Bed site teaching

NEONATAL JAUNDICE

Oleh :

Fitria Syafrina 1840312273

Preseptor :
Dr. dr. Yusri Dianne Jurnalis, Sp.A(K)

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS ANDALAS

BAGIAN ILMU KESEHATAN ANAK
RSUP DR. M DJAMIL PADANG
2019
 LAPORAN KASUS

IDENTITAS PASIEN

Nama : By. Ny. DM

Umur/Tanggal lahir : 32 hari/20 September 2019

Jenis Kelamin : Laki-laki

Nomor MR : 01.06.21.95

Nama Ibu Kandung : DM

Alamat : Padang

Tanggal Pemeriksaan : 23 September 2019

ANAMNESIS : Alloanamnesis dari Ibu kandung

Keluhan Utama :

Kuning semakin bertambah sejak 2 hari sebelum masuk rumah sakit

Riwayat Penyakit Sekarang :

-Neonatus berat badan lahir rendah 2300 gram, panjang badan lahir 42 cm,
lahir tanggal 30 Agustus 2019 jam 09.00 wib secara sectio caesaria atas
indikasi letak sungsang + bekas 2 kali gravid 33-34 minggu, APGAR Score
7/8, anak merintih saat lahir, terpasang O2 dengan nasal kanul 1L/menit selama
1 jam kemudian perbaikan.

- Anak mendapat injeksi antibiotik selama 3 hari.

- Ketuban jernih, leukosit ibu tidak diketahui, golongan darah ibu O dan
golongan darah ayah B.

- Tampak kuning seluruh tubuh baru disadari orangtua sejak 1 minggu yang
lalu, bertambah sejak 2 hari sebelum masuk rumah sakit.
- Bayi biasanya mendapat ASI OD, menyusu kuat.

- Mual muntah tidak ada, perdarahan tidak ada.

- BAK kuning biasa, jumlah cukup (ganti popok 5-6x/hari)

- BAB warna dan konsistensi biasa.

- Injeksi vitamin K dan Hepatitis B telah diberikan.

- Riwayat ibu demam ada selama selama 3 hari (saat usia kehamilan 6 bulan)

- Riwayat ibu keputihan dan nyeri BAK tidak ada.

- Riwayat ibu minum jamu/herbal tidak ada.

- Riwayat ibu memelihara hewan seperti kucing, tidak ada.

- Riwayat ibu makan lalapan dan makanan yang dibakar tidak ada.

- Bayi rujukan RS swasta dengan hasil bilirubin total 24,3 mg/dL dan
mendapat fototerapi dirujuk dengan keterangan neonatal jaundice.

Riwayat Penyakit Dahulu : tidak ada.

Riwayat Keluarga :

Saudara Kandung Umur Keadaan sekarang

Laki-laki 7 tahun Baik

Laki-laki 4 tahun Baik

Riwayat Kehamilan Ibu Sekarang :

GPAH

Presentasi bayi : Sungsang

Penyakit selama hamil : Demam 3 hari (usia kehamilan 6 bulan)

 Pemeriksaan kehamilan : dokter Sp. OG

Tindakan selama kehamilan : Tidak ada.

Kebiasaan ibu selama hamil: tidak merokok, tidak minum alkohol.

Lama hamil : 33-34 minggu

HPHT : 8 Januari 2019

TM :

Kesan :

Pemeriksaan waktu hamil :

Tekanan darah : 85/55 mmHg Leukosit : 7380/mm3

Suhu : 37,4OC Gula darah : 243 mg/dl

Hb : 12,4 g/dl Gol. Darah : O

Riwayat Persalinan

BB ibu : 70 Kg Dipimpin oleh: dr. Sp. OG

Persalinan di : RS Swasta Indikasi : Bekas SC 2 kali

Jenis persalinan : Sectio caesaria

Riwayat Makanan dan Minuman :

Bayi: ASI : umur : sejak 0 hari

Riwayat Keluarga :
Ayah Ibu

Nama : Tn. LH Ny. DM

Umur : 34 tahun 32 tahun

 Pendidikan : SMA SMA

Pekerjaan : Wiraswasta Ibu Rumah Tangga

Penghasilan : Rp. 2.000.000 -

Perkawinan : Pertama Pertama

Penyakit yang pernah diderita : Tidak ada Tidak ada

Saudara Kandung Umur Keadaan Sekarang

1. Laki-laki 7 tahun 4 bulan Baik

2. Laki-laki 4 tahun 3 bulan Baik

Riwayat Perumahan dan Lingkungan

- Rumah Tempat Tingal : Semi permanen

- Sumber Air Minum : Galon isi ulang, tidak dimasak
- Buang Air Besar : Di WC dalam rumah
- Pekarangan : Cukup luas
- Sampah : Dibuang di TPS
Kesan : Hygiene dan sanitasi cukup baik

Pemeriksaan Fisik

Umum

- Keadaan Umum : Sedang -Berat Badan : 2200 gram

- Kesadaran : Somnolen, -Tinggi Badan : 38 cm
- Tekanan Darah : 90/60 mmHg -BB/U : = -2 SD
- Nadi : 122x/menit -TB/U : < - 3 SD
- Frekuensi Nafas : 32x/menit -Kesan : Gizi buruk
- Suhu : 36,8 0C
- Edema : Tidak ada
- Anemia : Tidak ada
- Sianosis : Tidak ada
- Ikterus : Ada
Kulit : Teraba hangat

KGB : tidak ada pembesaran kelenjar getah bening

Kepala : bulat, simetris, lingkar kepala 34 cm

Rambut : hitam, tidak mudah rontok

Mata : sklera ikterik +/+, konjungtiva tidak anemis.

Telinga : tidak ditemukan kelainan

Hidung : tidak ada nafas cuping hidung

Tenggorok : tonsil T1-T1 tidak hiperemis, faring tidak hiperemis

Gigi dan mulut : mukosa mulut dan bibir lembab

Leher : pembesaran KGB tidak ada

Thorak : normochest

Paru :

- Inspeksi : simetris, retraksi tidak ada

- Palpasi : fremitus sulit dinilai
- Perkusi : sonor
- Auskultasi : vesikular, rongki tidak ada, wheezing tidak ada.

Jantung :
- Inspeksi : ictus cordis tidak terlihat
- Palpasi : ictus teraba 2 jari medial linea midklavikula sinistra
setinggi RIC V
- Perkusi : Batas Jantung atas RIC II, batas jantung kanan linea
sternalis dekstra, batas jantung kiri 1 jari medial linea
midklavikula RIC V
- Auskultasi : Irama teratur, tidak ada bising

Abdomen :

- Inspeksi : Distensi tidak ada

- Palpasi : Supel, hepar dan lien tidak teraba
- Perkusi : Timpani
- Auskultasi : Bising usus +

Umbilikus : Tidak ada tanda inflamasi

Genitalia :
Anus : tidak dilakukan colok dubur

Anggota Gerak : akral hangat, perfusi baik, CRT < 2 detik.

Pemeriksaan Penunjang

Pemeriksaan Laboratorium : (24/09/2019)

Pemeriksaan Laboratorium Rutin

- Hb : 12,4 gr/dl
- Ht : 37 %
- Leukosit : 7.380/mm3
- Trombosit : 240.000/mm3

Laboratorium Khusus

- Na : 134 mml/L
- K : 4,4 mml/L
- Ca : 9,2 mg/dl
- Albumin : 3,2 g/dl
- Bilirubin total : 24,8 mg/dl
- Bilirubin direk : 1,2 mg/dl
- Bilirubin indirek : 0,4 mg/dl
- Ureum : 17 mg/dl
- Kreatinin : 0.4 mg/dl
- SGOT : 37 u/L
- SGPT : 9 u/L
- GDS : 80 mg/dl

Kesan: Total Kalsium meningkat, Trombosit meningkat

Daftar Masalah

- Ikterik

Diagnosa Kerja dan Diagnosa Banding

Neonatal Jaundice

Tatalaksana Nutrisi

- ASI 8 x 25 cc
Tatalaksana Medikamentosa

- - Ampicillin sulbactam 3 x 140 mg (IV)

FOLLOW UP PASIEN

/10/2019

S/ seorang pasien anak perempuan usia 12 tahun dengan diagnosis

Osteogenesis Imperfekta dirawat di bangsal kronik anak untuk menjalani
pengobatan rutin dengan zolendronate.

- Demam tidak ada

- Batuk tidak ada sesak nafas tidak ada, mual dan muntah tidak ada.
- Nafsu makan kurang, menghabiskan 1/2 porsi 2 kali sehari.
- Buang air besar warna dan konsistensi biasa
- Patah baru tidak ada.

O/ Sakit : Sedang

Kesadaran : Composmentis

Frekuensi Nadi : 90 kali permenit

Frekuensi Nafas : 24 kali permenit

Suhu : 36.60C

A/ Osteogenesis Imperfecta

P/ Makanan Biasa TKTP 1800 kkal/ hari

Calcium 3 x 200 mg PO (obat pulang)

Vitamin D 1 x 400 IU PO (obat pulang)

Foto Pasien