LAPORAN LCE I MODUL PERIO

REGENERASI PERIODONTAL

Disusun Oleh :
Eka Chintya Adiyanti, A.Md., S.KG
20184020087

Pembimbing :
drg. Ika Andriani, Sp. Perio., MDSc

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI DOKTER

GIGI
FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA
2019
 Regenerasi Jaringan Periodontal

A. Anatomi Jaringan Periodontal

Jaringan periodontal terdiri dari 4 komponen penting yaitu gingiva, ligamen
periodontal, sementum dan tulang alveolar. Komponen tersebut berfungsi bersama
sebagai satu kesatuan. Perubahan patologis yang terjadi pada salah satu komponen
dapat berdampak pada perbaikan atau regenerasi komponen lainnya (Rusyanti,
2014).

Struktur anatomi gingiva terdiri dari margin gingiva, gingiva cekat dan
interdental gingiva. Struktur yang spesifik tersebut berfungi sebagai penghalang
penetrasi mikroba atau agen berbahaya ke jaringan yang lebih dalam. Margin
gingiva tidak melekat pada gigi dan unstipling. Terletak di tepi dan mengelilingi
gigi seperti kerah baju. Kelanjutan dari margin gingiva disebut gingiva cekat.
Gingiva cekat terikat dengan periosteum tulang alveolar.
 Ligamen periodontal adalah jaringan seperti serat yang merupakan jaringan
ikat khusus dan berfungsi untuk menghubungkan permukaan akar gigi dengan
soket didalam tulang. Ligamen periodontal memiliki vaskularisasi yang tinggi.
Serat pada ligamen periodontal berfungsi untuk membantu gigi bertahan terhadap
tekanan pengunyahan. Serat ini terdiri atas sebagian besar kolagen tipe I, namun
terdapat juga kolagen tipe III yang terlibat (Chen dan Jin, 2010).
Cementum adalah jaringan ikat yang keras dan melapisi akar gigi. Fungsi
utamanya untuk perlekatan serat ligamen periodontal. Terdapat dua jenis
sementum, yaitu acellular extrinsic fiber cementum dan Cellular intrinsic fiber
cementum. Sementum aseluler mengandung serat ekstrinsik (serat Sharpey).
Sementum seluler terbentuk setelah gigi mencapai bidang oklusal dengan
komposisi yang lebih tidak teratur jika dibandingkan dengan sementum aseluler
(Nanci dan Bosshardt, 2000).
Tulang alveolar merupakan tulang yang menebal tempat soket gigi.
Kandungan mineral tulang alveolar sebagian besar adalah hidroksiapatit (HA),
yang juga ditemukan dalam email sebagai zat anorganik utama. Permukaan luar
tulang dilapisi periosteum sedangkan permukaan dalam dilapisi endosteum (Chen
dan Jin, 2010).
B. Penyakit Periodontal
Penyakit periodontal merupakan penyakit peradangan pada jaringan sekitar
gigi yang berawal dari inflamasi gingiva dan berlanjut ke kerusakan struktur
jaringan penyangga gigi lainnya, seperti sementum, jaringan periodontal, dan
tulang alveolar. Manifestasi klinis pada jaringan periodontal diawali proses
inflamasi pada gingiva, yaitu peningkatan cairan sulkus gingiva dan perdarahan
saat probing. Gingivitis merupakan reaksi inflamasi dari gingiva yang ditandai dengan
perubahan warna, perdarahan, adanya pembengkakan, dan lesi pada gingiva. Pada
gingivitis terjadi proliferasi junctional ephitelium, pembentukan pseudopoket dan
kerusakan fibroblast yang disertai dengan degradasi kolagen tetapi belum terjadi
destruksi tulang alveolar. Perubahan kemampuan bakteri pathogen pada plak
disertai ketidakmampuan respon imun inang terhadap invansi bakteri atau
pambentukan plak subgingiva dapat menyebabkan peradangan berlanjut menjadi
periodontitis.
Infeksi pada jaringan periodontal dimulai dari invasi bakteri pathogen yang
berkolonisasi membentuk biofilm plak. Tahap awal perkembangan penyakit,
bakteri berkolonisasi serta menginvasi pada sulkus gingiva sehingga menyebabkan
destruksi jaringan dan menstimulasi respon pertahanan tubuh. Interaksi antara
mikroorganisme dan system pertahanan tubuh menimbulkan reaksi inflamasi.
Inflamasi merupakan respon protektif yang bertujuan untuk menghilangkan
penyebab awal jejas sel serta membuang sel dan jaringan nekrotik yang diakibatkan
oleh kerusakan awal. Produk bakteri juga akan menstimulasi pelepasan mediator
inflamasi dari sel imun inang yang menyebabkan destruksi jaringan.
Polymorphonucelar granulocytes (PMN) akan mengeliminasi bakteri yang terdapat
pada sulkus gingiva melalui proses fagositosis dan PMN juga akan melepas enzim
yang dapat mendestruksi jaringan. Jika PMN tidak dapat mencegah inasi bakteri
dan pembentukan plak subgingiva maka komponene imun lain seperti limfosit dan
dan makrofag akan menggantikannya agar penyebaran penyakit dapat dicegah. Sel
makrofag memperoduksi sitokin pro-inflamasi yaitu interleukin-1 (IL-1), tumor
necrosis factor (TNF), enzim matriks metalloproteinase (MMP), prostaglandin E2
(PGE2) serta kemokin (IL-8). Adanya lipopolisakarida bakteri yang mangaktivasi
fibroblast menyebabkan peningkatan produksi mediator inflamasi tersebut.
Aktivitas fibroblast yang meningkat menyebabkan ketidakseimbangan antara
sintesis dan resorpsi jaringan. Aktivitas destruksi yang lebih bessar menyebabakna
migrasi apikla junctional ephitelium sehingga terbentuk poket periodontal yang
sebenarnya. PGE2 menstimulasi aktiviats osteoklas dan menyebabkan resorbsi
tulang. TNF-α DAN il-1β menghambat osteoblast. Ketidakseimbangan tersebut
menyebabkan destruksi tulang alveolar (Rusyanti, 2014).
C. Perawatan Periodontal
Terapi fase I merupakan inisial terapi prosedur perawatan periodontal yang
pertama dan merupakan perawatan periodontal non bedah. Tujuannya untuk
menghilangkan penyebab dan faktor yang berkontribusi terhadap penyakit gingiva
dan periodontal serta menghentikan perkembangan penyakit dan mengembalikan
kesehatan gigi. Inisial terapi ini meliputi instruksi kontrol plak, menghilangkan
kalkulus supragingiva dan subgingiva, menghilangkan restorasi yang rusak serta
lesi karies. Kontrol plak adalah komponen penting untuk keberhasilan terapi
periodontal. Pasien harus mulai belajar menyikat gigi dengan benar dan
menggunakan benang gigi untuk membersihkan bagian interdental.
Menghilangkan kalkulus dapat dilakukan menggunakan scaler, kuret maupun
instrumen ultrasonik. Koreksi restorasi yang rusak dimaksudkan untuk membuat
permukaan yang halus sehingga plak tidak mudah menempel pada struktur gigi.
Penyembuhan jaringan periodontal akan maksimal dengan menghilangkan lesi
karies yang dapat menjadi tempat akumulasi bakteri.
Tindakan untuk menghilangkan deposit bakteri dan kalkulus yang
menyebabkan penyakit periodontal salah satunya ialah tindakan scaling dan root
planning (SRP). Tujuan utama SRP adalah untuk mendapatkan kembali kesehatan
periodontal dengan sepenuhnya menghilangkan elemen yang bertanggung jawab
atas peradangan yaitu, plak, kalkulus, dan endotoksin di lingkungan mulut (Tanwar
dkk, 2016). Diharapkan setelah perawatan scaling akan terjadi proses
penyembuhan berupa hilangnya keradangan dalam jaringan ikat gingiva dan
terbentuknya long junctional epithelium. Proses penyembuhan ini secara histologis
tidak menunjukkan adanya perlekatan jaringan ikat baru (Wahyukundari, 2009).
D. Regenerasi Jaringan Periodontal
Regenerasi adalah proses pertumbuhan struktur jaringan yang baru melalui
pertumbuhan serta differensiasi dari sel baru dan substansi interseluler.
Penyembuhan regenerasi ini yang diharapkan terbentuk setelah terapi periodontal,
karena secara histologis jaringan yang terbentuk adalah jaringan yang fungsional.
Regenerasi periodontal terjadi melalui pertumbuhan dari jenis jaringan yang sama
yang telah dihancurkan. Regenerasi akan menghasilkan tipe jaringan yang sama
dengan jaringan sebelumnya yang telah rusak. Pada jaringan periodontal, epitel
pada gingiva digantikan oleh epitel, sedangkan jaringan ikat dan ligamen
periodontal digantikan oleh jaringan ikat yang merupakan prekursor terhadap
keduanya. Sel jaringan ikat yang belum berdifferensi akan berkembang menjadi
osteoblas dan sementoblas, yang kemudian akan membentuk tulang dan sementum.
Regenerasi periodontal merupakan suatu proses yang terjadi secara berkelanjutan.
Dalam kondisi normal, sel dan jaringan baru terus-menerus dibentuk untuk
menggantikan sel dan jaringan yang telah matang dan mati ini yang disebut dengan
terminologi wear and tear repair. Proses ini terdiri dari aktivitas mitosis di epitel
gingiva dan jaringan ikat ligamen periodontal, pembentukan tulang baru, dan
pengendapan sementum yang terus menerus (Cahaya dan Masculili, 2015).
Fungsi jaringan periodontal dicapai melalui struktur integritas dan interaksi
antara komponen-komponennya. Oleh karena itu, tantangan untuk regenerasi
jaringan periodontal adalah mengembalikan perlekatan PDL dan serat kolagen
gingiva ke sementum dan alveolar tulang, yaitu, untuk memperoleh regenerasi total
periodonsium dan mencegah penyakit semakin memburuk sehingga menyebabkan
hilangnya gigi (Liu dkk,2019).
Periodontitis kronis memiliki gejala klinis berupa peradangan gingiva,
perdarahan saat melakukan probing poket periodontal, berkurangnya resistensi
jaringan terhadap probing, kerusakan jaringan ikat, tulang alveolar, ligamen
periodontal, dan sementum akar. Hal ini mengakibatkan hilangnya perlekatan epitel
dan terbentuknya poket periodontal, resesi gingiva, dan resorpsi tulang alveolar
yang irreversible, yang jika tidak segera diatasi menyebabkan kegoyangan gigi,
sampai tanggalnya gigi. Penurunan kedalaman poket merupakan salah satu penentu
keberhasilan perawatan periodontal. Penyembuhan yang sempurna tidak akan
tercapai jika masih terdapat serangan bakteri, yang akan terus menyebabkan respon
inflamasi, sehingga menyebabkan degenerasi elemen jaringan baru dalam usahanya
melakukan perbaikan yang terus-menerus. Setelah perawatan umunya terbentuk
long junctional epithelium, bukan merupakan perlekatan baru (new attachment).
Perlekatan abru akan terbentuk saat tedapat pembentukan sementum baru disertai
dengan adanya ikatan serat kolagen, pemebntukan ligament periodontal dan tulang
alveolar baru. Pada pembentukan long junctional epithelium bakteri dan produknya
dapat dengan mudah masuk dan menyebabkan kerusakan jaringan sehingga
berisiko untuk rekurensi penyakit periodontal (Susanto dkk, 2015).
Selama fase awal penyakit periodontal, beberapa regenerasi minor jaringan
periodontal mungkin terlihat. Namun, begitu periodontitis berlanjut, hanya
intervensi terapeutik yang efektif yang berpotensi menginduksi rekonstruksi
jaringan periodontal (Chen dan Jin, 2010). Penyembuhan jaringan periodontal
setelah tindakan SRP dapat dilihat berupa penurunan perdarahan saat probing,
penurunan kedalaman poket, dan terjadinya peningkatan perlekatan klinis karena
penurunan peradangan pada dasar poket. Perdarahan gingiva berkurang hingga tiga
bulan setelah perawatan dan akan kembali meningkat setelah enam bulan. Hal
serupa juga terjadi pada pola penurunan kedalaman poket hingga bulan ketiga pasca
perawatatan dan kembali meningkat setelah enam bulan (Octavia dkk, 2015).
Menurut Tanwar (2016) berkurangnya perdarahan saat probing terjadi setelah
bulan pertama perawatan non bedah hingga dua belas bulan setelah perawatan.
Peningkatan perlekatan klinis terjadi setelah 3 minggu pasca perawatan.

Gambar diatas menjelaskan tentang regenerasi periodontal. (a) resorpsi

jaringan lunak dan tulang yang meradang pada periodontitis; (b) perbaikan long
epitel junctional; (c) regenerasi periodontal yang ideal; (d) skematis dari empat
kompartemen (ephitelium gingiva, jaringan ikat gingiva, tulang dan ligament
periodontal ) dimana sel bisa tumbuh dan mengisi kembali permukaan akar setelah
perawatan periodontal (Liu dkk, 2019).
Menurut Cahaya dan Masculili (2015), proses penyembuhan setelah terapi
periodontal, walaupun terdiri atas berbagai macam terapi, pada dasarnya adalah
sama. Proses ini terdiri dari pembuangan terhadap debris dari jaringan yang
mengalami degenerasi dan pergantian jaringan yang hancur akibat penyakit.
Regenerasi jaringan periodontal yang terlibat dalam konsep tissue engineering
memiliki tiga komponen utama yaitu:
1. Sinyal molekul yang sesuai
Sinyal molekul (salah satunya berupa faktor pertumbuhan/growth factor)
berperan untuk memodulasi aktivitas seluler serta merangsang sel-sel untuk
berdiferensiasi dan memproduksi matrik untuk perkembangan jaringan.
Vaskularisasi jaringan yang baru membentuk sinyal angiogenik sebagai pensuplai
nutrisi untuk pertumbuhan jaringan serta mempertahankan keadaan homeostasis
dalam jaringan. Didalam growth factor terdapat terdapat protein yang merupakan
regulator kunci untuk terjadinya regenerasi jaringan periodontal :
a) Fibroblast growth factor
Bertugas untuk merangsang endotel, sel mesenkim seperti fibroblast, osteosit,
kondosit, merangsang pembentukan pembuluh darah baru
b) Platelet derived groth factor
Bertugas untuk merangsang sel mesenkim seperti fibroblast, sel glia, sel tulang
c) Insulin like growth factor
Berperan dalam pembentukan tulang, meningkatkan sintesa DNA osteoblast
dan merangsang pembentukan matriks tulang
d) Transforming growth factor
Berperan sebagai regulator untuk replikasi dan differensiasi sel juga mengatur
growth factor lain
e) Epidermal growth factor
Berperan untuk merangsang sintesa DNA, pertumbuhan sel epitel, endotel
 2. Regenerasi sel
Regenerasi sel atau stem sel, yang merupakan preKursor sel
3. Scaffold
Scaffold atau membran yang merupakan biomaterial atau matriks berperan
sebagai kerangka untuk membentuk struktur guna memfasilitasi proses regenerasi
jaringan..
Komplikasi utama dan faktor yang membatasi regenerasi jaringan periodontal
adalah mikroba patogen yang melekat pada permukaan gigi dan mengkontaminasi
jejas periodontal. Kontrol infeksi harus dilakukan agar proses regenerasi optimal.

Proses repair memperbaiki kontinuitas dari margin gingiva yang terkena penyakit dan
menciptakan kembali sulkus gingiva yang normal di tingkat yang sama seperti dasar
poket periodontal pada permukaan akar. Proses ini disebut penyembuhan dengan
jaringan parut, terjadi penghentian proses kerusakan tulang namun perlekatan gingiva
dan ketinggian tulang tidak dapat diperoleh kembali. Pengembalian periodonsium yang
rusak melibatkan regenerasi dan mobilisasi jaringan epitel dan ikat ke daerah yang
rusak dan meningkatkan divisi mitosis lokal dengan menyediakan jumlah sel yang
cukup. Secara histologis penyembuhan dengan repair membentuk long junctional
epithelium, adesi jaringan ikat baru, dan ankilosis.

New attachment adalah bagian yang melekatkan serat ligamen periodontal yang baru
ke permukaan sementum baru, serta perlekatan epitel gingiva ke permukaan gigi yang
sebelumnya hilang karena penyakit periodontal. Perlekatan pada gingiva atau ligamen
periodontal pada permukaan gigi yang telah hilang karena perawatan akan
menciptakan proses penyembuhan atau perlekatan kembali (reattachment) jaringan
periodontal namun tidak terjadi new attachment.
Teknik Guided Tissue Regeneration (GTR) merupakan salah satu pendekatan
bedah yang sering digunakan dan berhasil meningkatkan regenerasi jaringan. Metode
ini menggunakan barrier membran untuk menahan epitel dan korium gingiva ke
permukaan akar serta mencapai primary intention penyembuhan luka, mengisolasi
defek gingival dan menstabilkan bekuan darah. Indikasi penggunaan metode GTR
adalah perawatan defek infraboni, keterlibatan furkasi dan resesi gingiva. Aplikasi
pada kasus untuk mempertahankan lebar tulang alveolar untuk penempatan implan
dinamakan guided bone regeneration (Susanto dkk, 2015).
Fase penyembuhan jaringan periodontal dibagi menjadi 3, yaitu :
1. Fase inflamasi
Semua trauma yang signifikan menyebabkan cedera pembuluh darah dan dengan
demikian memulai respons molekuler dan seluler yang membentuk hemostasis.
Proses penyembuhan tidak dapat dilanjutkan sampai hemostasis tercapai.
Hemostasis dicapai dengan pembentukan sumbat trombosit yang tertanam dalam
matriks fibrin-fibronektin yang mencegah hilangnya cairan jaringan dan menjadi
perancah untuk infiltrasi sel.
2. Fase proliferasi
Fase proliferatif dimulai dengan aktivasi fibroblas oleh growth factor yang
dikeluarkan oleh makrofag yang mengisi matriks fibrin-fibrinogen. Fibroblast
adalah sel yang ditemukan di hamper semua jaringan, dan didefinisikan sebagai sel
adheren yang memiliki kapasitas untuk mensintesis dan merombak collagen-rich
Extracellular Matrix (ECM). Jaringan ikat baru mulai terbentuk sekitar 2-4 hari
setelah luka, dan disebut jaringan granulasi. Epitelisasi terjadi pada 24-48 jam
setelah luka terjadi. Sekitar 24 jam setelah dimulainya migrasi seluler, sel-sel basal
di tepi berproliferasi.
3. Fase remodeling
Fase remodeling terjadi sekitar 21 hari setelah luka. Sel-sel endotel dan
myofibroblas mengalami apoptosis, meninggalkan jaringan baru yang sebagian
besar terdiri dari kolagen dan protein ECM lainnya. Kolagen tipe III, yang
merupakan molekul matriks dominan dalam jaringan granulasi, terdegradasi dan
digantikan oleh kolagen tipe I (Kumar dkk, 2015).
 DAFTAR PUSTAKA

Liu, J., Ruan, J., Weir, M., dkk. (2019). Periodontal Bone-Ligament-Cementum
Regeneration via Scaffold and Stem Cells. Cells.
Tanwar, J., Hungund, S., Dodani, K. (2016). Nonsurgical Periodontal Theraphy: A
review. Journal of research and review, 8 (1).
Rusyanti, Y. Analisis Kadar Interleukin-8 pada Periodontitis Agresif. (2014).
International Journal of Advanced and Applied Sciences, 4 (3).
Octavia, M., Soeroso, Y., Kemal, Y. (2015). Efek Klinis setelah Skeling dan
Penghalusan akar Kasus Periodontitis Kronis Poket 4-6 mm. (2015). Dentika
Dental Journal, 18 (3).
Wahyukundari, M. (2009). Perbedaan Kadar Matrix Metalloproteinase-8 setelah
Scaling dan Pemberian Tetrasiklin pada Penderita Periodontitis Kronis. Jurnal
PDGI, 58 (1).
Nanci, A., Bosshardt, D. (2000). Structure of periodontal tissues in health and disease.
Periodontology.
Chen, F., Jin, Y. (2010). Periodontal Tissue Engineering and Regeneration: Current
Approaches and Expanding Opportunities.
Cahaya, C., Masulili, S. (2015). Perkembangan Terkini Membran Guided Tissue
Regeneration/Guided Bone Regeneration sebagai Terapi Regenerasi Jaringan
Periodontal. Majalah Kedokteran Gigi Indonesia, 1(1).
Kumar, S., Gupta, K., Bhowmick, D., Singh, A. (2015). Concepts of Healing in
Periodontal Therapy - Part I. IOSR Journal of Dental and Medical Sciences,
14(10).