termasuk kemungkinan efek
pada aktifitas seksual dan
rasa ketertarikan atau
keinginan. Beritahu pasien
bahwa tidak semua efek
samping terjadi.
- Dorong diskusi tentang atau
pecahkan masalah tentang
efek kanker atau pengobatan
pada peran sebagai ibu rimah
tangga, orang tua, dan
sebagainya.
- Berikan dukungan emosi
untuk pasien atau orang
terdekat selama tes
diagnostik dan fase
pengobatan.

IV. IMPLEMENTASI
Tanggal/Jam No. Dx. Kep Intervensi Respond TTD
Rabu, 1. Nyeri b.d Agen Pain manajemen DS: pasien mengatakan nyeri
18/09/2019 Cidera Biologi - Melakukan pengukuran nyeri secara DO:
08:00 WIB komprehensif termasuk (lokasi, P= Ca Ovarium
Q= Cenut- Cenut
karakteristik durasi, frekuensi, kualitas
R= Perut lateral
dan faktor predisposisi) S= 4
T= hilang timbul
- Monitor tanda tanda vital
TD : 150/100 mmHg
RR : 20x/menit
Suhu : 36,5 ℃
Nadi : 90 x/menit

DS: Pasien bersedia untuk diajarkan

teknik relaksasi dan nafas dalam,
08:30 WIB Manajemen nyeri pasienmengatakan nyeri berkurang
DO:
- Mengajarkan teknik pengendalian nyeri
P= Ca Ovarium
non farmakologi (distraksi, relaksasi, Q= Cenut- Cenut
R= Perut lateral
nafas dalam)
S= 3(VAS)
T= hilang timbul

DS: Pasien mengatakan nyeri

berkurang
DO: pasien tampak dapat
mempraktekkan teknik non
Kamis, Pain manajemen
19/09/2019 - Melakukan review teknik relaksasi an farmakologi(relaksasi dan nafas
09:00 WIB nafas dalam dalam) secara mandiri

DS: Pasien bersedia untuk dilakukan

pengukuran skala nyeri
DO:
P= Ca Ovarium
Q= Cenut- Cenut
09:15 WIB - Melakukan pengukuran nyeri secara
R= Perut lateral
komprehensif termasuk (lokasi, S= 2(VAS)
T= hilang timbul
karakteristik durasi, frekuensi, kualitas
TD : 130/100 mmHg
dan faktor predisposisi)
RR : 20x/menit
- Monitor tanda tanda vital
Suhu : 36,3℃
Nadi : 84 x/menit

Rabu, 2. Defisiensi - Mengkaji tingkat pengetahuan pasien DS: pasien mengatakan paham
18/09/2019 pengetahuan b.d terkait dengan proses penyakit sebagain tentang kondisi penyakit
09:00 WIB kurang informasi. yang di alami saat ini
DO: saat ditanya dapat menjelaskan
pengertian dari penyakitnya

09:15 WIB - Meninjau ulang efek samping DS: pasien mengatakan paham tentang
 yang diantisipasi berkenaan
dengan pengobatan tertentu,
termasuk kemungkinan efek
pada aktifitas seksual dan rasa
ketertarikan atau keinginan.
Beritahu pasien bahwa tidak
semua efek samping terjadi.
- Edukasi pasien mengenai tindakan
09:30 WIB
untuk meminimalkan gejala
10:00 WIB
- Memberikan dukungan emosi
untuk pasien atau orang terdekat
selama tes diagnostik dan fase
pengobatan.
efek pengobatan kemoterapi yang
akan dijalaninya
DO:
Terlihat menganggukkan kepala
Mampu menyebutkan gejala efek
samping kemoterapi yang ditimbulkan
DS: pasien mengatakan paham tentang
teknik mengurangi rasa mual efek dari
kemoterapi
DO: mampu mempraktekkan ulang
cara pengurangan mual dengan
relaksasi otot, dan aroma terapi
DS: pasien mengatakan datang sendiri
ke rumah sakit untuk menjalani
kemoterapi, tidak ada keluarganya
yang menemani karena suaminya sakit
dan anaknya kerja, pasien mengatakan
senang ketika ada teman untuk
mengobrol berbagi cerita tentang
pengalaman ceritanya
 DO:
Pasien nampak tersenyum dan tampak
semangat bercerita

Kamis, DS: Pasien megatakan rasa mual

19/09/2019 - Mengulang teknik relaksasi otot pada berkurang
08:00 WIB pasien mengenai tindakan untuk DO:
meminimalkan gejala Nafsu makan meningkat
Porsi makan habis

V. EVALUASI
No. Hari/Tgl/Jam Dx Kep Evaluasi TTD
1. Kamis, 19/09/2019 Nyeri b.d Agen Cidera Biologi S= Pasien mengatakan nyeri berkurang
14:00WIB O=
P: Ca ovari
Q: Cenut-cenut
R: perut lateral post op a cervic
S: 2 (VAS)
T: hilng timbul
A= masalah teratasi
 P= discharge planning
Terus terapkan manajemen nonfarmakologi(relaksasi dan
nafas dalam)
2. Kamis, 19/09/2019 Defisiensi pengetahuan b.d kurang S= pasien mengatakan mengerti tentang pengajaran tekning
14:00 WIB informasi. untuk mengurangi efek samping dri kenoterapi
O= pasien dapat menyebutkan langkah-langkah tekniknya
Nafsu makan pasien meningkat
Porsi makan habis
A= lanjutkan intervensi
P= - pertahankan teknik pengurangan efek samping
kemoterapi untuk menangani gejala siklus kemo berikutnya