SURAT PERNYATAAN

Nama : Yusuf

Tempat/Tgl.Lahir : Sungai Rengas, 09 September 1983

Pekerjaan : Karyawan Swasta

Agama : Islam

Pekerjaan : Wiraswasta

Alamat : Jalan Boedi Oetomo Tanggul Laut RT 03 / RW 04 Desa Sungai Rengas

Dengan ini saya menyatakan dan menerangkan bahwa :

Dengan ini saya maupun mantan istri saya sudah sepakat untuk bercerai atau
mengakhiri hubungan sebagai suami istri dikarena tidak ada keharmonisan lagi dalam rumah
tangga oleh sebab itu, kedua belah pihak tidak lagi memiliki hubungan dalam bentuk apapun
kecuali hubungan anak kandung.

Oleh karena itu kedua belah pihak mengakui atas kerelaan dan kesadaran kedua belah
pihak tanpa ada paksaan dari siapapun juga untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Dikeluarkan di : Sungai Rengas

Pada Tanggal : Oktober 2019

Yang membuat pernyataan

YUSUF