1

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN (STIKES)

(INSTITUTE OF HEALTH SCIENCES)
BANYUWANGI
Kampus 1 : Jl. Letkol Istiqlah 40 Telp. (0333) 421610 Banyuwangi
Kampus 2 : Jl. Letkol Istiqlah 109 Telp. (0333) 425270 Banyuwangi
Website : www.stikesbanyuwangi.ac.id

FORMAT PENGKAJIAN
( KEPERAWATAN ANAK )

A. IDENTITAS KLIEN
Biodata
a. Nama :
b. Umur :
c. Jenis Kelamin :
d. Alamat :
e. Agama :
f. Pendidikan :
g. Pekerjaan :
h. No. Register :
i. Tanggal MRS :
j. Tanggal Pengkajian :
k. Diagnosa Medis :

Biodata Penanggung jawab

a. Nama :
b. Umur :
c. Jenis Kelamin :
d. Agama :
e. Pendidikan :
f. Pekerjaan :
g. Status Perkawinan :
h. Suku Bangsa :
i. Alamat :

B. PENGKAJIAN
1. Keluhan Utama
a. Keluhan saat MRS

b. Keluhan saat Pengkajian

 2

2. Riwayat Penyakit Sekarang

3. Riwayat Peyakit Dahulu

4. Riwayat Imunisasi Dasar

5. Riwayat Penyakit Keluarga

6. Riwayat Perkembangan
a. Motorik Halus

b. Motorik Kasar

c. Bahasa / Komunikasi

d. Adaptasi Sosial

7. Riwayat Psikososial dan Status Spiritual

a. Riwayat Psikologis
 3

b. Aspek Sosial

c. Aspek Spiritual/ Sistem Nilai Kepercayaan

8. Pola Kebiasaan Sehari – hari

a. Pola Nutrisi
1). Sebelum Sakit

2). Saat Sakit

b. Pola Eliminasi
1). Buang Air Besar
a). Sebelum Sakit

b). Saat Sakit

2). Buang Air Kecil

a). Sebelum Sakit

b). Saat Sakit

c. Pola Kebersihan diri

1). Sebelum Sakit

2). Saat Sakit

d. Pola Aktivitas, Latihan dan Bermain

1). Sebelum Sakit

2). Saat Sakit

 4

e. Pola Istirahat dan Tidur

1). Sebelum Sakit

2). Saat Sakit

9. Pemeriksaan Fisik
Keadaan Umum
a. Keadaan Sakit

b. Tanda – tanda Vital

Tensi : Nadi :
RR : Suhu :
BB saat MRS : TB :
BB saat pengkajian :
LL : LK :

c. Pemeriksaan Cepalo Caudal

1). Kepala dan Rambut

2). Hidung

3). Telinga

4). Mata

5). Mulut, Gigi, Lidah, Tonsil dan Pharing

6). Leher dan Tenggorokan

 5

7). Dada/ Thorak

a). Pemeriksaan Paru
(1). Inspeksi

(2). Palpasi

(3). Perkusi

(4). Auskultasi

b). Pemeriksaan Jantung

(1). Inspeksi

(2). Palpasi

(3). Perkusi

(4). Auskultasi

8). Payudara

9). Pemeriksaan Abdomen

(a). Inspeksi

(b). Auskultasi

(c). Palpasi
 6

(d). Perkusi

10). Genetalia dan Anus

11). Ekstrimitas, Kuku dan Kekuatan Otot

12). Pemeriksaan Neurologi

10. Skirining Risiko Malnutrisi : (Berdasarkan Adaptasi STRONG – Kids)

NO Parameter Skor
1 Apakah pasien tampak kurus
a. Tidak 0
b. Ya 1
2 Apakah terdapat penurunan berat badan selama satu bulan terakhir?
(berdasarkan penilaian objektif data berat badan bila ada ATAU
penilaian subjektif orangtua pasien) ATAU Untuk bayi <1 tahun:
berat tidak naik selama 3 bulan terakhir?
a. Tidak
b. Ya 0
1
3 Apakah terdapat SALAH SATU dari kondisi berikut?
- Diare ≥5 kali/hari dan/atau muntah >3 kali/hari
dalam seminggu terakhir
- Asupan makanan berkurang selama 1 minggu
Terakhir
a. Tidak 0
b. Ya 1
4 Apakah terdapat penyakit atau keadaan yang mengakibatkan
pasien berisiko mengalami malnutrisi (lihat tabel 1) ?
a. Tidak
b. Ya 0
2
Total Skor
 7

Tabel 1 : Daftar Penyakit / keadaan yang beresiko mengakibatkan malnutrisi

 Diare kronik (lebih dari 2 minggu)  Kelainan anatomi daerah mulut yang
 (Tersangka) Penyakit jantung bawaan menyebabkan kesulitan makan (misal:
 (Tersangka) Infeksi Human bibir sumbing)
Immunodeficiency Virus (HIV)  Trauma
 (Tersangka) Kanker  Kelainan metabolik bawaan (inborn
 Penyakit hati kronik error metabolism)
 Penyakit ginjal kronik  Retardasi mental
 TB Paru  Keterlambatan perkembangan
 Terpasang stoma  Rencana ATAU paska operasi mayor
 Luka bakar luas (misalnya: laparatomi, torakotomi)
 Lain-lain (berdasarkan pertimbangan  Terpasang Stoma
dokter)
Interpretasi Skor :
0 : Risiko rendah 1 – 3 : Risiko Sedang 4 – 5 : Risiko Berat
11. Risiko Cedera / Jatuh ( untuk anak usia > 12 – 18 tahun)
Lampirkan dan isi formulir pemantauan risiko jatuh pada anak (berdasarkan skala Humpty
Dumpty)

12. Pemeriksaan Penunjang

13. Penatalaksanaan
 8

14. Harapan Klien/ Keluarga sehubungan dengan Penyakitnya

15. Genogram

Banyuwangi, ………, ………….. 20…

 9

ANALISA DATA

Nama Pasien :
No. Register :

NO KELOMPOK DATA MASALAH ETIOLOGI

3.
 10

DIAGNOSA KEPERAWATAN

Nama Pasien :
No. Register :

TANGGAL TANGGAL TANDA

DIAGNOSA KEPERAWATAN
MUNCUL TERATASI TANGAN
 11

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Nama Pasien :
No. Register :
TGL NO TUJUAN KRITERIA HASIL INTERVENSI RASIONAL TT
 12

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Nama Pasien :
No. Register :
TGL NO TUJUAN KRITERIA HASIL INTERVENSI RASIONAL TT
 13

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Nama Pasien :
No. Register :
TGL NO TUJUAN KRITERIA HASIL INTERVENSI RASIONAL TT
 14

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Nama Pasien :
No. Register :
TGL NO TUJUAN KRITERIA HASIL INTERVENSI RASIONAL TT
 19

CATATAN KEPERAWATAN

Nama Pasien : An. N

No. Register : 165552
NO T
TANGGAL JAM TINDAKAN KEPERAWATAN
DX T
 20

CATATAN PERKEMBANGAN

Nama Pasien :
No. Register :

NO
TANGGAL TANGGAL TANGGAL
DX