Asuhan keperawatan

A. Pengkajian
HARI/TANGGAL MASUK RS : 01 januari 2016
JAM MASUK : 09.00 WIB
HARI/TANGGAL PENGKAJIAN : 01 Januari 2018
JAM PENGKAJIAN : 11.00 WIB
BANGSAL/RS : Dahlia / RSUD Gemolong
NO. RM : 114xxx
DIAGNOSA MEDIS : Osteoporosis.

1. Biodata
a. Identitas klien
Nama : Ny. S
Umur : 70 Tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Alamat : Gemolong
Agama : Islam
Suku : Jawa
Pekerjaan : Ibu rumah tangga
No. RM : 114xxx
Diagnose medis : Osteoporosis
b. Identitas penanggung jawab
Nama : Tn. R
Umur : 72 Tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Suku : Jawa
Pekerjaan : Pensiunan
Hubungan dengan pasien : Suami pasien

2. Riwayat Kesehatan
a. Keluhan utama
Klien mengatakan ngilu di kaki kanan
b. Riwayat kesehatan sekarang
Ny.S umur 70 tahun datang ke Rumas Sakit Gemolong dengan keluhan
ngilu yang sering dirasakannya pada lutut sejak 3 bulan yang lalu,rasa
ngilu itu sudah dirasakan sejak beberapa tahun yang lalu,Namun Ny.S
tidak memperdulikannya.Ketika memeriksakan diri ke dokter Ny.S
dianjurkan untuk tes darah dan rontgen kaki.dan Hasil rontgen
menunjukan bahwa Ny.S menderita osteoporosis.
TD : 130/90,N:80 kali/menit,S:36,6C,RR:20 kali/menit
 c. Riwayat kesehatan dahulu
Riwayat kesehatan sebelumnya klien tidak mengalami penyakit seperti
DM,Hiprtrnsi dan tidak dirawat di RS sebelumnya.
c. Riwayat kesehatan keluarga
Keluarga klien tidak ada yang menderita penyakit hipertensi, DM, asma,
dan penyakit menurun lainnya.
d. Genogram

Keterangan :

: perempuan

: Ny. S

: laki-laki

: garis keturunan

e. Riwayat kesehatan lingkungan

Klien tinggal di lingkungan yang bersih dan bukan di daerah endemic.

3. Pola Fungsi Kesehatan (GORDON)

a. Pola persepsi terhadap kesehatan
 - Sebelum sakit : pasien mengatakan bahwa sakit meupakan kondisi
yang tidak mengenakkan sehingga klien selalu berusaha menjaga
kesehatannya.
b. Selama sakit : selama 3 bulan sakit yang dirasakan tidak sembuh.psien
kemudian memeriksakan sakit yang diderita ke dokter terdekat.
c. Pola aktivitas dan latihan
- Sebelum sakit
Aktivitas 0 1 2 3 4
Mandi V
Berpakaian V
Eliminasi V
Mobilisasi V
di tempat
tidur
Berpindah V
Ambulansi V
makan V

- Selama sakit
Aktivitas 0 1 2 3 4
Mandi V
Berpakaian V
Eliminasi V
Mobilisasi V
di tempat
tidur
Berpindah V
Ambulansi V
makan V
Keterangan :

0 : Mandiri
1 : Menggunakan alat bantu
2 : Dibantu oleh orang lain
3 : Dibantu orang lain dan alat
4 : ketergantungan / tidak mampu
d. Pola istirahat tidur
- Sebelum sakit : pasien dapat tidur nyenyak pada waktu malam hari dari
pukul 21.00-05.00 WIB. Lama tidur ± 7 jam. Pasien tidak perah
mengalami kesulitan dalam istirahat. Pasien jarang tidur siang.
- Selama sakit : pasien tidak dapat tidur nyenyak dan mudah terbangun,
pasien tidur jam 21.00 WIB dan terbangun jam 24.00 WIB, dan pasien
dapat tidur jam 03.00 WIB dan terbangun jam 06.00 WIB. Lama tidur
pasien hanya 6 jam. Pasien tidak pernah menggunakan obat tidur.
e. Pola nutrisi metabolic
- Sebelum sakit : pasiien makan 3× sehari dengan porsi sedang. Pasien
lebih suka makan sayur-sayuran. Pasien minum 6 gelas sehari, minum
the dan air putih.
- Selama sakit : pasien makan 3× sehari dengan porsi yang disediakan di
RS yang terdiri dari nasi teem, sayur, lauk pauk, dan buah. Pasien
hanya makan setengah porsi saja, pasien mengatakan selama sakit
pasien minum 3-4 gelas air putih/hari.

Klien mempunyai tinggi badan 11160 cm, BB 50 kg

Indeks Massa Tubuh : 19, 53 (normal)

Kategori IMT
Kurus Kekurangan berat < 17,0
badan tingkat berat
Kekurangan berat 17,0 – 18,4
badan tingkat ringan
Normal 18,5 – 25,0
Gemuk Kelebihan berat badan 25,1 – 27,0
tingkat ringan
Kelebihan berat badan >27,0
tingkat berat

Penilaian ststus Nutrisi :

A (Anthopometry)

Lingkar lengan atas : 28 cm

Lipatan kulit trisep : 6 cm

B (Biomechanical)

C (Clinical)

- Rambut kering, lurus, dan terdapat uban, kulit kepala bersih

- Kulit halus, lembab, turgor kulit halus
- Konjungtiva anemis
- Mukosa bibir lembab
- Karrdiovaskuler (TD : 130/90 mmHg, N : 80×/menit)
- Gastrointestinal (nafsu makan menurun, makan habis setengah porsi
karena pasien masih merasa mual)

D (Dietary History)

Diet yang disajikan adalah nasi teem, klien makan sehari 3 kali dengan
masing-masing seteengah porsi (klien menyukai makanan sayur-sayuran).
Untuk minum sehari sekitar 3-4 gelas/hari, klien menyukai minum air
 putih, klien tidak mengalami kesulitan menelan atau mengunyah, klien
hanya merasa mual.

f. Pola Eliminasi
- Sebelum sakit : klien BAB 1 kali/hari dengan konsistensi lembek, bau
khas, warna kuning. Klien BAK 3-4 kali/hari dengan konsistensi
kuning, jernih, bau khas urin.
- Selama sakit : klien BAB 2kali/hari dengan konsistensi lembek, bau
khas, warna kuning kecoklatan.
g. Pola kognitif perspektual
Status mental klien sadar, bicara lancer tidak ada gangguan, pendengaran
normal tidak ada gangguan, penglihatan normal, klien tidak memakai kaca
mata. Dalam mengatasi nyeri yang dirasakan pasien sudah diajarkan teknik
relaksasi napas dalam.
h. Pola konsep diri
Klien merupakan orang yang tidak menutup diri, bukan termasuk orang
dengan deficiency confidence. Klien termasuk sesseorang yang percaya
diri dan mengenali identitas dirinya dengan baik.
i. Pola koping
Klien dalam menghadapi masalah selalu bercerita dengan orang yang
dipercayai yaitu suaminya atau anggota keluarga lainnya. Sebelum dan
selama sakit klien tidak mengalami perubahan dalam masalah koping.
Klien selalu optimis untuk sembuh dan segera pulang dari rumah sakit.
j. Pola seksual reproduksi
Klien tidak mengaami masalah dalam pola seksual reproduksi. Klien
masih menjalani hubungan baik dengan suaminya.
k. Pola hubungan
Klien mempunyai 6 orang anak dari pernikahan dank lien menjalani
hubungan baik dengan keluarga dan tetangga sekitar. Klien selalu
mendapat dukungan dari keluarga dan tetangga agar cepat sembuh.
l. Pola nilai dan kepercayaan
Klien menganut agama islam, taat dimanapun beliau sakit selalu berusaha
beribadah walaupun posisi berbaring.

4. Pemeriksaan Fisik
a. Tanda-tanda Vital, Tanggal 01 Januari 2016
- Suhu : 36,6℃
- Nadi : 80×/menit
- Tekanan Darah : 140/90 mmHg
- Perapasan : 20×/menit
b. Kesan Umum
Kesadaran composmentis, klien tampak pucat dan lemas.
c. Kulit, rambut, kuku
Warna kulit : sawo matang
 Lesi : tidak terrdapat lesi
Jumlah rambut : banyak, lurus, terdapat uban
Warna kuku : merah mudaa
Benttuk kuku : normal
Kelembaban : lembab
Turgor : halus, baik, kembali kurang dari 2 detik
Eedema : ttidak ada edema
d. Kepala
- Inspeksi
Kesimetrisan muka : simetris
Tengkorak : mesochepak
Rambu : banyak, halus, dan terdapat uban
Kulit kepala : bersih, tidak ada ketombe
- Palpasi
Kulit kepala : tidak ada nyeri tekan
Deformitas : tidak tedapat deformitas
e. Mata
- Inspeksi
Bola mata :simetris
Kelopak mata : tidak terdapat kelainan
Konjungtiva : anemiss
Sclera : tidak ikterik
Kornea : coklat, tidak terdapat bintik-bintik
Iris dan pupil : coklat dan isokor
Lapang pandang : antara mata kanan dan kiri memiliki lapaang
pandang yang baik dan tak terganggu
Visus : klien dapat melihat jelas
- Palpasi
Bola mata : tidak ada nyeri tekan
f. Telinga
- Inspeksi
Daun telinga : simetris
Liang telinga : tidak terdapat serumen
- Palpasi
Kartilago : tidak ada nyeri tekan dan penonjolan
Proccesussu mastoideus: tidak ada nyeri tekan
Nyeri tekan tragus : tidak ada nyeri tekan
Uji pendengaran : klien mendengar dengan baik
g. Hidung dan sinus – sinus
- Inspeksi
Bagian luar : tidak terapat lesi
Bagian dalam : terdapat bulu halus, tidak terdapat lesi
Perdarahan : tidak terdapat perdarahan
Penyumbatan : tidak terdapa penyumbatan
 - Palpasi
Sinus – sinus : tidak terdapat nyeri tekan sinus paranasalis
h. Mulut
- Inspeksi
Bibir : simetris, tidak terdapat stomatitis
Gigi : gigi sudah tidak lengkap
Gusi : merah muda, tidak terdapat pembengkakan
Lidah : simetris dan bersih
Mukosa : lembab
Faring dan ovula : tidak terdapat peradangan
Tonsil : tidak terdapat tonsillitis
- Palpasi
Pipi, palatum, dasar mulut, dan lidah tidak terdapat nyeri tekan dan
tidak ada massa
i. Leher
- Inspeksi
Bentuk leher : simetris
Bengkak : tidak terjadi pembengkakan
Tumor : tidak terdapat tumor
Gerakan : dapat bergerak aktif dengan lancer, fleksi,
ekstensi, hiperekstensi
- Palpasi
Kelenjar limfe dan tyroid tidak terjadi pembesaran
Pembuluh darah : teraba kuat arteri karotis
j. Dada dan paru – paru
- Inspeksi
Bentuk : simetris
Retraksi/ekspansi : maksimal dan simetris kanan dan kiri
Payu dara simetris
Frekuensi dan irama : 20×/menit, regular
- Palpasi
Benjolan/massa/nyeri tekan : tidak ada benjolan dan nyeri tekan
Ekspansi dada : maksimal
Taktil fremitus : suara lebih terasa paru-paru kanan, dengan tes
uji coba pasien disuruh untuk mengatakan tujuh
tujuh
- Perkusi : sonor
- Auskultasi : vesikuler
k. Jantung
- Inspeksi : iktus cordis tidak tampak
- Palpasi : teraba iktus cordis ICS 4, mid c lavicula kiri
- Perkusi : suara pekak pada ICS 4, 5, 6
 - Auskultasi : terdengar bunyi S1 dan S2 reguler, tidak ada
bunyi tambahan
l. Abdomen
- Inspeksi
Bentuk : simetris
Distensi : tidak ada
Kontur permukaan : halus
Penonjolan : tidak ada penonjolan
- Auskultasi
Bising usus : 1×/10 detik
- Perkusi : timpani
- Palpasi : tidak terdapat nyeri tekan.
m. Musculoskeletal
a. O tot
- Inspeksi
Ukuran : simetris antara kanan dan kiri
Kontraktur : ditemukan kontraktur
Kontraksi : kontraksi lemah di kaki kanan.
Kekuatan : tidak cukup kuat.
Kontraksinya :
4 4

4 3

Keterangan :

0 = paralisis total

1 = tidak ada gerakan, teraba/ terlihat adanya kontraksi otot

2 = gerakan otot penuh menentang gravitasi

3 = gerakan normal menentang gravitasi

4 = gerakan normal penuh menentang gravitasi dengan sedikit

tahanan

5 = gerakan normal penuh menentang gravitasi dengan tahanan penuh

- Palpasi
Kelemahan : ada kelemahan di kaki kanan.
Kontraksi : tidak dapat berkontraksi dengan baik terutama
di kaki kanan.
b. Tulang
- Inspeksi
Susunan tulang : tidak terdapat malforasi
Deformitas : ada.di bagian tulang kaki kanan.
 Pembengkakan : ditemukan dikaki kanan.
- Palpasi
Edema dan nyeri tekan : ada.nyeri tekan di kaki kanan.
c. Persendian
- Inspeksi
Nyeri tekan dan bengkak : ada.di lutut kaki kanan.
d. Neurologi
Kesadaran : komposmentis
Reaksi mata : spontan
Motoric : spontan
Verbal : orientasi baik
GCS : 15 (E=4, M=6, V=5)
5. Terapi Obat
- Infus : KAEN 3B 500 cc 20 tpm
- Ranitidine : 3 × 1 ampul

B. Diagnose Keperawatan
1. Data Fokus
a. Data subjektif
- Klien mengatakan nyeri di lutut kaki kanan.
- Klien mengatakan nafsu makan berkurang
- Klien mengatakan tidak dapat tidur dengan nyenyak dan mudah
terbangun
- Klien mengatakan istirahat tidak puas
- Klien mengataakan terbangun lebih awal
b. Data objektif
- Klien tampak lemas dan lemah
- Klien tampak pucat
- Konjungtifa anemis
- Klien makan habis setengah porsi
- Lama tidur klien 6 jam
- P : terdapat nyeri lutut di kaki kanan
- Q : tertusuk-tusuk
- R : lutut kaki kanan.
- S : skala 4
- T : saat digerakan
- Klien tampak meringis kesakitan
- Vital sign
TD : 130/90 mmHg
Nadi : 80×/menit
Suhu : 36,6℃
RR : 20×/menit
- Penilaian status nutrisi
 A (Anthopometry)

Lingkar lengan atas : 28 cm

Lipatan kulit trisep : 6 cm

B (Biomechanical)

C (Clinical)

- Rambut kering, lurus, dan terdapat uban, kulit kepala bersih

- Kulit halus, lembab, turgor kulit halus
- Konjungtiva anemis
- Mukosa bibir lembab
- Karrdiovaskuler (TD : 140/90 mmHg, N : 80×/menit)
- Gastrointestinal (nafsu makan menurun, makan habis setengah porsi
karena pasien masih merasa mual)

D (Dietary History)

Diet yang disajikan adalah nasi teem, klien makan sehari 3 kali dengan
masing-masing seteengah porsi (klien menyukai makanan sayur-sayuran).
Untuk minum sehari sekitar 3-4 gelas/hari, klien menyukai minum air
putih, klien tidak mengalami kesulitan menelan atau mengunyah, klien
hanya merasa mual.

2. Analisis Data
Tanggal Jam Symtomp Problrm Etiologi
01/01/2016 09.30 Ds : pasien Nyeri akut Agen
mengatakan nyeri cidera
pada lutut kaki biologis.
kanan.
Do : pasien tampak
lemas dan lemah
P : nyeri di lutut
kaki kanan.
Q : tertusuk-tusuk
R : lutut kaki
kanan
S : skala 4
T : saat digerakan
Pasien tampak
meringis kesakitan
01/01/2016 09.40 Ds : pasien Kurangnya
mengatakan tidak pengetahuan
tahu tentang terhadap
penyakit yang penyakit
diderita. yang diderita.
 Do : nampak lutut
kaki kanan sulit
untuk
digerakan.jika
digerakan sakit.

01/01/2016 10.20 Ds : pasien Gangguan Tidur yang

mengatakan tidak pola tidur sehat tidak
dapat tidur dengan adekuat
nyenyak dan
mudah terbangun.
a. Pasien
mengatakan
istirahat
tidak puas
b. Pasien
mengatakan
terbangun
lebih awal
Do :
a. Lama tidur
pasien 6
jam
b. Pasien
tampak
pucat

3. Diagnosa Keperawatan dan Prioritas Masalah

1. Nyeri akut berhubungan dengan agen cedera biologis ()
2. Kurangnya pengetahuan terhadap penyakit yang diderita bd aktivitas fisik.
3. Gangguan pola tidur berhubungan dengan tidur yang sehat tidak adekuat
 4. Intervensi

NO. NOC NIC

1. Setelah diberikan tindakan keperawatn 2x24 1. Kaji tingkat nyeri pada punggung, nyeri
jam diharapkan nyeri berkurang sampai hilang. terlokalisasi atau menyebar pada
Kriteria Hasil : abdomen atau pinggang. (PQRST)
- Mampu mengontrol nyeri
2. Ajarkan pada klien tentang alternative
- Melaporkan bahwa nyeri berkurang
lain untuk mengatasi dan mengurangi
menggunkan manajemen nyeri
rasa nyerinya.
- Menyatakan rasa nyaman setelah nyeri
3. Kontrol lingkungan yang dapat
berkurang
mempengaruhi nyeri, seperti : suhu
- TD : 120/80 mmHg
ruangan, pencahayaan, dan kebisingan.
- N : 60-100 x/mnt
4. Tingkatkan istirahat
5. Observasi reaksi nonverbal dari
ketidaknyamanan
6. Evaluasi bersama klien dan tenaga
kesehatan lain tentang ketidakefektifan
kontrol nyeri di masa lampau
7. Kolaborasikan dengan dokter untuk
pemberian obat analgesik.
2 2. Setelah diberikan tindakan keperawatan 2x24 1. Berikan penilain tentang tingkat
jam diharapkan pengetahuan tentang penyakit pengetahuan pasien tentang proses
yang diderita bertambah. penyakit.
Kriteria Hasil : 2. Gambarkan tanda dan gejala yang
- Pasien dan keluarga menyatakan biasa muncul pada penyakit.
pemahaman tentang penyakit kondisi 3. Diskusikan perubahan gaya hidup
prognosis dan program pengobatan. yang mungkin diperlukan untuk
- Pasien dan keluarga mampu menjelaskan mencegah komplikasi dimasa yang
kembali apa yang dijelaskan perawat/tim akan dating dan atau proses
kesehatan lainnya. pengontrolan penyakit.
4.
3. Setelah diberikan tindakan keperawatan 2x24 1. Monitor kualitas dan kuantitas tidur
jam diharapkan kualitas dan kuantitas tidur pasien.
meningkat. 2. Ciptakan lingkungan yang nyaman.
Kriteria Hasil : 3. Jelaskan pentingnya tidur yang
- Jumlah jam tidur dalam rentang normal adekuat.
6-8 jam/hari. 4. Diskusikan dengan pasien dan
- Perasaan segar sesudah tidur atau keluarga tentang teknik tidur pasien.
istirahat.
- Mampu mengidentifikasi hal-hal yang
meningkatkan tidur.

5. Implementasi
Hari, No. Implementasi Respon Ttd
tanggal, jam Dx
Senin, 1
januari 2018
11.20 1 Memonitor tingkat nyeri S: Pasien mengatakan masih
pada punggung, nyeri nyeri dengan skala 4.
terlokalisasi atau menyebar O: Pasien terlihat lemas.
pada abdomen atau
pinggang. (PQRST)

11.35 2 Lakukan penilain tentang S: Paisen tidak mengetahui

tingkat pengetahuan pasien jika mengalami dakit
tentang proses penyakit osteoporosis.
O : Pasien terlihat koperatif
saat ditanyai.
14.00 1,3 Memberikan terapi obat S : Pasien mengatakn
ranitidine bersedia dilakukan tindakan.
O : Pasien terlihat lemas.
15.15 3 Memonitor kualitas dan S : Pasien mengatakan sulit
kuantitas tidur pasien tidur dikarenakan sakit yang
diderita.
 O : Pasien terlihat lemas.
15.25 1 Mengajarkan tehnik napas S : Pasien mengatakan
dalam sedikit bersedia dan
mengatakn nyeri agak
berkurang
O : Pasien dapat melakukan
gerakan.
19.15 2 Menggambarkan tanda dan S : Pasien mengatakan nyeri
gejala yang biasa muncul di lutut kanan jika
pada penyakit melakukan aktivitas
berlebih.
O : Pasien terlihat lemas.
22.00 1 Memberikan terapi obat S : Pasien mengatakn
ranitidine. bersedia.
O : Pasien terlhat lemas
22.15 3 Menciptakan lingkungan S : Pasien mengatakan
yang nyaman. lingkungan sudah nyaman.
O : Pasien terlihat tenang.

Selasa, 2
februari
2018
04.30 1,3 Memonitor tanda-tanda vital TD : 140/90mmHg,S :
36,5C,N:85kali/menit,RR :
24kali/menit
O : Pasien terlihat lemas.
06.00 1,3 Memberikan terapi obat S:Pasien bersedia dilakukan
ranitidine. tindakan.
O: pasein terlihat lemas.
08.00 1 Memonitor nyeri pasien S : Pasien mengatakn skala
nyeri 2
O: Pasien terlihat lemas
08.15 3 Memonitor kualitas dan S : Pasien mengatakan
kuantitas tidur pasien semalam tidur lumayan
nyenyak
O:Pasien terlihat nyaman
10.00 2 Mengevaluasi kembali S :Pasien mengatakan akan
pengetahuan pasien tentang mengurangi pola aktivitas
penyakit yang berat.
O: Pasien kooperatif.
14.00 1 Memberikan terapi obat S:Pasien bersedia dilakukan
ranitidine. tindakan.
O:Pasien terlihat lemas.
14.30 2 Mendiskusikan dengan S:Pasien mengatakan lebih
pasien dan keluarga tentang mudah tidur dengan kondisi
teknik tidur pasien. yang tenang.
O :Pasien kooperatf dalam
diberi pertanyaan
15.30 2 Meniskusikan perubahan S:Pasien mengatakan akan
gaya hidup yang mungkin mengurangi aktivitas dan
diperlukan untuk mencegah istirahat yang cukup supaya
komplikasi dimasa yang sakit yang dderita tidak
akan dating dan atau proses kambuh.
pengontrolan penyakit. O : Pasien terlihat lemas.

6. Evaluasi
No Waktu Evaluasi TTD1
1 Selasa S : Pasien masih mengatakan nyeri.dengan skala
2 Februari 2018 2
Pukul 15.40 O :Pasien terlihat lemas dan menahan nyeri
dibagian kaki kanan
A:Masalah belum teratasi
P:Intervensi dilanjutkan.
2 Selasa S : Pasien mengatakan mengerti penyakit yang
2 Fberuari 2018 diderita dan akan mengurangi aktivitas yang
Pukul 15.40 berlebih.
O:Pasien terlihat lemas dan kooperatif dalam
menjawab pertanyaan.
A : Masalah teratasi dengan pasien akan
mengurangi aktivitas sehingga kekambuhan
penyakit terhindar.
P:Intervensi dihentikan.
3 Selasa S : Pasie mengatakan dapat tidur jika lingkungan
2 Februari 2018 tenang dan nyaman.
Pukul 15.40 O : Ciptakanl ingkunga yang nyaman dan
tenamg untuk pasien
A: Masalam belum teratasi
P : Intervensi dilanjutkan.

DAFTAR PUSTAKA
La Sharif Ode.2012.ASUHAN KEPERAWATAN GERONTIK
Berstandar Nanda, NIC, NOC. Yogyakarta : Nuha Medhika