PEMERINTAH KABUPATEN BEKASI

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH CABANGBUNGIN

Kp. Bojong RT 04 RW 01 Desa Jayalaksana Kec. Cabangbungin Kab. Bekasi
Tlp. (021) ..........................., Email : rsud.cabangbungin@gmail.com

No. RM :
ASESMEN AWAL DAN ULANG PASIEN Nama :
Tanggal Lahir :
TAHAP TERMINAL DAN KELUARGA Ruangan :

Tanggal Asesmen : ............................................. Pukul : .....................................

1. Gejala seperti mau muntah dan kesulitan bernafas
1.1 Kegawatan Pernafasan
□ Dispnea □ Nafas cepat dan dangkal □ Nafas lambat
□ Nafas tidak teratur □ Nafas melalui mulut □ Mukosa oral kering
□ Ada secret □ SPO2 < Normal
1.2 Kehilangan Tonus Otot
□ Mual □ Penurunan pergerakan tubuh □ Inkontinesia Urine
□ Sulit menelan □ Distensia abdomen
□ Inkontinesia feses □ Sulit berbicara
1.3 Nyeri : □ Ya □ Tidak
1.4 Perlambatan Sirkulasi
□ Sianosis pada ekstremitas □ Kulit dingin dan berkeringat
□ Gelisah □ Tekanan darah menurun
□ Lemas □ Nadi lambat dan lemah
2. Faktor-faktor yang menigkatkan dan membangkitkan gejala fisik
□ Melakukan aktivitas fisik □ Pindah posisi □ .........................................................
3. Manajemen gejala saat ini dan respon pasien masalah keperawatan
□ Mual □ Pola nafas tidak efektif □ Bersihan jalan nafas tidak efektif
□ Perubahan persepsi sensori □ Konstipasi □ Defisit perawatan diri
□ Nyeri akut □ Nyeri kronis
4. Orientasi spiritual pasien dan kelurga
Apakah perlu pelayanan spiritual : □ Tidak □ Ya, Oleh ..........................................
5. Urusan dan kebutuhan spiritual pasien dan keluarga seperti pututs asa, penderitaan, rasa bersalah, atau
pengampunan
□ Perlu didoakan : □ Tidak □ Ya, Oleh ..........................................
□ Perlu bimbingan rohani : □ Tidak □ Ya, Oleh ..........................................
□ Perlu pendamping rohani : □ Tidak □ Ya, Oleh ..........................................
6. Status spikososial pasien dan keluarga
6.1 Apakah ada orang yang ingin dihubungi saat ini atau tidak
□ Ya, Siapa ........................................ Hubungan dengan pasien sebagai : ......................................................
Dimana ..................................... No. Tlp/ Hp ..................................
6.2 Bagaimana rencana perawatan selanjutnya
□ Tetap di Rumah Sakit
□ Dirawat di rumah
Apakah lingkungan rumah sudah disiapkan □ Ya □ Tidak
Jika Ya, apakah ada yang mampu merawat pasien dirumah □ Ya, Oleh ................... □ Tidak
Jika Tidak, apakah perlu difasilitasi Rumah Sakit □ Ya □ Tidak
6.3 Reaksi pasien atas penyakitnya
Asesmen Informasi
□ Marah □ Rasa bersalah
□ Gangguan tidur □ Letih/ lelah
□ Penurunan konsentrasi □ Sedih/ menangis
□ Ketidak mampuan memenuhi peran yang diharapkan □ Perubahan kebiasaan pola komunikasi
□ keluarga kurang berkomunikasi dengan pasien □ Keluarga kurang berpartisipasi membuat
keputusan dalam perawatan pasien
7. Kebutuhan dukungan atau kelonggaran pelayanan bagi pasien, keluarga dan pemberi pelayanan lain
□ Pasien perlu didampingi keluarga
□ Keluarga dapat mengunjungi pasien diluar waktu berkunjung
□ Sahabat dapat mengunjungi pasien diluar waktu berkunjung
□ ....................................................................................................................................................................................
8. Apakah ada kebutuhan akan alternative atau tingkat pelayanan lain
□ Tidak □ Autopsi
□ Donasi Organ □ .........................................................................................
9. Faktor resiko bagi keluarga yang ditinggalkan
Asesmen informasi
□ Marah □ Letih/ lelah
□ Depresi □ Gangguan tidur
□ Rasa bersalah □ Sedih/ menangis
□ Perubahan kebiasaan pola komunikasi □ Penurunan konsentrasi
□ Ketidakmampuan memenuhi peran yang diharapkan
10. Masalah Keperawatan
□ Koping individu tidak efektif □ Distress spiritual

Bekasi, .................................................
Perawat/ Bidan

( ..................................................... )
Nama Jelas & Tanda Tangan