KOP PERUSAHAAN

DAFTAR ISIAN
PENDAFTARAN DOKTER UNTUK DISAJIKAN SEBAGAI
DOKTER PENGUJI KESEHATAN BADAN TENAGA KERJA

1. Nama :
2. tempat/Tanggal Lahir :
3. S.I.D. No. :
4. Alamat Rumah :

5. Alamat Praktek :
6. Pendidikan Tambahan :
7. Bekerja pada Instansi Pemerintah :
8. Jabatan pada Instansi Pemerintah :
9. Alamat Instansi Pemerintah :
10. Lama Bekerja :
11. Nama Perusahaan Yang Mengajukan :
12. Alamat Perusahaan :

Pasuruan, 20....

...................................
Pimpinan Perusahaan
 TANPA KOP

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Tempat/Tgl Lahir :
No. ID :
SIP :
Alamat Rumah :

Menyatakan dengan sebenarnya, bahwa kami sanggup dan bersedia mengikuti petunjuk
lebih lanjut dari Direktur Jenderal Binawas Ketenagakerjaan Depnaker RI sehubungan
dengan permohonan kami untuk menjadi dokter pemeriksa kesehatan tenaga kerja.

Pasuruan, 20...
Yang membuat pernyataan

...........................................
Dokter Penanggung Jawab
 PERNYATAAN DOKTER PENANGGUNG JAWAB

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Tempat/Tgl Lahir :
No. ID :
SIP :
Alamat Rumah :

Alamat Praktek :
Belum/Pernah Training
Hyperkes :

Menyatakan bersedia menjadi dokter penanggung jawab pelayanan kesehatan di

perusahaan ....................................... yang beralamat di ..................................................,
serta akan memenuhi ketentuan-ketentua peraturan perundang-undangan yang berlaku.

..................., ...................20...
Disetujui Pimpinan
Perusahaan

................................ ..........................................
dokter penanggung jawab
 SURAT PENUNJUKAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Jabatan :
Alamat :

Telah menunjuk,
Nama :
No. ID :
SIP :
Alamat :

Terhitung mulai tanggal ...................................... sebagai dokter penyelenggara pelayanan

dan dokter pemeriksa kesehatan kerja di perusahaan PT. ......................... , yang
beralamat di ..................................................................................

Pasuruan, 20.....

..........................................
 KOP. PERUSAHAAN

FORMULIR PERMOHONAN DOKTER UNTUK MENJADI DOKTER PEMERIKSA

KESEHATAN TENAGA KERJA

Kepada
Hal : Permohonan untuk menjadi Yth. Direktur Pengawasan Norma K3
Dokter Pemeriksa Kesehatan Cq. Kepala Disnaker Prop. Jatim
Tenaga Kerja. Jl. Dukuh Menanggal 124-126
di –
Surabaya

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Tempat, tanggal lahir :
Jenis kelamin :
Alamat rumah :
Alamat praktek :
Pekerjaan sebagai dokter pada :
Izin praktek :
Dengan ini mengajukan permohonan untuk menjadi Dokter Pemeriksa
Kesehatan Tenaga Kerja, sesuai dengan Peraturan Menteri Tenaga Kerja dan
Transmigrasi No. Per-02/Men/1980.
Bersama ini dilampirkan persyaratan-persyaratan yang diperlukan sebagai
berikut :
1. Surat Penunjukan dari pengusaha No. ............................... tanggal .................
2. Surat Tanda telah mengikuti pendidikan dan latihan hiperkes.
3. Surat rekomendasi dari pejabat yang berwenang dilingkungan
Disnakertrans, sebagai tanda telah memahami dan menghayati peraturan
perundang-undangan dibidang Keselamatan dan Kesehatan Kerja,
nomor :
tanggal :
4. Surat Pernyataan sendiri untuk sanggup dan bersedia mengikuti petunjuk
lebih lanjut dari Direktur.

Pasuruan, .............................20....
Pemohon
Tanda tangan dokter yabs,

( ................................................ )
 KOP PERUSAHAAN

DAFTAR ISIAN
PENDAFTARAN DOKTER UNTUK DISAHKAN SEBAGAI DOKTER PENGUJI
KESEHATAN TENAGA KERJA

I. 1. Nama :
2. No. ID :
3. Tempat, tanggal lahir :
4. Alamat rumah :
5. alamat praktek :
6. pendidikan tambahan :

7. Bekerja pada instansi (pemerintah) :

8. Jabatan pada instansi (pemerintah) :
9. Alamat instansi (pemerintah) :
10. Lama bekerja :
11. Nama perusahaan yang mengajukan :
12. Alamat perusahaan yang mengajukan :
13. Status dokter di perusahaan : Tenaga penuh / Part time / Langganan

Pasuruan, .......................... 20...

Pimpinan Perusahaan

( ............................................. )

II. Rekomendasi Pegawai Pengawas Ketenagakerjaan

..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................

Pasuruan, ………………. 20….

Pegawai Pengawas Ketenagakerjaan

( ……………………………. )