SURAT PERNYATAAN JANGAN DILAKUKAN RESUSITASI

(DNR/ DO NOT RESUCITATE)

Formulir ini adalah perintah dokter penanggung jawab pelayanan kepada seluruh staf klinis rumah
sakit agar dilakukan resusitasi pada pasien ini bila terjadi henti jantung dan henti nafas.
Formulir ini juga memberikan perintah kepada staf medis untuk tetap melakukan intervensi atau
pengobatan, atau penatalaksanaan lainnya sebelum terjasinya henti jantung atau henti nafas
Pasien :…………………………….
Tanggal Lahir:…………………………
Rekam Medis:……………………………….
Pernyataan dokter penanggung jawab pelayanan
Dokter yang bertandatangan dibawah ini menginstruksikan kepada seluruh staf medis dan staf
klinis untuk melakukan hal-hal tertulis dibawah ini:
Usaha komprehensif untuk mencegah henti jantung atau henti nafas tanpa melakukan intubasi. DO
NOT RESUCITATE/ TIDAK DILAKUKAN RESUSITASI JANTUNG PARU (RJP)
Usaha suportif sebelum terjadi henti nafas atau henti jantung yang meliputi pembukaan jalan nafas
non invasive, mengontrol perdarahan, memposisikan pasien dengan nyaman, pemberian obat-
obatan anti nyeri.
TIDAK MELAKUKAN RJP (RESUSITASI JANTUNG PARU) bila henti jantung atau henti
nafas terjadi.
Dokter yang bertanda tanga di bawah ini menyatakan bahwa keputusan DNR diatas diambil setelah
pasien mendapatkan penjelasan dan informed consent diperbolehkan oleh salah satu:
Pasien
Tenaga kesehatan yang ditunjuk pasien
Wali yang sah atas pasien ( termasuk yang ditunjuk oleh pengadilan)
Anggota keluarga pasien
Jika diatas tidak memungkinkan maka dokter yang bertanda tangan dibawah ini memberikan
perintah DNR berdasarkan pada:
Instruksi pasien sebelumnya
Keputusan dua dokter yang menyatakan bahwa resusitasi jantung paru akan mendatangkan guna
yang kurang efektif.
TANDA TANGAN DOKTER:……….
Nama lengkap:………………….
Pemohon:………………………
ASESMEN AWAL DAN ULANG PASIEN TAHAP TERMINAL DAN KELUARGANYA
Asesmen awal/ulang tanggal:…../…./….Pukul:……..
1. Gejala seperti mau muntah dan kesulitan bernafas
1.1 kegawatan pernafasan:
o dyspnea # nafas cepat dan dangkal # nafas lambat
o nafas tidak teratur #nafas melalui mulut # mukosa oral kering
o ada secret #Sp02 <normal #tak
1.2 Kehilangan tonus otot:
o Mual #penurunan pergerakan tubuh #sulit berbicara
o Sulit menelan # distensia abdomen #inkontinensia urin
o Inkontinensia feses #tak
1.3 Nyeri:
o Tidak # ya
1.4 Perlambatan sirkulasi
o Bercak dan sianosis pada ekstimitas
o Gelisah
o Lemas
2. Faktor-faktor yang meningkatkan dan membangkitkan gejala fisik:
o Melakukan aktivitas fisik
o Pindah posisi
3. Manajemen gejala saat ini dan respon pasien:
Masalah keperawatan
o Mual #pola nafas tidak efektif #defisit perawatan diri
o Perubahan persepsi sensori #konstipasi
o Nyeri akut #nyeri kronis
4. Orientasi spiritual pasien dan keluarga
Apakah perlu pelayanan spiritual? # tidak # ya, oleh……..
5. Urusan dan kebutuhan spiritual pasien dan keluarga seperti putus asa, penderitaan, rasa
bersalah atau pengampunan
Perlu didoakan # tidak # ya, oleh:
Perlu bimbingan rohani # tidak #ya, oleh:
Perlu pendampingan rohani # tidak #ya, oleh:
6. Status psikososial pasien dan keluarga:
6.1.Apakah ada orang yang ingin dihubungi saat ini?
# ya, siapa……….Hubungan dengan pasien sebagai………….
#dimana: No telp/HP:…………
6.2 Bagaimana rencana perawatan selanjutnya?
# tetap dirawat di rumah sakit umum daerah Mas Amsyar
# dirawat di rumah
 Apakah lingkungan rumah sudah disiapkan ? # ya #tidak
Jika Ya, apakah ada yang mampu merawat pasien di rumah?
# ya , oleh:
#tidak
Jika tidak apakah perlu fasilitasi oleh rumah sakit? # ya #tidak
6.3 Reaksi pasien atas penyakitnya:
Asesmen informasi:
o Menyangkal #sedih/menangis
o Marah #rasa bersalah
o Takut #ketidakberdayaan
Masalah keperawatan:
o Ansietas,kematian
o Distress spiritual
6.4 Reaksi keluarga atas penyakit pasien:
Asesmen informasi:
o Marah #rasa bersalah
o Gangguan tidur #sedih/menangis
o Penurunan konsentrasi #letih/lelah
o Ketidakmampuan memenuhi peran #perubahan pola komunikasi
Yang diharapkan # keluarga kurang berpasrtisipasi
o Keluarga kurang komunikasi dengan pasien dalam keputusan perawatan
Masalah keperwatan:
o Koping individu tidak efektif
o Perubahan proses keluarga
o Distress spiritual
7. Kebutuhan dukungan atau kelonggaran pelayanan bagi pasien keluarga dan pemberi
pelayanan lain:
o Pasien perlu didampingi keluarga
o Keluarga dapat mengunjungi pasien diluar waktu berkunjung
8. Apakah ada kebutuhan akan alternative atau tingkat pelayanan lain:
o Tidak
o Donasi organ
o Autopsy
9. Faktor risiko bagi keluarga yang ditinggalkan:
Asesmen informasi:
o Marah #letih/lelah
o Depresi #gangguan tidur
o Rasa bersalah # sedih/ menangis
o Perubahan kebiasaan pola komunikasi #penurunan konsentrasi
o Ketidakmampuan penuhi peran
Masalah keperawatan:
o Koping individu tidak efektif
o Distress spiritual

Kasongan,……./……./…….
Yang membuat

Nama lengkap& TTD