Lampiran 6 :

MONITORING TINDAK LANJUT AUDIT INTERNAL

STATUS TINDAK LANJUT PERTANGGAL :.............................

Uraian Analisis
NO ketidaksesuaian/ ketidaksesuaian/ Rencana Tindak Target waktu Penanggung
Lanjut penyelesaian jawab
masalah masalah

AUDITOR : AUDITE
..................... ...................................
...................................
RNAL

Waktu Status
pelaksanaan penyelesaian
tindak lanjut

.........................
Lampiran 4 :

TEMUAN AUDIT DAN RENCANA TINDAK LANJUT

PROSES : PERENCANAAN KIA

KRITERIA AUDIT : Standar akreditasi perencanaan (Bab IV.1 sd IV.3) dan pencapaian Kinerja KIA

Bagian I : Rincian ketidaksesuaian

Uraian Ketidaksesuaian Bukti – Bukti Obyektif

Perencanaan belum : jelaskan bukti-bukti atau fakta yang mendukung

dilakukan berdasarkan
masukan dari sasaran
dan Lintas Sektor

Capaian kinerja K1
belum sesuai dengan : jelaskan bukti-bukti atau fakta yang mendukung
standar yang
ditetapkan

Capaian kinerja K4
belum sesuai dengan : jelaskan bukti-bukti atau fakta yang mendukung
standar yang
ditetapkan

Rencana tindak lanjut dari analisis akar permasalahan, tindakan

Bagian 2 : koreksi dan perbaikan dengan waktu penyelesaian

Analisis Akar Permasalahan.Bagaimana/Mengapa hal ini bisa terjadi?

(lakukan analisis sehingga ditemukan akar masalahnya……)

Tindakan perbaikan dan waktu penyelesaian :

(sebutkan tindakan perbaikan yang akan dilakukan sesuai dengan akar
masalah, dan jelaskan kapan akan diselesaikan

Tindakan pencegahan supaya tidak terulang :(jelaskan upaya pencegahan

agar masalah tidak terjadi lagi)
Bagian 3 : : Verifikasi Auditor tentang rencana kegiatan :

LAMONGAN..............................

AUDITOR
 UNIT: UKM KIA

paian Kinerja KIA

Metode Audit

Wawancara, periksa
dokumen/rekaman

Wawancara, periksa
dokumen/rekaman

Wawancara, periksa
dokumen/rekaman
AUDITEE
 PEMERINTAH KABUPATEN............................
No. Form : .............
DINAS KESEHATAN Rev : 00
UPTD. PUSKESMAS ....................... Tanggal terbit : 07/11/201..
Jl. Raya ...................... No. ... Telp. (0......) 672443 - Halaman : 1 dari 1

Nama Unit yang di Audt : IMUNISASI

Auditor :............................................
Waktu Pelayanan :..........................................

Instrumen Audit : UKM

TELUSUR
NO STANDART /KRITERIA DAFTAR PERTANYAAN OBSERVASI
DOKUMEN
FAKTA LAPANGAN TEMUAN AUDIT REKOMENDASI AUDIT

KAK lintas program

Apakah ada KAK Penyuluhan imunisasi belum ada -
diperbaiki
KAK dijalankan sesuai
Apakah KAK Imunisasi sudah sesuai ada ada ada tapi tidak dijalankan
dengan jadwal kegiatan
lintas program maupun
3 bulan sekali (tidak sesuai sop
Apakah ada Kak Lintas Program sudah ada ada LS hanya dilakukan 1 kali
seharusnya 1 bulan sekali)
per tribulan
bulan februari hanya 2
Apakah ada jadwal imunisasi ada ada tidak sesuai KAK kali maret dilakukan 4 kali
saja
apakah ada dokumentasi kegiatan LHK, notulen, daftar hadir sudah
ada ada -
imunisasi/penyuluhan ada

Tuban

( )
Auditor internal
 PEMERINTAH KABUPATEN............................
No. Form : .............
DINAS KESEHATAN Rev : 00
UPTD. PUSKESMAS ....................... Tanggal terbit : 07/11/201..
Jl. Raya ...................... No. ... Telp. (0......) 672443 - Halaman : 1 dari 1

Nama Unit yang di Audt : Prasarana

Auditor :............................................
Waktu Pelayanan :..........................................

Instrumen Audit : UKP

TELUSUR
NO STANDART /KRITERIA DAFTAR PERTANYAAN OBSERVASI
DOKUMEN
FAKTA LAPANGAN TEMUAN AUDIT REKOMENDASI AUDIT

1 Sumber Listrik hanya pernah padam listrik

Apakah penyimpanan vaksin dalam suhu Dari PLN, tidak ada akibatnya merusak cold
yang sesuai dengan standar sumber listrik
- Tidak ada generator
chain yang berakibat
Usulan alat = generator
lain/generator pada kerusakan vaksin
Apakah ada monitoring suhu penyimpanan dilakukan tapi tidak membuat jadwal
Tidak ada jadwal -
vaksin didokumentasikan pemeliharaan prasarana

petugas meranngkap tidak ditunjuk penanggung

Apakah monitoring dilakukan sesuai jadwal belum tidak ada jadwal mungkin melakukan monitoring jawab prasarana di
sesuai jadwal yang dibuat puskesmas

ditunjuk penanggung
Apakah ada pemeriksaan ada sediaan dilakukan tapi tidak
vaksin yang rusak/kadaluwarsa
belum -
didokumentasikan
jawab prasarana di
puskesmas
Apakah ada SOP penyimpanan vaksin belum ada -
Apakah penyimpanan vaksin sesuai dengan
SOP
belum ada ruang isolasi

Tuban

( )
Auditor internal
 PEMERINTAH KABUPATEN............................
No. Form : .............
DINAS KESEHATAN Rev : 00
UPTD. PUSKESMAS ....................... Tanggal terbit : 07/11/201..
Jl. Raya ...................... No. ... Telp. (0......) 672443 - Halaman : 1 dari 1

Nama Unit yang di Audt :

Auditor :............................................
Waktu Pelayanan :..........................................

Instrumen Audit : ADMEN

TELUSUR
NO STANDART /KRITERIA DAFTAR PERTANYAAN OBSERVASI
DOKUMEN
FAKTA LAPANGAN TEMUAN AUDIT REKOMENDASI AUDIT

1 Sumber Listrik hanya pernah padam listrik

Apakah Puskesmas Adimerto memilikki
Dari PLN, tidak ada akibatnya merusak cold
Kriteria 2.1.4.1. prasarana (instalasi listrik yang memadai
sumber listrik
- Tidak ada generator
chain yang berakibat
Usulan alat = generator
untuk mendukung pelayanan kesehatan
lain/generator pada kerusakan vaksin
Apakah ada jadwal pemeliharaan prasarana dilakukan tapi tidak membuat jadwal
Tidak ada jadwal -
di puskesmas didokumentasikan pemeliharaan prasarana
ditunjuk penanggung
Apakah ada monitoring pemeliharaan dilakukan tapi tidak
prasarana di puskesmas
ada -
didokumentasikan
jawab prasarana di
puskesmas
ditunjuk penanggung
Apakah ada monitoring fungsi dari prasarana dilakukan tapi tidak
di puskesmas
ada -
didokumentasikan
jawab prasarana di
puskesmas
Apakah ada Tindak Lanjut dari monitoring
pemeliharaan dan fungsi prasarana di belum ada -
puskesmas
2 Apakah tersedia peralatan medis dan non Daftar Inventaris
Kriteria 2.1.5.1 medis sesuai dengan jenis pelayanan yang Peralatan Medis ada
disediakan Ada = Kulkas vaksin dan Non Medis
 Apakah telah dilakukan kesesuaian standar belum dilakukan belum ada analisa belum ada generator membuat analisa peralatan
peralatan di puskesmas dengan Permenkes peralatan sesuai sebagai sumber listrik jika medois dan non medis
no 75 tahun 2014 dengan standar listrik padam karena setiap tahun, membuat
mengingat puskesmas usulan peralatan medis
adimerto adalah
dan non medis yang eprlu
puskesmas rawat inap
diadakan untuk
belum ada melengkapai peralatan
medis dan non medis agar
sesuai dengan standar

Apakah semua peralatan medis dan non belum Daftar usulan membuat jadwal kalibrasi
medis telah diusulkan untuk dilakukan kalibrasi alat tiap belum ada
Kriteria 2.1.4.4 kalibrasi tahun
Apakah ada sop kalibrasi alat medis dan non
medis belum mendata semua alat medis dan non medis yang p
Apakah Kalibrasi alat sudah sesuai dengan
SOP membuat usulan kalibrasi

membuat daftar alat yang

sudah dikalibrasi dan yang
belum dikalibrasi beserta
tanggal kalibrasinya
2 Apakah SDM sudah terpenuhi sesuai belum ada ket
belum
Kriteria 2.2.2.2 dengan program di puskesmas STR/SIP da STR/SIP
Apakah ada evaluasi kesesuaian
Kompetensi dengan program yang
dijalankan belum

Apakah sudah dilakukan analisa beban kerja masih ada tenaga

dengan capaian program yang dijalankan belum yang merangkap usulan tenaga imunisasi

Uraian Tugas pemegang program imunisasi

Tuban,

( )
Auditor internal
s dan non medis yang perlu dilakukan kalibrasi
Lampiran 3 :

AUDIT PLAN

UNIT TUJUAN Sasaran Audit Auditor Standar/Kriteri Metode

(Kegiatan/Pros a yang menjadi
es yang diaudit) Acuan

KIA Menilai proses Perencanaan Sebutkan nama Instrument Wawancara,

perencanaan program KIA Akreditasi
KIA Perencanaan
Prpgram (Bab
IV.1.2.3...)

periksa
dokumen
perencanaan
periksa rekam
kegiatan lokmin
perencanaan

Menilai Cakupan Sebutkan nama Indikator dan periksa laporan

capaian kinerja program KIA target program bulanan KIA
KIA KIA (K1,K4 dst)

dst

Mengetahui,........

Ketua Tim Audit

Instrumen Audit Tanggal dan Tanggal dan Keterangan
waktu audit waktu audit

Check list, 05 sd 7 Juli 5 sd 7 Des 2016

2016/07/2017

Panduan
wawancara

Check list 10 sd 12 Juli 10 sd 12 Des

indikator dan 2016 2016
target kinerja

Lamongan........................................2016

Anggota Tim Audit

Lampiran 2 :
JADWAL AUDIT INTERNAL TAHUN ..................................

UNIT KERJA YANG DI

AUDIT Jan Peb Maret April Mei Juni Juli

ADMEN
TU v v v
Penanggung jawab
barang v v v
PJ Data (SP2TP v v
Bendahara v v
dst

UKM
PJ UKM v v v
PL KIA v v v
PL PROMKES v v
PL GIZI v v
DST
UKP
RUANG PENGOBATAN v v v
RUANG GIGI v v v
LAB v v
UGD v v

Tim Audit Tim 1

(sebutkan
nama)
Tim 2
(sebutkan
nama)
.........................

Agust Sept Okt Nop Des

v
v v
v v

v
v
v v
v v

v
v
v v
v v