Lampiran 1.

Nama Kelompok

Kelompok 1
Mahasiswa Rungan Nama CI Nama CT
1. Ahmad Mutasar Merpati Rosetia Rifa’atul
2. Arya Andika Saputra A dan B Panjaitan, AMK Mahmudah,
3. Desy Meldawati Ns.,MSN
4. Hardiyanti
5. Isnaniah
6. Karimah
7. Mellysa
8. Siti Hotijah

Kelompok 2
Mahasiswa Rungan Nama CI Nama CT
1. Achmad Arifin cendrawasih Raudhatul Umi Hanik F,
2. Atik Khatimah, AMK Ns.,M.Kep
3. Annisa Nur Wafa
4. Amalia Islami
5. M. Kevin Riady
6. Silvi Yanti
7. Siti Muhibbah
8. Puspa Ayu Devira

Kelompok 3
Mahasiswa Rungan Nama CI Nama CT
1. Fahmi Riduan Nuri A Ellina Sari, AMK Dini Rahmayani,
2. Fachriyal Amin dab B Ns.,MPH
3. Dwiti Hikmah Sari
4. Tri Suhertanto Subhannur
5. Intan Nur Islamiaty Rahman,
6. Siti Fatimah S.Kep.,Ns
7. Siti Naly Maimunah
8. M. Riesfy Aufa Fratama

Kelompok 4
Mahasiswa Rungan Nama CI Nama CT
 1. Arsani Garuda H. Maria Ulfah, Mohammad Basit,
2. Faisal Amin 7 SST S.Kep.Ners.MM
3. Annida Hasanah
4. Masliani
5. I Putu Suparlika
6. Salivahana Aditya
7. Siti Nabela Elma
Qaryati
8. Darmawati Kurniya

Kelompok 5
Mahasiswa Rungan Nama CI Nama CT
1. Kadek Dian Purwata Garuda Angga Irawan,
2. M. Apriannor 4 Ns.,M.Kep
3. Hisni Raudhati
4. Yumi Baida Rahmah
5. Zelin Resiana Putri
6. Syiva Hermawinda
7. Irwan
8. Nekky Mawadah

Kelompok 6
Mahasiswa Rungan Nama CI Nama CT
IGD Iwan Yuwanda Bagus Rahmat
1. Muji Palhadad Sukarni, AMK Santoso,
2. Zhikri Samudera As Ns.,M.Kep
Sujud
3. Noviana Arge
4. Risma
5. Nur Alisa
6. Yunita
7. Antika Cahyani
8. Rahmat Maulida

Lampiran 2
 FORMAT KERANGKA PENULISAN LAPORAN KASUS
SEMINAR/KELOMPOK
HALAMAN JUDUL
LEMBAR PERSETUJUAN (PARAF DARI CI DAN CT, SEBELUM SEMINAR)
LEMBAR PENGESAHAN (PARAF DARI CI DAN CT, SETELAH DIREVISI)
KATA PENGANTAR
DAFTAR ISI
BAB 1 Pendahuluan
A. Latar Belakang
B. Rumusan Masalah
C. Tujuan
1) Umum
2) Khusus
D. Manfaat
BAB 2 Tinjauan Pustaka
A. Pengertian
B. Etiologi/Penyebab
C. Patofisiologi
D. Manifestasi Klinik/Tanda dan Gejala
E. Komplikasi
F. Penatalaksanaan Medis
G. Penatalaksanaan Keperawatan
BAB 3 Tinjauan Kasus (Berisi Proses Keperawatan Dari Mulai Pengkajian Sampai
Dengan kajian ilmiah)
BAB 4 Pembahasan
BAB 5 Penutup
A. Kesimpulan
B. Saran
NB : Daftar Pustaka (minimal 5 referensi sumber pustaka) dan minimal 5 tahun terakhir

Lampiran 3
FORMAT SAMPUL DEPAN LAPORAN SEMINAR KASUS/KELOMPOK
LAPORAN KASUS
HIPERTENSI
DI RUANG PERAWATAN NURI
RS.SARI MUIA BANJARMASIN
DISUSUN OLEH :
KELOMPOK 1
1. NAMA MAHASISWA (NIM)
2. NAMA MAHASISWA (NIM)
 SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN SARI MULIA BANJARMASIN
PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN
2017

Lampiran 4
FORMAT LEMBAR PERSETUJUAN
LEMBAR PERSETUJUAN

JUDUL KASUS :
NAMA MAHASISWA :
NIM :

Banjarmasin,……………….2017

Menyetujui,

RS.Sari Mulia Banjarmasin Program Studi Ilmu Keperawatan

 Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan
Sari Mulia Banjarmasin
Pembimbing (CI) Pembimbing (CT)

Nama Lengkap…............... Nama lengkap ........................

NIK NIK

Lampiran 5
FORMAT LEMBAR PENGESAHAN (SETELAH PERBAIKAN)
LEMBAR PENGESAHAN

JUDUL KASUS :
NAMA MAHASISWA :
NIM :

Banjarmasin,……………….2017

Menyetujui,

RS.Sari Mulia Banjarmasin Program Studi Ilmu Keperawatan

Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan
Sari Mulia Banjarmasin
Pembimbing (CI) Pembimbing (CT)

Nama Lengkap ………… Nama Lengkap……………………

NIK.................................... NIK...................................................

Mengetahui,
Ketua Program Studi Ilmu Keperawatan
Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan
Sari Mulia Banjarmasin

Dini Rahmayani, S.Kep.,Ns., MPH

NIK..................................................

Lampiran 6
FORMAT LEMBAR PERSETUJUAN KASUS SEMINAR
LEMBAR PERSETUJUAN

JUDUL KASUS :
KELOMPOK :
NAMA ANGGOTA KELOMPOK : 1. ..………………………………..
2. ..………………………………..
3. ..………………………………..
4. …dst

Banjarmasin,……………….2017

Menyetujui,

RS.Sari Mulia Banjarmasin Program Studi Ilmu Keperawatan

Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan
 Sari Mulia Banjarmasin
Pembimbing (CI) Pembimbing (CT)

Nama Lengkap…………… Nama Lengkap…………………

NIK.................................... NIK..........................................

Lampiran 7
FORMAT LEMBAR PENGESAHAN
LEMBAR PENGESAHAN

JUDUL KASUS :
KELOMPOK :
NAMA ANGGOTA KELOMPOK : 1. ..………………………………..
2. ..………………………………..
3. ..………………………………..
4. …… dst

Banjarmasin,……………….2017

Menyetujui,

RS.Sari Mulia Banjarmasin Program Studi Ilmu Keperawatan

Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan
Sari Mulia Banjarmasin
Pembimbing (CI) Pembimbing (CT)

Nama Lengkap…………… Nama Lengkap…………………

Mengetahui,
Ketua Program Studi Ilmu Keperawatan
Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan
Sari Mulia Banjarmasin

Dini Rahmayani, S.Kep.,Ns., MPH

Lampiran 8
FORMAT DAILY ACTIVITY
PRAKTIK PRE NERS I
MAHASISWA PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN SARI MULIA BANJARMASIN
TAHUN AKADEMIK 2016/2017

Nama Mahasiswa : ………………………………………..

Tempat Praktik : ………………………………………..
Data Klien
Hari, Kegiatan Rasional Paraf
(Obyektif
No. tanggal /tindakan tindakan Evaluasi pembimbing
dan
dan jam keperawatan keperawatan CI
Subyektif)

Banjarmasin,……………….2017

RS.Sari Mulia Banjarmasin Program Studi Ilmu Keperawatan

Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan
Sari Mulia Banjarmasin
Pembimbing (CI) Pembimbing (CT)
Nama Lengkap …………… Nama Lengkap…………………
NIK..................................... NIK...........................................

Lampiran 9
NILAI
No. ELEMEN PENILAIAN KET.
1 2 3 4
1. Sistematika isi/penulisan laporan seminar kasus
2. Penggunaan Bahasa
3. Sikap dan cara penyajian presentasi kasus
4. Penyampaian materi yang meliputi : ketepatan
menjawab pertanyaan, kerjasama kelompok dalam
diskusi menjawab pertanyaan dan kejelasan penyajian
5. Penggunaaan audiovisual /sarana dalam penyajian
presentasi kasus dan diskusi kasus
FORMAT PENILAIAN SEMINAR KASUS PRAKTIK PRE NERS I

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN SARI MULIA BANJARMASIN
TAHUN AKADEMIK 2016/2017

Tempat Pengambilan Kasus :……………………..

Nama Anggota Kelompok :
1. ……………………… 8. …………………………
2. ……………………… 9. …………………………
3. ……………………… 10. ….………………………
4. ………………………
5. ………………………
6. ……………………

Petunjuk Penilaian :
1 ; Tidak menguasai/tidak mampu (seluruh anggota kelompok)
2 : Kurang menguasai/kurang mampu (sebagian besar anggota kelompok)
3 : Mampu/menguasai (sebagian besar anggota kelompok)
4 : Sangat mampu/ menguasai (seluruh anggota kelompok)
 Banjarmasin, ……………………… 2017
Penilai/ Pembimbing

……………………………………………

Lampiran 10
FORMAT PENILAIAN EVALUASI MAHASISWA PRAKTIK PRE NERS I

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN SARI MULIA BANJARMASIN
TAHUN AKADEMIK 2016/2017

Kelompok :……………………………………………
Nama Mahasiswa :……………………………………………
Tempat Praktik :……………………………………………
Nama Pembimbing :……………………………………………

NILAI KET.
No ELEMEN PENILAIAN
1 2 3 4
1. Pengetahuan, meliputi:
- Kemampuan menyampaikan konsep
ASKEP dan patofisiologi penyakit
- Kemampuan menjelaskan rasional
tindakan
2. Keterampilan, meliputi:
- Ketelitian
- Ketepatan
- Mandiri
- Percaya diri
3. Sikap, meliputi :
- Kehadiran
- Jujur
- Menghargai rekan sejawat dan tim
- Keaktifan
- Performance/ kerapian berpakaian
- Kerjasama
Petunjuk Penilaian :
1 : tidak - baik
cepat tanggap/ responsif
2 : kurang- Teliti
baik
3 : baik- Disiplin
4 : sangat- Tanggung
baik jawab
- Inisiatif
 Banjarmasin,……………….2017
Penilai/pembimbing

……..
……………………………..

Lampiran 11

BIMBINGAN KONSULTASI ASKEP PRAKTIK PRE NERS I

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN SARI MULIA BANJARMASIN
TAHUN AKADEMIK 2016/2017

Kelompok :……………………………………………
Nama Mahasiswa :……………………………………………
Tempat Praktik :……………………………………………
Nama Pembimbing :……………………………………………

Materi Paraf
No. Hari/ Tanggal Nama Pembimbing Saran
Bimbingan Pembimbing
 Banjarmasin,…………………………2017
Bagian Praktik Klinik Keperawatan

M. Basit.Kep.Ners.MM

Lampiran 12

NILAI
No. ELEMEN PENILAIAN KET
1 2 3 4

1. Sistematika isi/penulisan laporan pendahuluan

2. Sistematika isi/penulisan laporan ASKEP (pengkajia s.d

evaluasi, catatan perkembangan)

3. Penguasaan materi/ isi laporan pendahuluan dan ASKEP

4. Bimbingan ASKEP

FORMAT PENILAIAN ASKEP PRAKTIK PRE NERS I

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN SARI MULIA BANJARMASIN
TAHUN AKADEMIK 2016/2017

Kelompok :……………………………………………
Nama Mahasiswa :……………………………………………
Tempat Praktik :……………………………………………
Nama Pembimbing :……………………………………………

Petunjuk Penilaian :
1 : tidak baik
2 : kurang baik
3 : baik
4 : sangat baik

Banjarmasin, ……………………… 2017

 Penilai/ Pembimbing

……………………………………………

Lampiran 13
(Contoh cover/halaman depan laporan asuhan keperawatan)

ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY.K

DI RUANG PERAWATAN KENARI RS.SARI MULIA
BANJARMASIN

DI SUSUN OLEH :
Nama Mahasiswa :……………………….
NIM :……………………….
 SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN SARI MULIA BANJARAMASIN
PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN
2017
Lampiran 14
PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN SARI MULIA BANJARMASIN
TAHUN AKADEMIK 2016/2017

I. Pengkajian
Hari/Tanggal pengkajian :
A. IDENTITAS
1. IDENTITAS KLIEN
Nama :
Jenis Kelamin :
Umur :
Pendidikan :
Pekerjaan :
Alamat :
Status Perkawinan :
Agama :
Suku/bangsa :
Tanggal masuk RS :
Diagnosa Medis :
Nomer Rekam Medik :

2. IDENTITAS PENANGGUNG JAWAB

Nama :
Jenis Kelamin :
Umur :
Pekerjaan :
Alamat :
Hubungan dengan klien :

B. RIWAYAT KESEHATAN
1. Keluhan Utama
Diisi tentang keluhan yang dirasakan klien pada saat klien masuk rumah
sakit dan pada saat melakukan pengkajian di kontak pertama (pertemuan
pertama) dengan klien.
2. Riwayat Kesehatan/Penyakit Sekarang
Diisi tentang perjalanan penyakit klien, dari pertama kali keluhan dirasakan
klien saat di rumah, usaha untuk mengurangi keluhan (diobati dengan apa,
 dibawa ke puskesmas atau pelayanan kesehatan lain), sampai dibawa
kerumah sakit dan menjalani perawatan.
3. Riwayat Kesehatan/Penyakit Dahulu
Diisi tentang riwayat kesehatan klien sebelum sakit yang dialaminya
sekarang, diagnosis medis penyakit yang pernah diderita, apakah dulu
pernah mengalami keluhan yang sama dengan yang dirasakan sekarang,
atau pernah menderita penyakit/didiagnosa suatu penyakit sebelumnya.
4. Riwayat Kesehatan/Penyakit Keluarga
Diisi tentang riwayat kesehatan keluarga, adakah anggota keluarga yang
pernah atau sedang mengalami sakit seperti yang klien alami sekarang.
Adakah anggota keluarga yang mengalami penyakit yang berhubungan
dengan sakit yang diderita klien sekarang. Adakah anggota keluarga yang
menderita penyakit menular (hepatitis, TBC,dsb) atau penyakit
keturunan/genetic (hipertnsi, Diabetes Militus, dsb)
5. Riwayat Tumbuh Kembang (khusus pada klien : anak yang berusia 0-18
tahun)
Diisi tentang riwayat perinatal ibu, proses kelahiran anak/intranatal dan post
natal, masa pertumbuhan anak, status imunisasi, riwayat penyakit saat
balita, status gizi (hanya diisi bila klien anak)

C. PEMERIKSAAN FISIK
1. Keadaan Umum
Diisi tentang data-data tanda vital, tingkat kesadaran, dan antropometri
2. Kulit
Diisi tentang data hasil pengkajian sistem integument/kulit, keadaan umum
kulit, kebersihan, integritas kulit, tekstur, kelembaban, adanya ulkus/luka,
turgor kulit, warna kulit dan bentuk kelainan lain dari kulit
3. Kepala dan Leher
Diisi tentang data hasil pengkajian daerah kepala, distribusi rambut, keadaan
umum kepala, kesimetrisan, adanya kelainan pada kepala secara umum.
Pengkajian leher yaitu adanya pelebaran vena jugularis, pembesaran
kelenjar tiroid, pembesaran kelenjar limfe, ketebatasan gerak leher dan
kelainan lain.
4. Penglihatan dan Mata
Diisi tentang data hasil pengkajian daerah mata dan fungsi system
penglihatan, keadaan mata secara umum,konjungtiva (apakah anemis,
jaundice, peradangan atau trauma), adanya banormalitas pada mata/kelopak
mata, visus, daya akomodasi mata, penggunaan alat bantu penglihatan,
kelainan/gangguan saat melihat/membaca)
5. Penciuman dan Hidung
 Diisi tentang data hasil pengkajian daerah hidung dan fungsi system
penghidu/penciuman, keadaan umum hidung, jalan nafas/adanya sumbatan
pada hidung, polip, peradangan, secret/keluar darah/pus, kesulitan bernafas,
cuping hidung/adanya kelainan bentuk dan kelainan lain
6. Pendengaran dan Telinga
Diisi tentang data hasil pengkajian daerah telinga dan fungsi sistem
pendengaran, keadaan umum telinga, gangguan saat mendengar,
penggunaan alat bantu dengar, adanya kelainan bentuk dan kelainan lain.
7. Mulut dan Gigi
Diisi tentang data hasil pengkajian mulut dan fungsi organ pencernaan
bagian atas, keadaan umum mulut dan gigi, gangguan menelan, adanya
peradangan pada mulut (mukosa mulut, gusi, faring), adanya kelainan
bentuk atau kelaianan lain.
8. Dada, Pernafasan dan Sirkulasi
Diisi tentang data hasil pengkajian dada, yaitu dari hasil inspeksi
(perkembangan/ekspansi dada, kesimetrisan dada), palpasi (kesimetrisan
dada, taktil fremitus), perkusi ( paru : resonan, adanya penumpukan
secret/cairan/darah), auskultasi ( pernafasan : suara nafas, jantung : bunyi
jantung).
Sirkulasi : perfusi darah ke perifer, warna ujung-ujung jari, bibir, kelembaban
kulit, urine output, keluhan pusing, pandangan kabur saat berubah posisi,
Capiler Refill Time/CRT. Keluhan lain seperti dada berdebar-debar, nyeri
dada dan sesak nafas.
9. Abdomen
Diisi hasil pengkajian yang meliputi :
Inspeksi ; keadaan umum abdomen, pergerakan nafas, adanya
benjolan, warna kulit.
Auskultasi ; peristaltic usus per menit
Palpasi : adanya massa pada abdomen, turgor kulit, adanya
asites
Perkusi : bunyi timpani, hipertimpani untuk perut kembung, pekak
untuk jaringan padat
10. Genetalia dan Reproduksi
Diisi hasil pengkajian tentang keadaan umum alat genital dan fungsi system
reproduksi, kelainan pada bentuk anatomi dan fungsi genetalia. Keluhan
dan gangguan pada sistem reproduksi.
11. Ekstremitas Atas dan Bawah
Diisi hasil pengkajian ektremitas atas dan bawah, rentang gerak, kekuatan
otot, kemampuan melakukan mobilisasi, keterbatsan gerak, adanya
trauma/kelainan pada kaki/tangan, insersi infuse, keluhan/gangguan lain.

D. KEBUTUHAN FISIK, PSIKOLOGI, SOSIAL DAN SPIRITUAL

1. Aktivitas dan Istirahat (di rumah/sebelum sakit dan di rumah sakit/saat
 sakit)
Di rumah : kebiasaan, aktivitas, pola istirahat, gangguan aktivitas
Di RS : kemampuan beraktivitas, gangguan aktivitas
2. Personal Hygiene
Di rumah : kebiasaan mandi, keramas, gosok gigi (personal hygiene)
Di RS : gambaran umum kebersihan klien, kemampuan perawatan
diri.
3. Nutrisi
Di rumah : kebiasaan makan, pantangan, makanan yang biasa
menyebabkan alergi
Di RS : pola makan, gangguan makan, diit yang diberikan.
4. Eliminasi (BAB dan BAK)
Di rumah : kebiasaan/pola BAB dan BAK, keluhan/gangguan saat
eliminasi
Di RS : pola BAB/BAK, perubahan pola eliminasi.
5. Seksualitas
Pola seksualitas, keluhan seksualitas
6. Psikososial
Hubungan klien dengan orang lain, hubungan klien dengan keluarga, orang
terdekat, hubungan klien dengan tenaga kesehatan, keadaan psikologis
klien, penerimaan dan harapan klien tentang penyaitnya, pengetahuan klien
tentang penyakitnya.
7. Spiritual
Kepercayaan klien terhadap tuhan, keyakinan klien tentang sakit yang
dideritanya.

E. DATA FOKUS
1. Inspeksi
2. Palpasi
3. Perkusi
4. Auskultasi

F. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Diisi tentang pemeriksaan penunjang dilakukan seperti pemeriksaan rontgen,
biopsy, laboratorium, dll.

G. TERAPI FARMAKOLOGI (OBAT-OBATAN)

Diisi tentang daftar obat yang diberikan kepada klien (jenis obat, cara
pemberian, waktu pemberian, dosis). Setiap perubahan terapi pengobatan
dicatat sesuai dengan hari dan tanggal pemberian.
II. ANALISA DATA

No. DATA MASALAH ETIOLOGI

1. DS : Masalah yang muncul Etiologi dari
Data yang diperoleh
sesuai dengan data masalah yang
dari ungkapan
yang didapatkan didapatkan dari
langsung klien atau
hasil analisis
keluarga
Mengacu pada patofisiologi
DO :
Data yang diagnosa NANDA penyakit
didapatkan dari hasil
pengkajian perawat Mengacu pada
dan dari data lain diagnosa NANDA
(pemeriksaan oleh
tenaga kesehatan
lain, pemeriksaan
penunjang)

Prioritas masalah :
Diisi sesuai dengan masalah-masalah yang didapatkan di analisa data, ditulis dalam
bentuk diagnosa keperawatan lengkap (masalah+etiologi), disusun berdasarkan
masalah mana yang perlu mendapat penanganan utama.
1.
2.
III. PERENCANAAN

No Hari/ Diagnosa Keperawatan Kajian ilmiah

Tanggal

Lampiran 15
FORMAT LAPORAN PENDAHULUAN
 HALAMAN JUDUL
LEMBAR PERSETUJUAN (PARAF DARI CI DAN CT, SEBELUM SEMINAR)
LEMBAR PENGESAHAN (PARAF DARI CI DAN CT, SETELAH DIREVISI)

A. Gambar Anatomi/fisiologi Sistem

B. Pengertian
C. Etiologi/Penyebab
D. Patofisiologi
E. Manifestasi Klinik/Tanda dan Gejala
F. Komplikasi
G. Clinical pathway
H. Penatalaksanaan Medis
I. Penatalaksanaan Keperawatan
DAFTAR PUSTAKA (tiore yang di ambil minimal 5 tahun terakhir)

Lampiran 16
Contoh Format Penulisan Buku Aplusan/timbang terima

No Hari/ Nama&Us No. Dinas Dinas Dinas Ket.

. ia Kamar& Pagi Siang Malam
Tangga
 l RMK
S: S: S:

O: O: O:

A: A: A:

P: P: P:

Lampiran 17
RESUME KEPERAWATAN PASIEN MEDIK
RUANG INSTALASI GAWAT DARURAT
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN SARI MULIA BANJARMASIN
I. Identitas Klien
1. Nama :
2. Jenis Kelamin :
3. Umur :
4. Pendidikan :
5. Pekerjaan :
6. Alamat :
7. Status Perkawinan :
8. Agama :
9. Suku / Bangsa :
10. Tgl Masuk RS :
11. Diagnosa Medis :
12. No. Rekam Medik :
13. Tanggal Pengkajian :

II. Riwayat Pasien

1. Keluhan Utama
……………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………..
2. Riwayat Penyakit Sekarang
……………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………..
3. Riwayat Penyakit Dahulu
……………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………..
4. Riwayat Penyakit Keluarga
……………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………..
III. Pengkajian Primer / Triase
1. Airway
……………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………..
2. Breathing
……………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………..
3. Circulation
……………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………..
 ……………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………..
4. Disability
……………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………..

IV. Pemeriksaan Status Nyeri

Nyeri: Jantung:
□ Ada □ Tidak Skala Nyeri: Nyeri dada sekarang: □ Ya
Penyebab: □ Tidak
Menyebar ke: □ Menyebar □ Tidak Menyebar
Kualitas:
□ Tajam □ Tumpul □ Kram Waktu nyeri: □ Pelan
Denyut jantung: □ Regular
□ Diremas □ Terbakar □ Tertusuk □ Tiba-tiba
□ Irregular
□ Tertekan □ Kolik □ Pernah nyeri seperti ini
x
□ Hilang Timbul □ Menetap sebelumnya Frekuensi: /mnt
□ Lama □ Singkat Edema: □ Ya □ Tidak
Lokasi:

Lain-lain:

V. Data Fokus
1. Inspeksi
……………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………..
2. Palpasi
……………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………..
3. Perkusi
……………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………..
4. Auskultasi
……………………………………………………………………………………………..
 ……………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………..
5. Tanda-Tanda Vital
Tekanan Darah : ………mmHg
Nadi : ………x/mnt (Kualitas:……………..; Ritme:………………)
Respirasi : ………x/mnt (Effort:…………….…..; Ritme:………………)
Suhu : ………0C
Tingkat Kesadaran : ………………………

6. Hasil Pemeriksaan Diagnostik & Laboratorium

a. Hasil Laboratorium
Tanggal & Jenis Hasil Harga
Satuan Interpretasi
Jam Pemeriksaan Pemeriksaan Normal

b. Hasil Pemeriksaan Diagnostik

………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………….
c. Perencanaan
Data Diagnosa Keperawatan Kajian Ilmiah