KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI, DAN PENDIDIKAN TINGGI

UNIVERSITAS BRAWIJAYA
FAKULTAS ILMU KOMPUTER
Gedung A FILKOM Lt. 1, JL. Veteran No.8, Malang, 65145, Indonesia
Telp. : +62-341-577911; Fax : +62-341-577911
http://filkom.ub.ac.id E-mail : filkom@ub.ac.id

SURAT KETERANGAN TIDAK SEDANG MENERIMA BEASISWA

DALAM WAKTU BERSAMAAN (BEASISWA GANDA)

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Tempat/Tgl. Lahir : Kota, Tanggal Lahir
NIM :
Fakultas : Fakultas Ilmu Komputer
Program Studi :
Alamat : Alamat asli sesuai KTP

Dengan ini saya menyatakan, bahwa saya sebagai Calon penerima Beasiswa tidak sedang menerima Beasiswa lain,
dalam waktu bersamaan (Beasiswa Ganda). Jika ternyata dikemudian hari kedapatan saya menerima 2 (Dua)
Beasiswa seperti apa yang dinyatakan tersebut diatas, maka saya bersedia dikenakan sanksi (Hukuman) Akademis
dari Pimpinan Fakultas Ilmu Komputer.

Demikianlah Surat Pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui : Malang, 2017

Wakil Dekan III Bagian Kemahasiswaan Saya yang Menyatakan,

Edy Santoso ,S.Si. M.Kom Nama mahasiswa

NIP. 19740414 200312 1 004 Nim

NB : Di isi data sesuai Sesuai KTP dan NIM

: Di Print 3 Kali
: Meminta Paraf Kemahasiswaan