BAB III

STATUS PASIEN

IDENTITAS PRIBADI
No. Rekam Medis : 01.11.17
Nama : Tn. RTT
Jenis Kelamin : Laki-laki
Usia : 69 tahun
Suku Bangsa : Batak Karo
Agama : Kristen
Alamat : Jl. Pijer Padi Gg. Tariganta No. 5-E
Status : Sudah menikah
Pekerjaan : Pensiunan
Tanggal Masuk : 5 Juli 2019 (12.45 WIB)
Tanggal Keluar : -

ANAMNESA
Keluhan Utama : Penurunan Kesadaran
Telaah :
Penurunan kesadaran dialami beberapa jam sebelum masuk rumah sakit. Penurunan kesadaran
terjadi secara tiba-tiba saat pasien sedang beristirahat. Riwayat lemah anggota gerak sebelumnya
disangkal. Riwayat bicara celat dan mencong disangkal. Kejang dialami dua kali. Nyeri kepala dan
muntah menyembur disangkal. Riwayat hipertensi dijumpai 6 bulan terakhir, dengan pengobatan
tidak teratur. Pasien dengan riwayat sakit lambung. Riwayat DM, penyakit jantung dan stroke
sebelumnya disangkal. Riwayat trauma kepala disangkal. Riwayat demam disangkal.

Riwayat Penyakit Terdahulu : Hipertensi, Dispepsia

Riwayat Penggunaan Obat : Amlodipin

ANAMNESA TRAKTUS
Traktus Sirkulatorius
Traktus Respiratorius
Traktus Digestivus
Traktus Urogenitalis
Penyakit Terdahulu
Intoksikasi dan Obat-obatan
: Hipertensi
: Dalam batas normal
: Dispepsia
: Dalam batas normal
: Hipertensi, Dispepsia
: Tidak ada

ANAMNESA KELUARGA
Faktor Herediter : Tidak ada
Faktor Familier : Tidak ada
Lain-lain : (-)

ANAMNESA SOSIAL
Kelahiran dan Pertumbuhan : Tidak jelas
Imunisasi : Tidak jelas
Pendidikan :
Pekerjaan :
Perkawinan : Sudah Menikah

PEMERIKSAAN JASMANI
Pemeriksaan Umum
Tekanan Darah : 160/100 mmHg
Nadi : 90x/menit
FrekuensiNafas : 22x/menit

Temperatur : 37ºC
Kulit : Akral hangat
Leher : Dalam batas normal, Pembesaran KGB(-)
Persendian : Dalam batas normal

Kepala dan Leher

Bentuk dan Posisi : Normosefali; Simetris
Pergerakan : dalam batas normal

ANAMNESA TRAKTUS
Traktus Sirkulatorius
Traktus Respiratorius
Traktus Digestivus
Traktus Urogenitalis
Penyakit Terdahulu
Intoksikasi dan Obat-obatan
: Hipertensi,
: Dalam batas normal
: Dispepsia
: Dalam batas normal
: Hipertensi, Dispepsia
: Tidak ada

ANAMNESA KELUARGA
Faktor Herediter : Tidak ada
Faktor Familier : Tidak ada
Lain-lain : (-)

ANAMNESA SOSIAL
Kelahiran dan Pertumbuhan : Tidak jelas
Imunisasi : Tidak jelas
Pendidikan :
Pekerjaan :
Perkawinan : Sudah Menikah

PEMERIKSAAN JASMANI
Pemeriksaan Umum
Tekanan Darah : 160/100 mmHg
Nadi : 90x/menit
FrekuensiNafas : 22x/menit

Temperatur : 36,6ºC
Kulit : Akral hangat
Leher : Dalam batas normal, Pembesaran KGB(-)
Persendian : dalam batas normal

Kepala dan Leher

Bentuk dan Posisi : Normosefali; Simetris
Pergerakan : dalam batas normal
Kelainan Panca Indera Rongga Mulut dan Gigi Kelenjar Parotis
Desah
Dan Lain-laiain

Rongga Dada Rongga Abdomen

Inspeksi : Simetris fusiformis Simetris
Palpasi : Fremitus kanan = kiri Soepel
Perkusi : Sonor Timpani
Auskultasi : Vesikuler Peristaltik normal
Genitalia
Toucher : Tidak dilakukan pemeriksaan

STATUS NEUROLOGIS
Sensorium : Compos Mentis
Kranium
Bentuk : Bulat
Fontanella : Tertutup
Palpasi : Arteri temporalis (+), Arteri Carotis (+)
Perkusi : tidak dilakukan pemeriksaan
Auskultasi : tidak dilakukan pemeriksaan
Transiluminasi : tidak dilakukan pemeriksaan

Perangsangan Meningeal
Kaku Kuduk : (-)
Tanda Kernig : (-)
Tanda Brudzinski I : (-)
Tanda Brudzinski II : (-)
Peningkatan Tekanan Intrakranial
Muntah proyektil : (-)
Sakit Kepala : (-)
Kejang : (+)

SARAF OTAK/NERVUS KRANIALIS

Nervus I Meatus Nasi Dextra Meatus Nasi Sinistra
Normosmia : (+) (+)
Anosmia : (-) (-)
Parosmia : (-) (-)
Hiposmia : (-) (-)

Nervus II Oculi Dextra (OD) Oculi Sinistra (OS)

Visus : 6/6 6/6
Lapangan Pandang
• Normal : (+) (+)
• Menyempit : (-) (-)
• Hemianopsia : (-) (-)
• Scotoma : (-) (-)
Refleks Ancaman : (+) (+)
Fundus Okuli
• Warna : tidak dilakukan pemeriksaan
• Batas : tidak dilakukan pemeriksaan
• Ekskavasio : tidak dilakukan pemeriksaan
• Arteri : tidak dilakukan pemeriksaan
• Vena : tidak dilakukan pemeriksaan

Nervus III, IV,VI Oculi Dextra (OD) OculiSinistra (OS)

Gerakan Bola Mata : (+) (+)
Nistagmus : (-) (-)
Pupil
• Lebar : Ø 3mm Ø 3mm

• Bentuk : bulat, isokor bulat, isokor

• Refleks Cahaya Langsung : (+) (+)
• Refleks Cahaya Tidak Langsung: (+) (+)
• Rima Palpebra : 7mm 7mm
• Deviasi Konjugate : (-) (-)
• Fenomena Doll’s Eye : (-) (-)
• Strabismus : (-) (-)

Nervus V Kanan Kiri

Motorik
• Membuka dan Menutup Mulut : normal normal
• Palpasi otot masseter dan temporalis: normal normal
• Kekuatan Gigitan : normal normal
Sensorik
• Kulit : normal normal
• Selaput lendir : normal normal
Refleks Kornea
• Langsung : (+) (+)
• Tidak Langsung : (+) (+)
Refleks Masseter : (+) (+)
Refleks bersin : Tidak dilakukan pemeriksaan

Nervus VII Kanan Kiri

Motorik
• Mimik : simetris. asimetris
• Kerut Kening : (+) (+)
• Menutup Mata : (+) (+)
• Meniup Sekuatnya : tidak bocor tidak bocor
• Memperlihatkan Gigi : simetris simetris
• Tertawa : simetris. simetris
Sensorik
• Pengecapan 2/3 Depan Lidah : normal normal

Nervus VIII Kanan Kiri

Auditorius
• Pendengaran : dalam batas normal dalam batas normal
• Test Rinne : tidak dilakukan pemeriksaan
• Test Weber : tidak dilakukan pemeriksaan
• Test Schwabach : tidak dilakukan pemeriksaan
Vestibularis
• Nistagmus : (-) (-)
• Reaksi Kalori : tidak dilakukan pemeriksaan
• Vertigo : (-) (-)
• Tinnitus : (-) (-)

Nervus IX, X
Pallatum Mole : Simetris
Uvula : Medial
Disfagia : (-)
Disartria : (+)
Disfonia : (-)
Refleks Muntah : tidak dilakukan pemeriksaan
Pengecapan 1/3 Belakang Lidah : dalam batas normal

Nervus XI Kanan Kiri

Mengangkat Bahu : (+) (+)
Fungsi Otot Sternokleidomastoideus : (+) (+)

Nervus XII
Lidah
• Tremor : (-)

21
• Atrofi : (-)
• Fasikulasi : (-)
Ujung Lidah Sewaktu Istirahat : Medial
Ujung Lidah Sewaktu Dijulurkan : Medial

SISTEM MOTORIK
Trofi : Eutrofi
Tonus Otot : Normotonus
Kekuatan Otot : ESD: 44444/44444 ESS: 44444/44444
EID :44444/44444 EIS: 44444/44444
Sikap (Duduk-Berdiri-Berbaring) : Normal
Gerakan Spontan Abnormal
• Tremor : (-)
• Khorea : (-)
• Ballismus : (-)
• Mioklonus : (-)
• Atetotis : (-)
• Distonia : (-)
• Spasme : (-)
• Tik : (-)
• Dan Lain-lain : (-)

TES SENSIBILITAS
Eksteroseptif : dalam batas normal
Proprioseptif : dalam batas normal
Fungsi Kortikal untuk Sensibilitas
• Streognosis : dalam batas normal
• Pengenalan Dua Titik : dalam batas normal
• Grafestesia : dalam batas normal

22
REFLEKS Kanan Kiri
Refleks Fisiologis
• Biceps : (++) (++)
• Triceps : (++) (++)
• APR : (++) (++)
• KPR : (++) (++)
Refleks Patologis
• Babinski : - -
• Oppenheim : - -
• Chaddock : - -
• Gordon : - -
• Schaefer : - -
• Hoffman - Tromner : - -
• Klonus Otot : - -
• Klonus Kaki : - -
• Refleks Primitif : - -

KOORDINASI
Lenggang : Sulit dinilai
Bicara : Dalam batas normal
Menulis : Tidak dilakukan pemeriksaan
Percobaan Apraksia : Tidak dilakukan pemeriksaan
Mimik : Tidak dilakukan pemeriksaan
Test Telunjuk-Telunjuk : Tidak dilakukan pemeriksaan
Test Telunjuk-Hidung : Tidak dilakukan pemeriksaan
Diadokhokinesia : Tidak dilakukan pemeriksaan
Test Tumit-Lutut
: Tidak dilakukan pemeriksaan
Test Romberg
: Tidak dilakukan pemeriksaan

23
VEGETATIF
Vasomotorik : Tidak dilakukan pemeriksaan
Sudomotorik : Tidak dilakukan pemeriksaan
Pilo-Erektor : Tidak dilakukan pemeriksaan
Miksi : Tidak dilakukan pemeriksaan
Defekasi : Tidak dilakukan pemeriksaan
Potens dan Libido : Tidak dilakukan pemeriksaan

VERTEBRA
Bentuk
• Normal : dalam batas normal
• Skoliosis : (-)
• Hiperlordosis : (-)
Pergerakan
• Leher : dalam batas normal
• Pinggang : dalam batas normal
Tenderness pain : (+)

TANDA PERANGSANGAN RADIKULER

Laseque : (-/+)
Cross Laseque : (-/-)
Test Lhermitte : (-)
Test Naffziger : (-)

GEJALA-GEJALA SEREBELAR
Ataksia : (-)
Disartria : (-)
Tremor : (-)
Nistagmus : (-)
Fenomena Rebound : (-)
Vertigo : (-)
Dan Lain-lain : (-)

24
GEJALA-GEJALA EKSTRAPIRAMIDAL
Tremor : (-)
Rigiditas : (-)
Bradikinesia : (-)
Dan Lain-lain : (-)

FUNGSI LUHUR
Kesadaran Kualitatif : Compos Mentis
Ingatan Baru : Dalam batas normal
Ingatan Lama : Dalam batas normal
Orientasi
• Diri : Dalam batas normal
• Tempat : Dalam batas normal
• Waktu : Dalam batas normal
• Situasi : Dalam batas normal
• Intelegensia : Dalam batas normal
Daya Pertimbangan : Dalam batas normal
Reaksi Emosi : Dalam batas normal
Afasia
• Ekspresif : Dalam batas normal
• Reseptif : Dalam batas normal
Apraksia : (-)
Agnosia : (-)
• Agnosia visual : (-)
• Agnosia Jari-jari : (-)
• Akalkulia : (-)
• Disorientasi Kanan-Kiri : (-)
Diagnosis
Metode diagnostik tradisional biasanya tergantung pada morfologi saraf. Meskipun sebagian
besar pasien infark serebral menunjukkan manifestasi klinis spesifik defek neurologis, beberapa
pasien bersifat asimptomatik, disebut infark serebral silent. Pasien-pasien ini hanya
menunjukkan manifestasi klinis yang tidak spesifik seperti pusing, sakit kepala, dan vertigo, alih-
alih cacat neurologis, dan hanya dapat didiagnosis dengan CT atau MRI [2]. Perkembangan
teknik medis modern dan teknologi pencitraan, terutama kemajuan CT dan MRI, telah
meningkatkan diagnosis dari morfologi tradisional ke kombinasi morfologi dan fungsi [3].
Meskipun terjadi peningkatan akurasi diagnosis pencitraan ini, masih sulit untuk mendiagnosis
penyakit ini dengan benar pada fase awal.

Pencitraan saat ini merupakan kebijakan yang paling dapat diandalkan yang digunakan dalam
pengobatan infark serebral. Teknik pencitraan klinis yang paling umum adalah digital
subtraction angiography (DSA), diikuti oleh CT, MRI, dan pemeriksaan Doppler warna
transkranial. DSA berfungsi sebagai standar emas untuk diagnosis gangguan serebrovaskular,
dan memiliki resolusi spasial yang tinggi dan memberikan aliran pembuluh darah yang dinamis
[4]. Namun demikian, DSA adalah diagnosis invasif yang mahal dan memakan waktu yang
membutuhkan paparan radiasi, dan diterima dengan buruk oleh pasien. Dengan demikian, ini
diadopsi secara luas dalam terapi intervensi klinis. Sekarang diterima bahwa CT adalah metode
non-invasif yang cepat, sederhana, dan andal dalam mendiagnosis penyakit serebral, dan
merupakan salah satu teknologi terbaru yang digunakan untuk diagnosis pembuluh serebral dan
penilaian pra operasi. Serta gambar infark serebral, CT memiliki pandangan vertikal khusus,
yang dapat mengarahkan dan memproyeksikan rute operasi. Secara khusus, pemeriksaan CT
multimodal telah meningkatkan akurasi dan resolusi spasial CT yang tinggi, dan merupakan
prediktor yang signifikan dalam prognosis infark serebral. CT memiliki spesifisitas yang lebih
tinggi daripada MRI, meskipun sensitivitasnya terhadap infark serebral pada tahap awal lebih
rendah [5]. MRI, terutama MRI berbobot difusi, memiliki sensitivitas yang lebih tinggi terhadap
infark serebral, walaupun kelayakannya dalam perawatan darurat lebih rendah daripada CT
karena memiliki lebih banyak kontraindikasi [6]. Ultrasonic Doppler adalah pemeriksaan
ultrasonografi yang melibatkan kombinasi Doppler transkranial (TCD) dan kode warna Doppler
transkranial. Keuntungan dari ultrasonik Doppler termasuk pencitraan noninvasif dan dinamis
dari aliran pembuluh, kemudahan operasi, dan pengulangan yang kuat, dan dapat
mencerminkan kekerasan dinding pembuluh darah dan sifat plak lebih jelas daripada CT dan
MRI. Namun, ultrasonik Doppler tidak memiliki sensitivitas dalam menilai stenosis dan oklusi.
 Saat ini, tidak ada standar gabungan klasifikasi pencitraan infark otak [7]. Deteksi infark
serebral klinis super-akut masih kontroversial karena perubahan pada pencitraan, kurangnya
spesifisitas, dan kesamaannya dengan lesi yang menempati ruang [8]. Cara paling efektif untuk
mengobati pasien infark otak adalah melalui diagnosis pada tahap awal dan pengembangan
metode yang benar. Meskipun pencitraan adalah metode yang paling efisien untuk diagnosis
dan prediksi pada fase awal, ada data terkait terbatas untuk pencitraan infark serebral,
terutama sehubungan dengan teknik pencitraan baru seperti pelabelan arteri dan pelabelan
arterial spin pelacak endogen.