PEMERINTAH KABUPATEN HULU SUNGAI TENGAH

DINAS KESEHATAN
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT BARABAI
KECAMATAN BARABAI
Jalan Hevia Baru No. 49 Barabai Telp. (0517) 41508 Kode Pos 71315

FORMULIR INFORM CONSENT

Saya yang bertanda tangan di bawah ini telah mengerti tentang HIV/AIDS dan Sifilis, memahami prosedur
pemeriksaan dan tahu segala akibat yang mungkin timbul dari diketahuinya status HIV dan Sifilis saya,serta telah
diberikan konseling dengan baik, maka saya :

N a m a :

Tempat/Tgl Lahir :

Alamat :

BERSEDIA/TIDAK BERSEDIA DIPERIKSA HIV DAN SIFILIS

Saya menyetujui untuk menjalani pemeriksaan darah HIV dan Sifilis dengan ketentuan bahwa hasil tes akan tetap
rahasia dan terbuka hanya kepada saya dan Tim perawatan dan pengobatan, kemudian mendiskusikan kembali
hasil tes dan cara-cara untuk meningkatkan kualitas hidup terkait HIV-AIDS dan Sifilis.

Barabai, . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Klien Petugas,

._________________. .___________________.

PEMERINTAH KABUPATEN HULU SUNGAI TENGAH

DINAS KESEHATAN
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT BARABAI
KECAMATAN BARABAI
Jalan Hevia Baru No. 49 Barabai Telp. (0517) 41508 Kode Pos 71315

FORMULIR INFORM CONSENT

Saya yang bertanda tangan di bawah ini telah mengerti tentang HIV/AIDS dan Sifilis, memahami prosedur
pemeriksaan dan tahu segala akibat yang mungkin timbul dari diketahuinya status HIV dan Sifilis saya,serta telah
diberikan konseling dengan baik, maka saya :

N a m a :

Tempat/Tgl Lahir :

Alamat :

BERSEDIA/TIDAK BERSEDIA DIPERIKSA HIV DAN SIFILIS

Saya menyetujui untuk menjalani pemeriksaan darah HIV dan Sifilis dengan ketentuan bahwa hasil tes akan tetap
rahasia dan terbuka hanya kepada saya dan Tim perawatan dan pengobatan, kemudian mendiskusikan kembali
hasil tes dan cara-cara untuk meningkatkan kualitas hidup terkait HIV-AIDS dan Sifilis.

Barabai, . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Klien Petugas,

._________________. .___________________.